择期开颅手术病人术后肺部并发症预防与管理研究进展

荆晓雷 王克芳 徐昊

Keywords  elective craniotomy； pulmonary complications； assessment tools； risk factors； management； prevention； review

摘要  综述择期开颅手术病人术后肺部并发症的评估工具、危险因素和管理策略，以期为临床预防和控制术后肺部并发症提供参考。

关键词  择期开颅手术；肺部并发症；评估工具；危险因素；管理；预防；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.014

择期开颅手术是脑肿瘤等疾病的主要救治措施[1]，因手术操作复杂、时间长，创伤大等因素，导致术后并发症发生率高。其中，肺部并发症发生率为12.1%～53.2%[2?4]，占术后并发症的50%[5?6]，包括肺不张、肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征等[7]。术后肺部并发症的发生会延长病人的住院时间、增加住院费用、导致病人再入院率提高，严重影响病人的预后[8?9]。因此，为择期开颅手术病人术后肺部并发症制定预防与管理策略十分重要。现就择期开颅手术病人术后肺部并发症的评估工具、危险因素和管理策略进行综述，以期为临床有效预防和管理择期开颅手术病人术后肺部并发症提供参考。

1  择期开颅手术病人术后肺部并发症评估工具

1.1 加泰罗尼亚外科肺部并发症风险评估表（Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia，ARISCAT） 该量表由Mazo等[10]编制，用于评估术后肺部并发症风险，包括术前血氧饱和度、年龄、近期呼吸道感染、术前贫血、是否为胸内或上腹部手术、手术时间、急诊手术7个方面。根据累计总分将病人发生术后肺部并发症的风险分为低风险（<26分）、中风险（26～45分）和高风险（>45分）。ARISCAT通常用于普通外科手术病人术后肺部并发症的预测，涵盖项目未涉及心脑血管疾病史，因此对开颅手术及老年病人术后肺部并发症的评估较为片面[11]。

1.2 肺炎严重程度评分量表（Pneumonia Severity Index，PSI） 该量表由Fine等[12]编制，包括年龄、性别、护理人员、肿瘤、意识障碍、肝脏疾病、充血性心力衰竭、肾脏疾病、脑血管疾病、体温<35 ℃或≥40 ℃、脉搏≥120/min、呼吸频率>30/min、收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、辅助检查pH<7.35、尿素氮≥11 mmol/L、血钠<130 mmol/L、血糖>14 mmol/L、血细胞比容<30%、动脉血氧分压<60 mmHg或动脉血氧饱和度<90%以及胸腔积液共20个参数，计算20个参数总分，女性病人减10分。危险分层划分标准：Ⅰ级，无预测标准；Ⅱ级，总分≤70分；Ⅲ级，总分71～90分；Ⅳ级，总分91～130分；Ⅴ級，总分>130分。Ⅰ～Ⅲ级为低危；Ⅳ级为中危，Ⅴ级为高危。Ⅰ级、Ⅱ级病人给予门诊治疗；Ⅲ级收入观察病房或短期收住院治疗；Ⅳ级、Ⅴ级住院治疗。刘学东等[13]研究发现，以PSI≥119分预测医疗、护理相关性肺炎病死的灵敏度、特异度与受试者工作特征曲线下面积（area under curve，AUC）分别为100.0%、87.2%、0.946。PSI测评的优点在于不仅可以评价肺炎进展程度，而且可以结合病人的基础疾病做出综合评价；缺点是评分标准及分数计算相对繁杂、耗时较长[14]。

