精神疾病患者档案管理研究

摘 要：管理好、利用好精神疾病患者档案，保护患者隐私，维护患者权益等，具有重要意义。本文根据《重性精神疾病管理治疗工作规范》的相关规定，首先分析了精神疾病患者档案的具体种类及其管理要求，探讨了精神疾病患者档案内容及现状，并针对当前精神疾病患者档案管理面临的现实问题，提出了相应的解决之策，以及积极利用精神疾病患者档案的具体领域，以期为进一步做好精神疾病患者档案管理工作提供有益探索。

关键词：精神疾病；病患档案；档案管理

概述

国家卫健委发布的信息显示，截至2021年底，我国有精神卫生医疗服务机构5936家，有1180多个县区开展精神障碍社区康复服务，为患者回归社会、回归工作、回归正常提供了有力帮助。根据《重性精神疾病管理治疗工作规范》686项目档案按内容可分为政策类、管理类、技术类精神疾病患者档案，在规范精神疾病患者诊疗的同时，管理好、利用好这些精神疾病患者档案，保护患者隐私，维护患者权益等，具有重要意义。

1 精神疾病患者档案种类

重性精神疾病包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。通过686项目的开展，及时对精神疾病患者症状及行为进行干预、监测，提高患者预后。根据686项目档案管理对象，可将其划分为四类：

1.1 政策类

精神疾病患者政策类档案，主要是指各级政府、卫生行政主管部门发布的、有关重性精神疾病管理治疗工作的文件和函件。如，地区重性精神疾病管理治疗工作计划、规划、绩效考评规则，以及地级市卫生行政主管部门制订的本区域重性精神疾病治疗计划、规划、实施方案、工作制度等文件、函件、批示、批复等，具有保存价值的规范性文件[1]。政策类资料文件的管理，按照自然年度、按时间顺序进行整理，并做到从前向后进行整理、移交、归档。如政策类资料内容较多，可再适当细分。

1.2 管理类

管理类主要是指精神疾病防治部门、医疗机构、社区卫生等一线医疗机构在开展重性精神疾病诊疗及防治过程中产生的、具有保存价值的文件资料[2]。主要有：重性精神疾病患者的健康教育、宣传，参与精神疾病患者诊疗的人员培训，日常精神疾病患者防治工作督导检查、评估考核方面的方案、计划、总结、报告等。管理类档案资料，也需要严格按照要求，先按类别进行细分，待细分完成后再按自然年度、按时间顺序进行整理、归档。

1.3 技术类

重性精神疾病患者技术类档案包括个案资料、管理过程中形成的资料。前者，主要是指精神诊疗机构、社区卫生等，在开展重性精神疾病治疗过程中产生的与患者治疗相关的信息资料。如，精神专科诊断与诊断复核资料，《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》《重性精神疾病患者出院信息单》等，涉及精神疾病患者摸底调查、诊断治疗、复核、应急医疗处置，以及家属教育、康复指导等过程中产生的、具有保存价值的信息资料。重性精神疾病患者的技术类资料的管理，首先需要按照要求进行类别细分（如患者管理流程，管理人员，工作方案和总结，患者管理治疗情况统计信息和报表等），在此基础上，再按自然年度、按时间顺序进行技术类档案资料的整理、归档[3]。如技术类档案资料内容较多，还可以按照工作流程再细分为登记和复核诊断、门诊和住院、应急医疗处置、随访管理等。

1.4 其他类

其他类，主要是指精神疾病患者诊疗过程中涉及686项开展过程中所产生的各种特殊载体的档案资料，如影像资料、照片资料和奖励证书资料等。

2 精神疾病患者档案内容

以技术类档案为例，作为居民健康档案的重要组成部分，重性精神疾病患者技术类档案资料的内容主要包括个人信息、随访信息，以及诊疗信息档案等。具体内容包括：

2.1 个人信息

个人信息主要是包括重性精神疾病患者的姓名、性别、文化程度、婚姻状况、身份证号、诊断情况、抗精神疾病用药治疗情况、精神疾病患者的监护人及其联系方式，监护人知情同意书等，主要涉及重性精神疾病患者的个人基本信息。

