远程康复技术在心力衰竭病人心脏康复中的应用进展

涂舒涵 关红 王秋节 朱云 解秀娟

Keywords  heart failure； remote rehabilitation； heart rehabilitation； review； nursing

摘要  就远程康复技术在心力衰竭病人心脏康复中的相关研究进行综述，包括远程康复概述、常见应用方式、应用效果及现存的问题与建议，以期为促进我国远程康复技术在心力衰竭病人心脏康复中的发展和实践提供参考。

关键词  心力衰竭；远程康复；心脏康复；综述；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.018

心力衰竭是所有心血管疾病的严重表现或终期阶段，发病率和病死率居高不下，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。全世界约有2 600万例成年人患有心力衰竭，美国有570万例成年人患有心力衰竭，预计到2030年将超过800万例[1]。2012年—2015年我国关于心血管健康研究表明，≥35岁的成年人心力衰竭患病率为1.3%[2]；研究显示，住院心力衰竭病人的病死率为4.1%[3]。心脏康复被认为是心力衰竭病人疾病管理不可或缺的一部分。多项研究显示，参与心脏康复可以改善慢性心力衰竭病人的身体功能和生活质量，减轻症状和情绪障碍，降低再入院风险和病死率，合理控制医疗成本[4?6]。虽然心脏康复在心力衰竭病人中可产生多种积极影响，但病人依从性不高、参与率低、效果不持续。近年来，随着信息技术和智能设备的发展，远程康复技术逐渐应用于心脏康复领域，相较于传统康复，远程康复技术有益于在空间和时间上受限病人的延续心脏康复，使康复效应最大化，成为提高病人依从性的有效工具[7?8]。目前，远程康复技术在国外心力衰竭病人心脏康复中已有一定研究，国内尚处于发展阶段。因此，本研究将远程康复技术在心力衰竭病人心脏康复中的相关研究进行综述，以期为促进我国远程康复技术在心力衰竭病人心脏康复中的发展和实施提供参考。

1  心脏康复概述

1964年，世界卫生组织（WHO）对心脏康复的定义为：确保心脏病病人获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和，以便使病人通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能。随着现代心脏康复计划的开展和医疗水平的不断改进，心脏康复已逐渐发展为具有多个组成部分的综合干预措施，包括运动训练、医学评估、危险因素调整（包括饮食建议）、生活方式调整、戒烟咨询、心理咨询以及健康教育[9]。其中，运动训练又称运动康复，是心脏康复的核心内容。运动康复适应证为纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅲ级的稳定性心力衰竭（症状、体征稳定1个月以上）[10]。2020年，《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》[11]指出，慢性心力衰竭心脏康复的核心内容包括病人评估、体力活动咨询、运动训练、饮食/营养咨询、体重控制管理、血脂管理和心理管理。我国心力衰竭病人心脏康复尚处于发展阶段。近年来，国内一些大型医院已经开始心脏康复临床实践，但从事心脏康复治疗的专业人员不足，且缺乏规范化实践指南，费用尚未纳入国家医疗保险体系，心力衰竭病人参与率低、依从性不高。随着国家卫生方针政策的发展及国家健康战略的发布，心脏康复迎来了发展的机遇和挑战，医务工作人员需要思考如何更好地推动和发展心力衰竭病人的心脏康复。

2  远程康复概述

远程康复是远程医疗的一个重要分支，通过远程通信技术提供一系列康复服务，包括评估、预防、干预、监督、教育和咨询[12]。病人和康复专业人员之间的通信可以通过各种技术进行，如电话、应用程序、互联网及可穿戴设备等。远程康复相较于传统康复服务，有益于农村和偏远地区开展康复项目、长期支持、延续康复服务及节省医疗成本[13]。目前，远程康复已被广泛应用到脑卒中[14]、关节置换术[15]、慢性阻塞性肺疾病[16]等病人的康复训练中，近年来，正被逐渐运用于心脏康复领域中。研究显示，心脏远程康复是中心型心脏康复的一种安全且具有成本效益的替代方案[17]，实施心脏远程康复能提高病人的参与水平，改善身体功能和生活质量，并最终减少心血管不良事件的发生。随着信息技术的快速发展，远程康复将成为未来医疗保健的重要组成部分。

