改良后内侧入路在后踝HaraguchiⅡ型骨折治疗中的应用

刘 勇,陈国川,张富宁,赵 磊

在踝关节骨折中,后踝骨折(posterior malleolar fractures,PMF)占7%～44% ,常合并内外踝骨折或韧带损伤,很少单独出现[1,2]。后踝骨折分型方法较多,包括AO、Haraguchi、Mangnus、Bartonícek等,临床常用Haraguchi分型:I型后外侧斜行,Ⅱ型内侧延伸,Ⅲ型小壳即小片剥脱型。后踝骨折因位置较深,手术入路选择要求更高,其最佳入路选择,目前没有达成最终共识[3-5]。近年国内外部分学者根据内踝后方胫后动静脉、胫神经、肌腱及跟腱的解剖学关系,并结合后踝Haraguchi Ⅱ型骨折线向内侧延伸的特点,认为改良后内侧入路(跟腱旁后内侧入路)通过屈踇长肌与胫神经间隙显露后踝,不干扰踝管,术野清晰,容易行后踝骨折复位及固定[6,7]。本研究主要探讨改良后内侧入路在后踝HaraguchiⅡ型骨折患者治疗中的应用,以期为患者提供更好的治疗方案。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2018-01至2020-12我院外三科收治的踝关节骨折患者(后踝HaraguchiⅡ型骨折)57例,其中男32例,女25例;年龄19～67岁,平均38.6岁;右踝骨折30例,左踝骨折27例,均为三踝骨折;按内固定研究协会(AO)分型,踝关节骨折B型骨折29例,踝关节骨折C型骨折28例,全部行切开复位内固定手术。受伤原因:机动车事故16例(28.1%),高处坠落伤18例(31.5%),地面滑倒23例(40.3%)。纳入标准:(1)依据临床及放射学证据诊断为单侧闭合性三踝骨折;(2)根据Haraguchi分型标准为后踝Ⅱ型骨折;(3) 首次骨折且无骨性关节炎、类风湿关节炎;(4)能配合进行完整的随访。排除标准:(1) PMF无移位或移位不明显,< 2 mm;(2)与患侧同侧的肢体合并有多发骨折和(或)合并血管神经损伤;(3)患肢伤前存在先天畸形;(4)病理性骨折。术前常规行伤侧踝关节正、侧、踝穴位DR和CT平扫+三维重建检查,并进行骨折评估,根据CT骨折情况进行后踝Haraguchi分型,均为Ⅱ型。

1.2 手术适应证及内固定物选择 手术适应证为:(1)PMF移位明显,至少≥2 mm;(2)不考虑骨折块大小全部采取切开复位内固定术。骨折内固定物选择:PMF涉及胫骨远端关节面<25%时,应用空心螺钉内固定,而>25%时,选择钢板内固定。平均随访11(9～15)月。

1.3 方法

1.3.1 术前处理 急诊手术8例,择期手术49 例。择期手术患者急诊手法复位石膏托或支具临时固定;17例合并踝关节半脱位,急诊行关节复位跨踝关节外固定架临时固定并适当撑开;常规行冷敷、抬高患肢、七叶皂苷钠、足踝泵等消肿及抗血栓治疗措施,7～12 d 待足踝部消肿出现皮纹征后手术。

1.3.2 手术方法 麻醉满意后,俯卧位,常规驱血带驱血、气囊止血带止血。采用改良后内侧入路,即切口与跟腱平行走行,沿跟腱内侧缘自跟腱止点上方约1 cm处,向近端走行依次切开各层组织,将跟腱牵向外侧,胫骨后肌牵向内侧,纵行切开横行的肌间隔,分开后侧深、浅两个肌间隙;显露并扩大踇长屈肌内缘和胫神经之间的间隙,注意保护胫神经,向外侧牵拉踇长屈肌,胫神经胫后动脉束牵向内侧,此时可清晰地显露术野,包括整个胫骨后方干骺端、下胫腓联合后方、内踝,少许剥离骨折断端的骨膜,骨膜剥离器可以向远侧推移骨折块协助骨折复位,直视下以后踝骨折线对合为复位标志,克氏针由后向前钻入,临时固定骨折块;C形臂反复透视评估PMF的对位对线,以确保骨折复位良好且关节面平整,用空心钉或后踝支撑钢板固定;对于少数合并腓骨骨折且后踝骨折复位困难者,可另取小腿外侧切口,先复位并钢板固定腓骨骨折,这样可以利用与外踝相连的下胫腓后韧带牵拉力量间接部分复位后踝;对于内踝骨折,可在同一个切口内行骨折复位空心钉固定。再次C形臂X线机透视确认骨折及内固定物满意,松开止血带确切止血,逐层缝合,后踝切口内必要时放置常压引流(图1)。