2.2 随访信息

与其他领域患者治疗不同，重性精神疾病患者的日常随访信息也是纳入归档范畴的。随访信息包括患者末次出院时间、随访时间、失访原因、危险性评估、个人应急处置相关工作产生的具有保存价值的信息资料[4]。

2.3 诊疗信息

药物反应、治疗效果、治疗方案、服药依从性评估等相关诊疗信息资料。重性精神疾病患者应急医疗处置情况需要由具体实施处置的精神卫生医疗机构的责任报告人填报。近年来，随着计算机信息技术的应用，大量电子档案系统自动定期生成相应的统计报表和结果（含月报表8种、季报表1种和年度报表13种），对这些相关的电子档案信息也需要一并納入归档范畴。

3 精神疾病患者档案管理现状

精神疾病患者档案详细记录了患者的基本信息、病因、病情和疾病发展情况，是做好患者筛查及预防治疗干预的第一手资料。

3.1 检出率较高

系统录入与常住人口数之比较高。截至2019年底，山东某市累计录入《山东省精神障碍信息系统》的严重精神障碍患者达20301例，包括精神分裂症、精神发育迟滞伴发精神障碍等，重性精神疾病患者的检出率较高。与此同时，每年省精神卫生中心也会到各地市进行精神病人复核诊断、危险性评估工作，并深入到社区等基层医疗机构进行指导、数据抽查、数据质控等。较高检出率，也使得淄博市重性精神疾病患者档案管理工作摸清了底数，为做好档案管理准备工作奠定扎实基础[5]。

3.2 建档率较高

山东某市精神卫生中心对每年明确诊断为重性精神疾病患者逐一、规范、详细的建立档案，并及时做好随访数据信息录入填报工作，积极落实重性精神疾病患者信息报告机制。此外，该中心还十分重视精神疾病患者档案建档管理工作，在“世界档案日”“世界精神卫生日”等特殊时期，利用微信、网站、海报等形式，大力宣传重性精神疾病患者建档工作的重要性，及现实意义，明确中心建档的义务及责任[6]。并在宣传建档管理过程中，向病患亲属宣传建档的益处，提高建档主动性、积极性，进一步提高全市重性精神疾病患者建档率。

3.3 规范性较高

山东某市精神卫生中心每年对全市精神疾病患者档案管理工作进行检查、督导，并对基层医疗机构及工作人员进行业务培训和督导，进一步提升档案管理工作的规范性。此外，市精神卫生中心定期还进行自查自纠，围绕重性精神疾病患者档案管理的规范性、完整性等进行查缺补漏，切实规范精神疾病患者档案管理工作[7]。

4 精神疾病患者档案管理问题

4.1 专职人员流动大

为积极做好重性精神疾病患者预防、治疗和康复工作，织密全国性重性精神疾病患者服务网络，需要坚持以患者为中心，着力提供优质高效服务[8]，做好重性精神疾病患者的档案管理工作。但从实际来看，虽然各级机构均设置有重性精神疾病患者档案专职管理人员，但乡、社区等基层一线医疗卫生服务人员流动性较大，使得重性精神疾病患者档案管理专职人员也面临着较大的变动性、不稳定性[9]。档案管理专职人员频繁流动极易造成精神疾病患者档案缺项、漏项或信息填报不规范、不完整，甚至是误报等，影响档案管理质量和水平。为此，要加大基层医疗卫生机构人员招录力度，加强做好精神疾病患者档案工作重要性宣传，切实增强职业荣誉感。

4.2 保密意识不够强

根据市疾控中心及档案行政主管部门的日常安排，市疾控中心每年会组织开展重性精神疾病患者档案管理知识业务培训。不仅培训最新的档案业务知识，也教育广大从事档案工作人员要增强保密意识。但，由于基层专职档案管理人员的流动性大，新进人员由于缺少一定的安全保密意识，在查阅、复制、借阅档案时未履行特殊手续，从而导致患者信息泄露。精神疾病患者档案涉及其诊疗、工作，甚至是婚恋等内容，属于患者个人隐私，一旦泄密，势必会给患者本人及家庭产生不利影响。为此，在日常档案管理过程中，要切实加大《档案法》《保密法》的宣传教育力度，使每一位参与者都能增强保密意识，提高保密能力[10]。