3  远程康复技术在心力衰竭病人心脏康复中的常见应用形式

3.1 智能手机 智能手机作为远程康复的一种重要载体，可以通过语音、短信以及应用程序（APP）等形式提供医疗服务，在卫生保健方面具有積极的推动作用。Chen等[18]在出院后为心力衰竭病人提供180 d短信服务，包括教育短信（提供心力衰竭的重要知识）和提醒短信（提醒病人执行服药、运动等行为）。其中，心力衰竭的相关知识根据心力衰竭诊断、管理指南及美国心力衰竭协会的教育材料等制定，包括症状监测、药物治疗、生活方式改变等，结果显示，其降低了心力衰竭病人的死亡率和再入院率。Son等[19]在一项Meta分析中探讨了基于手机的远程康复对改善慢性心力衰竭病人健康结果的有效性，结果显示，语音通话在缩短住院时间方面更有效。Wei等[20]研发了一款Habits Heart APP，包括每日待办事项列表（促使病人每日观看心力衰竭教育性视频）、学习（医患互动课程学习）、跟踪（包括症状、饮食、体重及运动监测）、教练（医患消息传递平台）。Beatty等[21]对一款用于心脏康复的移动应用程序（VA FitHeart）进行了可行性分析，但尚未进行临床试验，其主要以运动康复为主，未涉及其他康复内容。国内学者Liu等[22]设计了一款基于安卓系统的智能手机运动康复APP，病人佩戴耳机及具有监测心率功能的智能手环，根据APP语音提示节奏进行热身运动、正式运动及整理运动，实时获取运动参数，心脏康复中心通过移动终端反馈的数据进行远程指导和健康宣教，并及时调整病人运动处方。智能手机是最具吸引力、使用人数最多的移动设备，今后可以进一步探讨基于智能手机的不同干预方式对心力衰竭病人心脏康复中的近期和远期影响以及不同方式相结合的应用效果。目前，基于智能手机的干预多以心力衰竭自我管理、服药等内容为主，针对心力衰竭病人心脏康复主题相关的研究有待进一步完善。

3.2 可穿戴设备 可穿戴设备是可以直接穿戴在身上的便携式健康电子设备，可在相关软件的支持下感知、记录、分析、管理健康数据，甚至治疗疾病[23]。在心脏康复过程中可以通过可穿戴设备进行心率、心电图、体重、步数等指标的监测，从而有助于保证心力衰竭病人心脏康复的安全性及有效性，常见的可穿戴设备包括腕戴式设备、心电极贴片、纺织品传感器、加速度计等[24]。大多数腕戴式设备通过光电容积脉搏波（PPG）监测心率，即使用发光二极管（LED）来照亮毛细血管床，从而监测光吸收的脉动变化，其方式与脉搏血氧仪相同[25]。国外腕戴式设备种类众多，Shcherbina等[26]对比了8款不同腕戴式设备测量心率的准确性，结果显示，心率测量值均在误差允许范围内。由此可知，腕带式设备是心率测量的重要便携式工具，但是哪种设备在心力衰竭心脏康复中的监测效能最佳尚未可知。Li等[27]研发了一款医用级便携式心脏监护仪（Inticare?MC?06），该监护仪使用一体式电极粘贴在胸前，通过蓝牙智能技术将心电数据传输到智能手机应用上。如果佩戴者在运动过程中发生心律失常等异常，系统会提醒病人暂停运动或调整运动强度，并实时上传数据供专家进行分析。此外，当病人出现胸部不适、心悸、头晕时，可以通过一键标记按钮标记心电图数据，数据上传后可供医生、护士检查和诊断，提供监测报告。但是电极片长期粘贴皮肤，需要考虑是否会出现过敏等不良反应，其舒适度和便携度也有待进一步提高。Elian等[28]探索了安装在鞋子上的压力传感器自动和远程估计慢性心力衰竭病人体重的变化情况。加速度计是用于测量个体体力活动强度和能量消耗的无创传感器，是心力衰竭病人身体活动客观评估的有效工具[29]。加速度计可输出步数、活动强度、能量消耗等数值，还可用于不同姿态（站、坐、躺等）的识别，测量准确度高，但单纯加速度计功能较为局限，用户体验单一。可穿戴设备逐渐用于心力衰竭病人的心脏康复中，但在监测数据的精准性、数据分析的可靠性、数据保护的隐私性等方面还需要不断完善。此外，可穿戴设备在运用过程中侧重于单一内容，为保证心脏康复的有效性和全面性，应在原有基础上进一步强化。

3.3 虚拟现实（VR）技术 虚拟现实技术是以计算机为载体，结合人工智能、传感器、多媒体与计算机图片合成等多种技术于一体而建立的虚拟环境，使人从视觉、听觉、触觉，甚至嗅觉获得真实感受[30]。Klompstra等[31]在心力衰竭病人中测试了一项运动锻炼款游戏Exergame（Nintendo Wii），其是一个带有无线控制器的平台，通过蓝牙连接到Wii控制台。Wii遥控器使病人能够通过动作与Wii控制台进行互动，完成Wii Sports中的游戏，包括保龄球、网球、棒球、高尔夫和拳击游戏，研究人员在第2周、第4周、第8周和第12周时通过电话联系病人，实时讨论并解决游戏中出现的问题。Gulick等[32]开发了一种Bionautica Trails系统（高清平板电视）与跑步机相结合的虚拟现实步行跑道平台，病人佩戴头盔后可以选择在显示屏中提供的6种不同步行道，当病人走路时，屏幕上弹出视觉标记，当病人走过时，触发随机选择的心脏教育信息将开始播报，听觉和视觉相结合的心脏康复可能更有利于病人参与。虚拟现实技术能吸引病人兴趣，但病人在佩戴头盔中可能产生眩晕、视疲劳等不适感，有眼部疾病、眩晕症史等人群不建议使用。