1.3 临床肺部感染评分量表（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS） 由Luna等[15]开发，包括体温、白细胞计数、气道分泌物、氧合指数、X线浸润影、气道吸取物培养6项指标。评分标准如下。①体温，36.0～38.0 ℃为0分；38.1～<39.0 ℃为1分；≥39.0 ℃或<36 ℃为2分。②白细胞计数：（4～11）×109/L为0分；（>11～17）×109/L为1分；<4×109/L或>17×109/L为2分。③气道分泌物：无痰或少许为0分；中量或大量，非脓性为1分；中量或大量，脓性为2分。④氧合指数>240 mmHg或急性呼吸窘迫综合征为0分；≤240 mmHg且无急性呼吸窘迫综合征证据为2分。⑤X线浸润影：无为0分；斑片状为1分；融合片状为2分。⑥气道吸取物培养：无致病菌生长为0分；有致病菌生长为1分；2次培养到同一种细菌或者革兰染色与培养一致为2分。谢柏梅等[16]研究发现，CPIS评分≥6分在呼吸机相关性肺炎诊断和预后评估中具有一定的价值，特异度分别为67.75%、65.18%，敏感度分别为87.15%、81.39%。祁鑫华[17]研究认为，CPIS评分可作为脑外伤昏迷合并肺部感染临床预后的重要预测指标，对于病人的病情变化、临床疗效及预后状况具有良好的预测和判断价值。CPIS量表不仅是预测病人使用抗生素时调整或者停止的主要指标，还是呼吸机相关性肺炎诊断的重要依据[18?19]。

2  择期开颅手术病人术后肺部并发症危险因素

择期开颅手术病人术后肺部并发症可能受社会人口学、合并基础疾病、手术相关因素等多种危险因素的影响，明确其危险因素，能够帮助临床护理人员早期识别并规避可控的危险因素，降低术后肺部并发症发生率，并为制定有效预防与控制术后肺部并发症的措施提供依据与指导。

2.1 社会人口学因素 术后肺部并发症受年龄、性别等社会人口学因素的影响。年龄是择期颅脑手术病人术后肺部并发症发生的危险因素，≥50岁病人术后肺部并发症发生率是<50岁病人的1.71倍[3]，且随着年龄的增长，术后肺部并发症发生率呈逐渐上升趋势[20]。性别差异会影响术后肺部并发症发生。田甜[21]研究发现，男性术后肺部并发症发生率是女性的5倍，这可能与男性吸烟率较高有关。个人吸烟史也是术后肺部并发症发生的危险因素之一，且吸烟量与术后肺部并发症发生率呈正相关[9]。

2.2 合并基础疾病因素 当病人合并呼吸系统疾病、糖尿病、低蛋白血症、高尿酸血症等基础疾病时，术后肺部并发症发生风险较高。楚辉等[5]报道，162例术前合并呼吸系统疾病的择期开颅手术病人，术后肺部并发症发生率为57.14%。因此，术前合并1种或多种呼吸系统疾病，是术后肺部并发症发生的危险因素。糖尿病病人术前多存在肺微血管通透性改变、肺间质纤维化、肺气肿等病理和生理变化，身体基础状况较差，使术后肺部并发症发生风险增高[22]。Smetana等[23]通过系统评价发现，血清清蛋白<30 g/L和（或）尿素氮>30 mg/dL（约11 mmol/L）都是术后肺部并发症发生的风险因素，其OR值分别为2.53和2.29，并且血清清蛋白低比尿素氮升高在术后肺部并发症发生风险预测中具有更高价值。

2.3 手術相关因素

2.3.1 术中危险因素 包括美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、术中输血量、术中输液量、机械通气时间、手术时间、气管插管时间。ASA分级反映病人的体质状况和手术危险等级，≥3级病人术后肺部并发症发生风险较高[2]。术中过量输血、输液均可能引起容量超负荷及血流动力学改变，增加术后肺部并发症发生风险[24]。当手术时间超过4 h时，术后肺部并发症的发生率为25.0%，手术时间越长，术后肺部并发症发生风险越高[25]。另外，机械通气及气管插管时间越长术后肺部并发症发生风险越高[5，26?27]。

2.3.2 术后危险因素 包括术后恶心、呕吐、疼痛、留置各种管道（留置胃管、气管插管、气管套管、胸腔引流管）。术后恶心、呕吐增加误吸及吸入性肺炎、肺不张等呼吸道并发症的发生率[28]。术后疼痛导致病人常常抗拒深呼吸或有效咳嗽，通常是造成病人术后肺不张或分泌物排出不畅的主要原因[29]。留置各种管道易引发导管相关性感染，增加术后肺部并发症发生概率[30]。

