经皮椎间孔镜辅助下治疗腰椎间盘突出症伴椎体后缘离断的近期疗效

黄钿锋,余丽平,林龙泉,曹 杰,赵 枫

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病,多发于青少年但合并椎体后缘离断临床较为少见。临床研究发现,经常参加负重训练、翻越障碍等军事科目训练的青年官兵发病率较高[1,2]。单纯的腰椎间盘突出症通常采用牵引、理疗、推拿等非手术治疗,以缓解疼痛,但腰腿痛会反复发作。腰椎间盘突出症伴椎体后缘离断患者会在短期内出现神经根性症状,且日渐加重,需要行手术治疗[3,4]。目前,脊柱内镜是治疗腰椎间盘突出症伴椎体后缘离断的主要手术方法,但国内尚无对于年轻官兵腰椎间盘突出症伴椎体后缘离断的研究。因此,本研究通过回顾性分析,探讨选择经皮椎间孔镜辅助下治疗青年官兵腰椎间盘突出伴椎体后缘离断的可行性和临床疗效,旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018-01至2020-12在我院脊柱外科采用经皮椎间孔镜经椎间孔入路手术治疗的63例腰椎间盘突出症伴腰椎后缘离断青年官兵的临床资料。纳入标准:(1) 年龄18～35岁,经影像学确诊为L3-4或L4-5单节段腰椎间盘突出症伴椎体后缘离断;(2)腰部疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分≥6分;(3)经非手术治疗3个月无效或病情加重,严重影响生活和训练;(4)离断椎体后缘依据基于解剖学分型[5]和文献[6]的手术效果进行分型,分为a、b、c型;(5)患者知晓手术内容并签署知情同意书。排除标准:(1)临床症状、体征与影像学的表现不一致;(2)存在腰椎不稳或滑脱;(3)椎管明显骨性狭窄;(4)合并腰椎结核、肿瘤;(5)临床及随访资料不完整。

1.2 手术方法 患者取侧卧位,调整手术床呈弓形,且保证患者处于较舒适体位,透视定位手术节段、安全距离和穿刺进针点,并标记。术区常规消毒铺单,用罗哌卡因10 ml、2%利多卡因10 ml加入20 ml生理盐水稀释作局部浸润麻醉,麻醉重点为皮下组织、腰背筋膜和关节突附近。在C形臂X线机透视下向椎间孔穿刺,直至穿刺针准确到达理想的靶点,植入导丝后切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜,并逐级扩张切口,同时C形臂X线机透视下用骨钻逐级扩张上关节突关节腹侧的软组织,适度扩大椎间孔,确定通道位置良好后放入椎间孔镜。彻底找出脱落椎管内游离髓核,待间隙明显增宽,调整工作通道并将其置在硬脊膜囊前间隙,从硬脊膜囊及神经根腹侧,采用揽钳分解椎体后缘离断的游离骨块,将其逐一取出,使硬脊膜囊及神经根得到充分松解。此时,嘱台下助手给患者做患肢直腿抬高试验,观察神经根搏动和活动良好后,采用射频电刀烧灼残余髓核并行纤维环成形,检查手术视野无活动性出血点,拔除工作套管,缝合皮肤。

1.3 术后处理 术后给予常规静滴甘露醇脱水以减轻神经根水肿。术后第1天佩戴腰围下床活动,术后3～5 d出院,建议患者术后1个月内多卧床休息,并指导患者行腰背肌功能锻炼。术后3个月内避免重体力劳动。

1.4 观察指标及标准 收集患者随访数据,记录患者末次随访时间。患者随访时根据MacNab评分标准评定治疗效果,记录Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)、腰部VAS评分差异[8]。

2 结 果

2.1 基本情况及手术结果 63例中,男59例,女4例,年龄25～35岁,平均(30.5±2.9)岁。患者术前疼痛VAS评分为6～9分,平均7.96分;术前ODI指数40%～88%,平均53.3%。63例腰椎间盘突出症伴腰椎后缘离断患者,其中L3-4节段21例,L4-5节段42例。63例均顺利完成手术。所有患者术中均未出现硬脊膜囊和神经根及血管损伤,术后未出现感染,均在术后1～2 d复查CT,未见腰椎后游离骨块。