3.4 其他 互网络平台、移动医疗平台、综合远程康复计划等其他干预形式也逐渐用于心脏康复领域中。Antypas等[33]创建了互联网平台“ikkegideg.no”（挪威语为“不要放弃”），参与者可以通过该平台访问心脏康复相关的饮食、身体活动、吸烟和药物信息。同时，病人可访问在线讨论论坛，通过电子邮件和SMS短信登录并回答问卷，根据问卷内容计划培训活动或设定每周目标，最后依照目标实现情况进行实时反馈。Rawstorn等[34]基于证据和理论开发了移动医疗平台（REMOTE?CR），在运动康复过程中其可以通过带有蓝牙功能的可穿戴传感器收集病人心电图、心率、心率变异性、呼吸频率等数据，随后上传至智能手机应用程序，心脏康复专家通过云端平台获取病人的数据，为病人提供实时远程运动监控和指导，回顾性评估运动表现、设定目标，进行行为改变的健康教育和社会支持等。Piotrowicz等[35]探讨了一种综合远程康复计划，由医疗团队（医生、物理治疗师、护士和心理学家）制定计划，使用EHO mini设备记录来自3个心前导联的心电图数据，并通过移动电话网络将其传输到监测中心。该设备为每例病人单独预先编程了训练课程，包括2个阶段：在医院进行的初始阶段（1周）和每周5次的家庭远程康復基础阶段（8周）。综上所述，远程康复支持平台种类众多，心脏康复病人应综合考虑个人的经济情况和具体需求，选择适合自己的远程康复手段。

4  远程康复技术在心力衰竭心脏康复中的应用效果

4.1 提高病人心脏康复依从性 传统心脏康复对改善心力衰竭病人预后有效，但其受多种因素影响，依从性和参与度仍不高。远程康复技术安全、有效，可突破时间和空间的限制，可能成为提高病人依从性的有效工具。Rit等[36]将53例心力衰竭病人随机分为对照组和试验组，试验组使用在线视频会议软件接受为期12周的实时锻炼和教育干预，对照组接受传统医院门诊治疗，两组持续时间和频率相同，均接受类似的运动处方，干预12周后结果显示，家庭远程心脏康复与门诊心脏康复有同样的效果，且远程康复病人的依从性更高。我国学者Liu等[22]设计了一款基于安卓系统的智能手机运动康复APP，该APP可为心力衰竭病人提供个性化运动处方、实时读取运动数据、语音预警提示、康复教育知识推送等功能，将其应用于心力衰竭病人出院后的心脏康复中，结果显示，干预12周后心力衰竭病人的依从性明显改善，表明基于APP的家庭心脏康复可提高病人心脏康复运动的依从性。Guiraud等[37]在一项前瞻性随机研究中将心脏病病人（包括心力衰竭）分为对照组和试验组，试验组佩戴加速度计8周，每隔15 d通过电话提供反馈和支持，对照组仅在干预的8周内佩戴加速度计，结果显示，试验组在第1周～第8周的活动时间逐渐延长，说明基于加速度计记录的电话支持是提高心脏康复依从性的有效策略，但在干预结束后，病人的长期心脏康复依从性尚未可知，且干预时长是否影响其康复依从性也有待进一步探究。

4.2 改善病人身体功能 身体功能下降是心力衰竭病人的主要临床表现，与生活质量下降和预后不良有关[38]。Frederix等[39]进行的一项随机对照试验纳入了140例心脏康复病人，随机分为试验组和对照组，各70例，对照组给予常规心脏康复，试验组给予为期24周的远程康复计划，通过电子邮件和短信接收半自动远程教练信息，鼓励病人逐步实现预定的锻炼目标。此外，其还提供针对病人饮食和/或戒烟的建议，干预24周后，与对照组比较，试验组峰值摄氧量增加，自我报告的身体活动改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。范小清等[40]将88例心力衰竭病人分为对照组和试验组，对照组接受常规治疗，试验组在对照组的基础上进行基于移动医疗技术（运动康复APP）指导下的家庭心脏运动康复训练，实施干预12周后，试验组6 min步行距离长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。一项荟萃分析显示，与没有运动处方的常规护理比较，接受远程康复的病人在6 min步行试验和峰值摄氧量方面均有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）[41]，表明了远程康复在心力衰竭病人功能改善中的有效性。