3  择期开颅手术病人术后肺部并发症管理策略

3.1 术前管理策略

3.1.1 术前戒烟 告知病人术前戒烟可降低术后肺部并发症发生风险，杨笑笑等[31]通过回顾性分析1 751例行胸腔手术病人，发现戒烟时间<4周比戒烟时间≥4周的病人术后肺部并发症增加了1倍。Bardia等[32]通过Meta分析探讨1 335例胃部手术病人戒烟时间与术后肺部并发症发生率关系。与非吸烟者相比，持续吸烟或戒烟时间不足4周的病人、戒烟4～8周的病人和戒烟≥8周的病人发生术后肺部并发症的OR值分别为2.92[95%CI（1.45，5.90）]、0.98[95%CI（0.28，3.45）]和1.42[95%CI（0.66，3.05）]。Mastracci等[33?34]总结相关证据发现，戒烟8周以上可能使伤口更快愈合，缩短术后肺康复时间。因此，建议病人术前至少4周停止吸烟，最好术前戒烟时间≥8周。

戒烟干预的方法[35]：①个人咨询，包括面对面咨询，鼓励病人戒烟，戒烟后1周内随访，告知病人可以嚼口香糖和/或锭剂替代吸烟行为。②团体疗法，包括介绍戒烟过程，团体互动，识别吸烟触发因素，制定应对技巧以及预防复吸的建议，建立微信群、戒烟俱乐部，进行戒烟经验分享。③手机APP，智能手机可安装戒烟APP，APP定期推送戒烟短片和认知行为戒烟技巧，帮助病人戒烟。通过以上戒烟干预方法帮助、指导病人戒烟，帮助病人克服戒断症状，提高戒烟成功率。

3.1.2 术前口腔护理 术前口腔护理可降低口腔细菌负荷量，降低术后肺部并发症发生率[36]。Nicolosi等[37]通过系统评价纳入5篇开颅手术病人术后肺部并发症管理方法文献，发现在手术前使用氯己定含漱剂组的术后肺炎发生率较低[RR=0.52，95%CI（0.39，0.70）]。因此，建议术前给予病人氯己定含漱剂（从术前2 d或3 d开始使用0.12%～0.20%氯己定含漱剂，每次15 mL，含漱30 s，每日2次），可减少术后肺炎发生率[38?40]。

3.1.3 术前肺康复管理 术前肺康复管理包括呼吸训练、呼吸肌训练和肺扩张训练[41?42]。呼吸训练包括缩唇呼吸、腹式呼吸及吹笛样呼吸法等[43]。呼吸肌训练包括吸气肌训练、膈肌训练、腹肌训练。肺扩张训练包括胸部物理方法、诱发性呼吸训练、间歇正压呼吸等。术前肺康复训练是一种成本低、安全性高、效果较好的预康复方法，有效的术前肺康复管理能降低术后肺不张的发生率[44?45]。

3.2 术中管理策略

3.2.1 术中液体治疗方案 中国神经外科术后快速康复外科专家共识[24]推荐使用目标导向液体治疗方案（goal?directed fluid therapy，GDFT），恰当的目标导向性治疗可以避免容量不足和容量超负荷，降低病人术后肺部并发症发生率。GDFT方案是根据病人的性别、年龄、体重、疾病种类、术前全身状况、容量状态以及并发症等监测相关的容量指标，确立个体化的目标值，通过液体治疗快速达到目标。

3.2.2 术中气道管理 Ruggieri等[46]一项随机对照研究表明，术中潮气量为6～8 mL/kg、呼气末正压5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、氧合指数<60%能有效降低术后肺部并发症发生率。中国神经外科术后快速康复外科专家共识[24]建议在拔除气管插管之前至少肺复张1次，减少术后肺不张的发生率。

