获得性J 波综合征心电图改变3 例

金华勇 张春芳 施俊福 张建明

J 点是指体表心电图QRS 波群终点与ST 段起点的结合点，当J 点从基线明显向上偏移（≥0.2 mV）并持续一定时间（≥20 ms）时，形成向上的圆顶样或驼峰样偏离基线的波，称为J 波[1]。J 波综合征是心电图以J 波为特征的一组临床综合征，根据是否有遗传倾向可分为遗传性J 波综合征和获得性J 波综合征两大类[2]。遗传性J 波综合征包括早期复极综合征、Brugada 综合征和特发性心室颤动，而获得性J波综合征包括低温性J 波、神经源性J 波、急性心肌缺血性J 波等。本文报道3 例较典型的获得性J 波综合征患者的心电图特征，以期为临床诊断提供参考。

1 临床资料

例1 患者女，53 岁。因“发热1 d”于2016年1月31 日至绍兴市人民医院急诊室就诊。患者1 d 前起受凉后出现畏寒、发热，伴有头痛、全身酸痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、气急。体格检查：体温39.5 ℃，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音；心率58 次/min，律齐；腹软，无压痛；无皮肤黏膜淤点、淤斑。急诊心电图检查：胸导联可见窦性P波，PR 间期固定160 ms，QRS 时间80 ms，QT 间期640 ms，QRS 波群终点可见巨大的、圆顶样、偏离基线的波，为巨大J 波，见图1A。心电图诊断：窦性心动过缓，巨大J 波，ST-T 改变，QT 间期延长。予对症治疗后，次日复查心电图：巨大J 波消失，QT 间期450 ms。心电图诊断：窦性心律，ST 改变。但患者拒绝住院接受进一步治疗，要求出院回家。

图1 例1 患者的心电图（A：急诊入院时；B：入院次日）

例2 患者女，58 岁。因“晕倒1 h”于2018年5月31 日120 救护车送入绍兴市人民医院急诊抢救室。患者1 h 前突发晕倒，呼之不应，无恶心、呕吐，无四肢、抽搐。体格检查：昏迷，呼之不应，瞳孔散大，口唇紫绀明显，氧饱和度测不出。辅助检查：肌钙蛋白2.5 ng/mL，肌酸激酶805.8 U/L，肌酸激酶同工酶240.9 U/L。经积极心肺复苏和肾上腺素、多巴胺静脉推注治疗后，复查心电图：可见窦性P 波，PR 间期150 ms，QRS 时间100 ms，QRS 波群后可见J 波明显以及J 点上移，ST 段呈下斜型抬高，J-ST-T 波群融合，见图2A。心电图诊断：窦性心律，考虑缺血性J波，I、L、V3～V5ST 段呈下斜型抬高，T 波倒置，请结合临床。20 min 后患者突发心室颤动，心电图检查结果见图2B；家属放弃进一步抢救，要求签字回家。

图2 例2 患者的心电图（A：心肺复苏后即刻；B：心肺复苏后20 min）

例3 患者女，73 岁。因“晕倒后室外受凉1 h”于2021年1月13 日120 救护车送入绍兴市人民医院急诊抢救室。体格检查：体温29.3 ℃（使用Braun 电子耳温枪测量），脉搏41 次/min，呼吸频率14 次/min，脉搏氧饱和度99%，血压130/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者精神软，呼吸浅，四肢冰冷，口唇发绀。辅助检查：血常规、电解质及血气分析结果均无殊。急诊头颅CT 检查未见明显急症征象，建议必要时行MRI 检查。急诊心电图：可见窦性P波，频率41 次/min，QRS 时间80 ms，QRS 波群后紧跟一个圆顶样波，胸导联明显，为J 波，QT 间期720 ms，见图3A。心电图诊断：显著窦性心动过缓，低温型J 波，QT 间期明显延长。经积极升温和对症支持治疗后，次日复查心电图：心率87 次/min，J 波消失，QT 间期恢复至420 ms，多导联出现T 波倒置，见图3B。心电图诊断：窦性心律，T 波改变，按心率计算QT 间期延长。

图3 例3 患者的心电图（A：急诊入院时；B：入院次日）

2 讨论

《J 波综合征专家上海共识：概念与认知的更新》指出，低体温和发热均可诱导J 波或使其幅度增大，由于低温会增加早期复极综合征患者发生心室颤动的风险，发热是Brugada 综合征的主要危险因素，高热可导致INa 失活和失活状态的Ito 恢复加快；在治疗上，建议积极使用退烧药物，在高热期间重新检查心电图[3]。例1 为发热患者，常规心电图检查检出巨大J 波，经过积极降温对症治疗后，复查心电图可见巨大J 波消失。例2 为突发晕厥行心肺复苏后的患者，实验室检查提示存在急性心肌缺血，心电图检查可见明显的缺血性J 波、ST 段抬高和T 波倒置。缺血性J 波是因为心外膜心肌细胞对缺血更敏感，使得动作电位1 相的切迹加深、加宽而引起的，也可能与INa、Ica 减少有关[4]。因此，缺血性J 波的出现提示心肌外膜与内膜1 相及2 相初期存在明显的复极电位差。当心肌缺血引起Ito 电流的增强，不仅会影响1 相电位，同时贯穿整个2 相，因此出现缺血性ST 段抬高。李佐民等[5]研究指出，缺血性J 波的出现与ST 段抬高幅度呈正相关，当缺血性J 波与ST 段抬高同时存在时，患者室性心律失常及猝死的风险明显增加。笔者认为例2 患者20 min 后突发心室颤动与缺血性J 波、ST 段抬高有关。例3 为低体温患者检出J 波，同时可见QT 间期明显延长。早在1938年，Tomaszewski[6]就发现低温患者可出现J 波。《J 波综合征专家上海共识：概念与认知的更新》认为低温能产生J 波，主要由于组织温度降低会导致内向钠电流与内向钙电流有所减弱，当减弱幅度超过Ito 时，会促使Ito 相对增强，继而使得心电图上J波表现更明显[3]。笔者认为低温引起的内向钙电流减弱，可导致2 相平台期动作电位延长，与心电图出现ST 段抬高、QT 间期明显延长有关。江旖莹等[7]的病例报告指出，低温型J 波诱发的室性心律失常可能是由细胞内钙超负荷所致的触发活动引起的，同时也可能因为QT 间期延长，心室肌跨壁复极离散度增加等，为折返的形成和心室颤动的发生提供条件。例3 患者心电图检查可见QT 间期长达720 ms，经积极升温和对症支持治疗后好转，次日QT 间期恢复至420 ms，未见恶性心律失常事件发生。

研究表明，获得性J 波综合征与遗传性J 波综合征具有相似的特性，包括心电图表现与心室颤动的机制[8]。若临床上心电图检查发现J 波，应充分结合患者病史区分是遗传性J 波综合征还是获得性J波综合征。获得性J 波综合征患者一般存在可逆的临床病因，一旦病因纠正后，心电图表现也随之改善。