4.3 改善病人生活质量 生活质量已被广泛用于评价心力衰竭病人的健康状态[42]。美国一项大规模随机临床试验[43]将1 437例心力衰竭病人随机分为对照组和试验组，对照组给予常规护理，试验组结合由护士进行健康指导的电话和远程监控，包括出院前心力衰竭教育（发放教育小册子）、定期安排的电话辅导以及体重、血压、心率和症状的家庭远程监测，干预6个月后，采用明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）评价两组生活质量，结果显示，试验组生活质量优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。国内学者Peng等[44]将98例心力衰竭病人随机分为试验组和对照组各49例，对照组给予常规护理，试验组给予为期8周的家庭远程医疗运动培训计划，包括32次运动培训课程（使用QQ和微信通过在线网络摄像头通信和监督进行），并定期进行电话或即时消息跟进和咨询，干预前后采用MLHFQ评价两组生活质量，结果显示，干预后试验组生活质量优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明家庭远程医疗运动训练计划可改善心力衰竭病人的生活质量。Piotrowicz等[45]选取131例心力衰竭病人进行随机对照试验，对照组接受门诊标准心脏康复，试验组接受家庭远程康复，包括基于远程监测设备的运动训练（以有氧耐力训练为主，每周3次，共8周）与基于电话的个体化心理支持，并使用简明健康状况调查表（SF?36）评价两组生活质量，干预结束后两组SF?36总分差异无统计学意义（P>0.05）。分析原因可能与该研究的生活质量测量工具、人群特点等因素有关。

4.4 降低病人再入院率 对于符合推荐心脏康复筛查标准的慢性心力衰竭病人，远程康复是安全的。Indraratna等[46]研究招募了164例受试者，对照组给予常规治疗，试验组接受基于智能手机的远程干预，参与者每日活动数据通过智能手机或健身带获得，通过蓝牙自动传输到智能手机应用程序上，然后上传到基于Web的服务器，其结果以图表形式呈现给心脏病学专家；该应用程序每周提供3次健康教育推送通知，以促进病人的健康行为（包括饮食建议、体育锻炼和戒烟）。6个月随访时发现两组30 d再入院情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），但是6个月后随访发现试验组计划外再入院率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。Szalewska等[47]研究纳入425例符合心脏康复标准的心力衰竭病人，将其随机分为对照组和试验组，对照组接受常规护理，试验组接受综合远程康复计划，包括2个阶段：在医院进行的初始阶段（1周）和基本的家庭阶段（8周），每周进行5次干预，初始阶段的目标是基线临床检查、治疗优化、病人教育、运动训练计划以及提供5个受监测的教育培训课程；基本阶段在病人家中进行，接受由远程心电图控制的监督运动训练，测量体重和血压，并通过移动电话网络将数据传输到监测中心，结果显示，两组存活率和住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；且14～26个月的随访发现，两组死亡率和再入院率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。分析原因可能与该研究未定期督促病人完成康复计划有关。因此，在远程康复过程中可以增加电话、短信、应用程序等方式提醒和督促病人完成心脏康复。

5  存在的问题与建议

随着远程康复技术在心脏康复领域中的发展，为了保证干预措施的有效性和安全性，需要注意以下问题。①病人安全：出院后病人在使用电子设备期间，如出现身体不适或设备故障等问题时的解决方案有待完善[8]。为保障病人安全，一方面，在出院前应根据指南严格筛选符合远程心脏康复的对象；另一方面，应提前制定应急预案，并教会病人及家属正确的应对方法。②病人隐私：使用电子设备后如出现个人信息泄露等问题，可能会影响病人对电子类产品的使用感受[48]，今后在研发电子产品时应提前做好个人隐私和数据安全的保护设置。③康复团队：目前，实施心脏康复的人员组成尚未有统一定论，且干预内容和评价指标有待进一步规范[49]，今后应考虑增加医护人员心脏康复专业学习的机会，提高医务人员的康复认知，完善培训机制，加强心脏康复团队的培养和建设。④人群特点：心力衰竭病人多为老年人，其视力、听力、记忆力等均有所下降，在技术研发过程中可以考慮采取放大字体、语音播报等措施提高病人的接受度。

6  小结

基于智能手机、可穿戴设备、虚拟现实等技术为心力衰竭病人提供远程心脏康复是一种安全、有效的方式，可发展成为传统心脏康复的替代方案，在提高心脏康复依从性、改善生活质量和降低心血管不良事件等方面发挥重要作用。未来，还需要开展更多大样本、多中心和高质量的研究去探讨远程康复技术在心力衰竭病人心脏康复发展中存在的关键问题，组建多学科心脏康复专业团队，不断规范和健全心脏远程康复的操作流程与评价标准，以期不断促进我国心脏康复领域的发展。

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（收稿日期：2022-07-09；修回日期：2023-03-20）

（本文编辑 曹妍）