3.2.3 术中体温管理 由于开颅手术时间较长，术中盐水冲洗术野或体温中枢周围区域，易导致病人发生低体温，增加术后肺部并发症发生率[47]。建议维持术中生理体温>36 ℃，采取主动保温措施，防止术中低体温的发生[24]。张曼曼等[48]采用回顾性分析法，对456例开颅病人采用将手术室的环境温度设置为≥21 ℃、使用输液加温装置（保温毯、保温垫等）等措施，有效地保证了围术期病人体温，降低了术后肺部并发症发生率。

3.3 术后管理策略

3.3.1 恶心、呕吐管理 术后恶心呕吐（post?operative nausea and vomiting，PONV）是麻醉和手术后病人的常见并发症，开颅手术中PONV的发生率为47%～70%[49]。严重恶心、呕吐或干呕可能导致病人发生吸入性肺炎、窒息及气胸等并发症[24]。一旦发生PONV，首先做好气道保护，立即清除口腔及气道内的呕吐物或分泌物，保持气道通畅，防止呕吐物误吸造成吸入性肺炎。Wig等[50]认为多模式策略可以预防和减少病人PONV的发生，包括降低基线风险、药物预防及中医非药物干预。①降低基线风险：术中维持适度的麻醉深度和足够的器官灌注，避免颅内高压和头位过低等情况[49]。②药物预防：治疗PONV的药物包括5?HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、托烷司琼、格雷司琼等）、糖皮质激素（地塞米松、甲泼尼龙）、抗组胺药物、抗胆碱能药物、丁酰苯类药物、NK?1受体拮抗剂（阿瑞匹坦、卡索匹坦）[16]。其中，5?HT3受体拮抗剂和糖皮质激素的不良反应较少，推荐为预防PONV的一线用药。抗胆碱能药物、抗组胺药物、丁酰苯类药物因为具有镇静作用，影响术后神经认知功能的评价，不推荐作为预防开颅术后PONV一线药物。③中医非药物预防，以内关穴为主，配合合谷、足三里等穴位刺激，可有效减少PONV的发生，此方法联合止吐药物应用效果更佳[51]。

3.3.2 体位管理 体位管理主要包括抬高床头、患侧卧位、俯卧位通气[52]。择期开颅手术病人抬高床头30°～45°能有效预防呼吸机相关性肺炎、反流及误吸发生[53?54]。国内一项随机对照研究报道，病人每次经口进食或鼻饲前抬高床头30°～45°，饭后仍保持同样体位30 min，能够有效降低吸入性肺炎的发生率[54]。中國神经外科重症管理专家共识[55]建议，术后发生肺部炎症时，应采取患侧卧位，减少患侧活动，防止病灶向健侧扩散。中华医学会重症医学分会重症呼吸学组[56]推荐急性呼吸窘迫综合征病人行俯卧位通气治疗，能改善氧合及高碳酸血症，有利于肺保护性通气策略的实施。王健等[53]采用回顾性研究报道85例不同体位排痰对颅脑损伤病人肺部感染的影响，结果发现每日实施俯卧位排痰且持续俯卧位姿势≥4 h，能够改善肺功能，降低术后肺部并发症的发生率。

3.3.3 疼痛管理 充分控制术后疼痛能让病人更早活动并提高深呼吸的能力，从而有助于减少术后肺部并发症发生率[56]。庞启英等[57]开展的一项开颅手术术后疼痛管理的循证护理实践总结了10个条目证据，认为术后疼痛管理需抓住3个关键点：①查找造成病人疼痛或各种不适的原因，尽可能消除这些因素或采取物理治疗、心理护理的方法减轻病人不适及睡眠紊乱；②通过病人主动倾诉疼痛，病友间经验分享及相互鼓励等形成正向激励作用，转移病人疼痛注意力；③术后镇痛管理推荐采取多模式镇痛管理[58]，即以对乙酰氨基酚、非选择性非甾体类消炎药为基础用药，联合阿片类药物，使镇痛作用协同或相加，实现最佳的预期理想效果[59]。但多模式镇痛式方案中未涉及使用阿片类药物，因此此类药物易出现呼吸抑制、颅内压增高、掩盖急性神经系统改变的风险等情况[60]。