2.2 随访及术后疗效评价 63例经6～14个月随访,随访时间平均(11.8±1.4)个月。随访疗效采用MacNab评分标准评定,优56例,良6例,差1例,优良率为98.4%。末次随访时疼痛VAS评分为0～2分;ODI指数14%～28%,均较术前显著改善,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 腰椎间盘突出症伴腰椎后缘离断患者治疗前后的VAS评分和ODI分值的比较

2.3 典型病例治疗情况 患者,男,30岁,诊断为L3-4椎间盘突出症伴椎体后缘离断。患者术前疼痛VAS评分8分、ODI指数76%。行经皮椎间孔镜辅助下椎间孔入路手术治疗,末次随访为术后13个月,疼痛VAS评分0分、ODI指数12%。随访期间影像学检查均未见椎间盘突出和椎体后缘游离骨块(图1)。

3 讨 论

腰椎体后缘离断症多由椎体环形骨骺外伤造成,表现为椎体后缘离断,骨块-软骨复合体向椎管内移位并压迫、刺激脊髓和神经根产生一系列临床症状[6-8]。由于椎体后缘离断病例临床相对少见,较易误诊为腰椎间盘突出症伴钙化[9]。钙化型腰椎间盘CT表现为椎体后缘块状骨化影,形态不一;椎体后缘离断的CT影像学则表现为椎体后缘弧形不规则的骨密度影,浮动骨块可与椎体后缘相连,也可完全游离[10]。腰椎间盘突出症伴腰椎体后缘离断也有影像学自然消退、临床症状消失的病例报道,但这可能与游离骨质吸收有关,且发生率极低[11]。轻症腰椎间盘突出症伴椎体后缘离断患者通过非手术方式治疗缓解症状,但对于仍需要参加高强度军事训练的青年官兵而言,非手术治疗多无效,手术治疗是腰椎体后缘离断的首选[12,13]。

本研究共纳入63例青年官兵为研究对象,其中男59例,且腰椎间盘突出症伴腰椎后缘离断主要发生在L3-4节段和L4-5节段,与文献[4]报道一致。既往多采用后路常规开放手术解除硬脊膜和神经根受压,虽然手术效果较好,但术后需要较长休息和康复,严重影响官兵开展训练。临床研究发现,椎间孔镜技术相对于传统开放手术,具有创伤小、恢复快,疗效好,且存在保持纤维环完整性和脊柱稳定性优势[14]。本研究结果发现,术后患者VAS评分、ODI指数均较术前明显改善,术后随访疗效采用MacNab评分标准优良率98.4%,证明椎间孔镜辅助下椎间孔入路手术治疗效果满意。

另外,经皮椎间孔镜辅助下椎间孔入路不但增大了节段椎间孔,还扩大了镜下手术操作空间,可在硬脊膜囊前间隙完成手术髓核和离端椎体后缘骨块摘除,解除神经根和硬脊膜的压迫引发的临床症状,对腰椎骨性结构和软组织破坏小[15,16]。但由于离断椎体后缘骨块和(或)疝入的椎管内的巨大髓核经常与硬脊膜囊或和神经根存在黏连,手术操作时可能导致神经根损伤或脑脊液漏发生[17]。因此,我们建议,术前应充分评估骨块大小情况,术中操作要轻柔,避免神经根过度牵拉和硬脊膜囊损伤至关重要。

综上所述,经皮椎间孔镜辅助下椎间孔入路治疗青年官兵腰椎间盘突出伴椎体后缘离断疗效满意,且具有创伤小、安全性好、康复快的优点。但本研究未开展随机对照研究,因此结果可能产生一定偏倚,今后仍需大样本多中心的随机对照研究验证结论。