图1 高处跌落致左后踝HaraguchiⅡ型骨折合并腓骨中段骨折(男,67岁)

1.3.3 术后处理 术后24 h内局部冷敷,消肿措施,术后第2天行患侧髋、膝及足趾各关节主被动活动,术后1周行踝关节被动活动、3周踝关节主动活动,踝关节支具固定时间最长3周。术后10周内X线片上显示骨折线模糊时开始负重。影像学评估在术后1、3、6、12个月。

1.4 疗效评定方法 骨折块大小的测量通过踝关节CT矢状面断层片上,胫骨远端关节面前后缘引出两条垂直线,骨折块前缘引出一条垂直平行线,测算骨折块前后径占胫骨远端关节面前后径的百分比。所有患者术后X线片上骨折线消失定义为骨折愈合。随访期间术后创伤性关节炎的X线片上评分被记录并通过得分去分类:0显示正常关节,1显示骨赘但是没有关节间隙变窄, 2显示关节间隙变窄有或没有骨赘,3显示关节间隙消失或者变形[8]。根据美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝与后足评分标准[6]评价术后踝关节功能;踝关节活动度(range of motion, ROM)评价伤侧踝关节活动范围,并与健侧比较。

2 结 果

35例自后向前用2或3枚3.5 mm空心螺钉固定后踝,11例自前向后固定,其他11例应用后踝钢板内固定。手术时间20～120 min,平均(57.5±27.4)min,止血带时间40～90 min ,平均(61.3±13.9) min; 46例骨折块<25%,11例骨折块≥25%,骨折块大小13%～36%,平均(21.06%±6.24%);占相应的胫骨远端关节面百分率:用空心螺钉固定的PMF是13%～25%,平均(18.65%±3.83%);钢板固定的是25%～36%,平均(31.22%±3.56%)。

随访过程中X线片上未见骨折再次移位。所有患者3个月后骨愈合。住院3～21 d,平均6.3 d,伤口浅表感染1例,一过性的胫神经损伤2例,无内固定失败、骨折不愈合、胫后动脉损伤、屈踇和(或)屈趾肌腱粘连。关节炎平均得分0.63,AOFAS评分80～100分,平均87.44±5.67分, AOFAS评分显示优秀21例,良26例,中10例,优良率为82.5%。踝关节ROM:伤侧12°～24°,平均(14.6°±2.4°),健侧16°～27°,平均(21.9°±2.6°),P<0.001;踝关节跖屈范围比较:伤侧32°～43°,平均(38.1°±3.4°),健侧40°～55°,平均47.2°±3.0°,P=0.325。

3 讨 论

3.1 后踝Haraguchi Ⅱ型骨折损伤机制及特点 后踝常规包括胫骨远端腓切迹后侧、后结节(Volkmann 结节)、踝沟、内踝后丘结构[1],生物学机制为通过增加胫距关节接触面积,从而降低胫距关节单位面积压力,近几年随着低速机动车使用广泛以及对后踝重要性认识的逐渐深入,后踝骨折的治疗逐渐成为临床热点[3,6]。后踝HaraguchiⅡ型骨折主要受伤机制:受伤时伤侧踝关节处于跖屈位,足位置相反,当足外侧缘接触地面时,向前、向下以及向外的力量作用于外踝和后踝,同时形成垂直压缩暴力和旋转暴力,外踝形成走形为前下至后上骨折线,距骨撞击后踝出现冠状面骨折,骨折块向后移位过程中,受到三角韧带、下胫腓后韧带牵拉,纵形劈裂成后外侧和后内侧两个骨折块[9-11]。解剖和生物力学方面的研究提示:下胫腓后韧带在维持下胫腓联合稳定方面约占42%,PMF如果涉及胫骨远端后外侧角即代表下胫腓后韧带的损伤,即使更小的骨折块也使得胫距关节半脱位及踝关节不稳,关节压力明显的改变,最终导致伤踝骨性关节炎和功能障碍[5,12]。