3.3.4 术后肺康复管理

3.3.4.1 术后肺康复物理管理 重症患者气道廓清技术专家共识[61]建议，采用多种形式肺康复物理管理方法，提高病人肺功能，降低术后肺部并发症发生率。包括呼吸控制训练、有效咳嗽训练、胸部叩击、体位引流。①呼吸控制训练：同术前肺康复管理中呼吸训练及呼吸肌训练内容。②有效咳嗽训练：意识清楚、依从性好、咳痰能力下降的择期开颅手术病人，应掌握正确的咳嗽、排痰方法，包括手法协助咳嗽、物理刺激诱发咳嗽法等，能有效预防术后肺不张的发生[24，62]。③胸部叩击：病人取侧卧位或坐卧位，叩击者用肘关节或腕部力量（为主）叩击病人背部，使滞留在气道内的分泌物通过咳嗽排出体外。该操作应在3餐前进行，且早餐前效果最佳。④体位引流：头低足高俯卧位引流，同时配合间歇深呼吸并用力咳嗽（适合病情平稳病人，头低足高体位可能是颅内压增高的诱因，因此颅内压高的病人慎用）[30]。

3.3.4.2 术后中医肺康复管理 中医传统疗法作为术后肺部并发症综合治疗方案的一部分，主要包括穴位刺激、中药治疗、针灸推拿等。王明洋等[63]报道，经皮穴位电刺激可抑制炎性反应，减少术后肺部并发症的发生率。孙墨渊等[64]利用中药3期辨证疗法有效降低老年髋部骨折手术后病人肺部并发症发生率。因此，在术后肺部并发症预防方面可根据病人实际情况采用中医治疗及中医康复护理方案。

3.3.5 术后活动管理 病人术后开始活动的时间每延迟1 d都会增加术后肺部并发症的发生率[OR=3.0，95%CI（1.2，8.0）][65]。因此，病人麻醉清醒后，可进行早期床上活动，如下肢屈曲、踝泵运动、抬臀、翻身等肢体功能锻炼，以提高病人的耐受性[62]。术后第1天进行床上端坐、床旁坐起、床旁站立活动，逐渐过渡到下床活动。根据病人的自身状况逐渐增加活动量，并制定量化活动目标，活动期间由医护人员或家属全程陪护，以保证病人的安全[44]。术后早期下床活动有助于促进病人深呼吸，从而降低术后肺部并发症发生率。

3.3.6 术后气道常用药物管理 术后气道常用药物包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管舒张剂和黏液溶解剂。对于择期开颅手术术后肺部并发症高风险病人，预防性应用抗菌药物能够减少术后肺部并发症发生率[66]。气道高反应病人术后预防性吸入糖皮质激素能够改善气道顺应性，有利于清除气道内分泌物。糖皮质激素雾化吸入疗法专家共识[67]建议吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2受体激动剂，如硫酸特布他林雾化液等）可以协同提高疗效。黏液溶解剂可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降，术后肺部并发症高危病人预防性应用，可降低肺不张的发生率[24]。

4  小结

早期识别、预防和有效管理术后肺部并发症对择期开颅手术病人的预后及恢复具有积极意义。由于择期开颅手术病人术后肺部并发症预防与管理方案证据主要来源于国外的指南、系统评价和随机对照研究。国内择期开颅手术病人术后肺部并发症预防与管理方面的研究多局限于危险因素分析、流行病学调查等方面，国内虽有一定量的干预性研究原始数据，但在研究的样本量、研究区域、研究方法等方面需要进一步完善。为解决上述问题，一方面要通过科学、严谨的方法获取证据，并对其进行严格、审慎地评价与分析，制定真正适用于国内择期开颅手术病人术后肺部并发症预防与管理的最佳证据；另一方面要将抽象的证据转化为临床护理人员可操作的、具体明确的实施方案。

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（收稿日期：2022-09-12；修回日期：2023-01-30）

（本文编辑 张建华）