3.2 后踝Haraguchi Ⅱ型骨折的固定指征及最佳手术入路 黄杰等[2]建议术前利用CT扫描帮助准确确定后踝骨折块的大小和解剖。在本研究中,术前所有的骨折块都进行CT扫描,在矢状位扫描片上测量骨折块的大小。文献中关于后踝骨折块多大应该固定没有形成共识,常规后踝骨折的手术指征为骨折块的大小约大于胫骨远端关节面的25%,骨折移位程度超过 2 mm,距骨向近端、后方脱位提示踝关节不稳定,目前研究中固定的骨折块最小是10%,但要同时考虑其他因素,例如:骨折压缩、粉碎、踝关节的稳定性等,后踝HaraguchiⅡ型骨折,一般主张行切开复位内固定[6,7,13]。后踝骨折块固定的临床价值一是恢复踝关节面解剖、重建踝关节稳定;二是恢复下胫腓后韧带的紧张度和完整性,发挥下胫腓联合作用,提高下胫腓复位的准确性[1]。顾航宇等[3]报道:与常规的下胫腓螺钉固定比较,固定PMF可以恢复下胫腓关节的解剖关系从而增加下胫腓关节的稳定性。在本研究中,全部后踝Haraguchi Ⅱ型骨折均进行切开复位内固定,AOFAS评分伤侧与健侧踝关节对比临床疗效满意,这与其他踝关节骨折的研究结果相似[14]。Lindsjo等[15]发现后踝骨折块占胫骨远端关节面34%的患者较更小尺寸或者没有PMF的患者有更高的发生术后创伤性关节炎的可能。有学者考虑踝关节退变不仅与后踝骨块大小有关,还与关节软骨破坏严重有关[16-18]。在本研究中,骨折块大小和关节炎的关联因随访时间不够长没有分析,但是近期随访中关节炎得分很低,似乎与近期关节炎无明显关联,这需要进一步研究。

3.3 改良后内侧入路优点及注意事项 Sadaki等[7]在新鲜尸体上对踝关节后侧4种入路进行比较:改良后内侧入路在踝关节处于中立位和跖屈位时都可以充分暴露后踝骨折块,暴露术野时所需的牵拉力小,对胫神经和经后动静脉损伤更小,虽然与跟腱劈开入路比较暴露距骨后方术野稍差,但是手术瘢痕较轻,对跟腱干扰轻。另外,改良后内侧入路位于胫前和胫后动脉供血区的交界处,对周围软组织血供影响最小[19]。该入路缺点是若腓骨骨折属于高位或者骨折复杂,在同一个手术切口内处理腓骨骨折手术难度和创伤较大,增大了切口感染的风险,部分出现内固定物刺激症状[1]。笔者建议联合小腿外侧入路处理腓骨骨折。其他学者研究发现:与健侧踝关节比较发现伤侧踝关节背伸功能损失较重[14]。在本组研究中,我们同样发现伤侧和健侧踝关节背伸功能比较有明显的差异,这考虑PMF时损伤小腿后侧肌群,加之术中不可避免的牵拉屈踇长肌腱,在恢复过程中肌肉出现粘连及瘢痕化,进而影响踝关节的背伸。另外,在暴露骨折断端时,牵拉胫后动静脉胫神经束,有可能损伤血管神经,本研究中出现2例一过性术后胫神经支配区感觉麻木,经1周后症状消失。

总之,改良后内侧入路暴露PMF视野清晰,尤其适于后踝HaraguchiⅡ型骨折以及后踝骨折块粉碎、关节面塌陷病例,其并发症少,临床疗效满意,是一种较为理想的治疗方法。本研究也有一些不足之处,属于单中心研究且样本量较小,随访时间较短,而踝关节创伤性骨关节炎临床症状出现需要时间长[20,21];后踝骨折内固定物种类对伤踝功能的影响目前存在争议,本研究因病例较少未予统计学上的分析,从有限的结果初步分析无明显影响。故以后应加强多中心、长期的随访性研究,以进一步分析明确后踝骨折的手术指征、入路选择、固定方式等。