4.3管理积极性较低

精神疾病患者的档案管理真实性、规范性会直接影响到管理的质量和效果。在日常工作者，为了满足考核标准和要求，精神疾病患者登记造册信息存在瞒报、少报，系统信息录入人员审查不细致，使得信息录入过程中的患者个案信息与其真实情况不相符，甚至存在部分精神疾病患者没有纸质版的个案信息存档。此外，从相关规定的落实情况来看，也存在规范性不够的问题。根据《国家基本公共卫生服务规范（2013年）》的相关规定，重性精神疾病患者信息管理、随访评估、分类干预、健康体检等，并给予一定的公共卫生服务经费补助。但在具体执行过程中由于缺少科学量化绩效考核，随访及信息采集工作面临着一定的危险性，影响工作人员的积极性。为此，应严格落实《国家基本公共卫生服务规范（2013年）》《重性精神疾病管理治疗工作规范》等相关规定，加大从事重性精神疾病患者档案工作的支持力度，改善工作环境，用心用情做到栓心留人。

5 精神疾病患者档案现实应用

做好精神疾病患者档案管理工作，需要坚持从中心工作大局出发，注重复合型档案人才培养，改善档案管理软硬件基础条件，规范档案管理流程，完善各项规章制度，不断提升档案管理的科学化、规范化水平[11]。此外，还需要注重发挥精神疾病患者档案的现实应用价值，发挥其在健康教育、权益维护、法律保护和科研教学方面的价值。

5.1 普及健康教育

精神疾病患者属于特殊群体，其行为举止、情绪控制及认知能力异于常人，对其心理干预，进行健康教育，给予关心关爱，是促其顺利回归社会的重要举措。在心理健康教育时，心理医生根据其档案资料，尤其是随访资料、诊疗档案信息的全面掌握，可以精准提供心理干预，从而起到良好的心理疏导效果。心理医生根据其档案资料，尽快熟悉、了解患者的病情、病因、病症，从而近距离进行沟通交流，增进患者对医生的信任，减少情绪抵触，并将日常健康心理教育后的患者变化收集整理，再根据档案资料中所记载的信息内容，随时调整教育疏导方案，起到事半功倍效果。

5.2 维护正当权益

受社会竞争加剧，以及生活节奏加快，尤其是新冠疫情等影响，心理问题的群体还在扩大，精神疾病患者的数量和规模也在不断增长。但基层重性精神疾病患者还存在治疗不及时，治疗不科学等问题。记录在册的患者高于实际患者数。为进一步提升精神疾病患者救助力度，山东省出台了《关于进一步加强严重精神障碍患者救治救助与服务管理工作的意见》，明确提出对重性精神患者做到“医保报销、民政救助、财政兜底”的医保机制。可见，做好精神疾病患者档案管理工作，及时登记病患信息，有利于整合市县乡立体救助网络资源，维护精神疾病患者的正当权益。

5.3 实现法益保护

重性精神疾病患者属于限制性民事行为能力，其承担的行为结果有一定的限制性。一些完全无民事行为能力人的行为后果则由其监护人等承担，因此，针对精神疾病患者的社会行为，要建立相应的法律权益侵害弥补机制，使受损的法益得到及时修复，这也是建设社会主义和谐社会的应有之义。因此，做好精神疾病患者档案管理工作，及时应用到相应领域，既能够有效保护精神疾病患者的合法权益，也有效兼顾到被侵害者的合法权益。此外，精神疾病患者档案资料的建立，也有利于厘清其病患的鉴定、复核、诊断和治疗情况，为精神疾病患者诊疗矛盾冲突的解决提供重要现实依据。

5.4 科研教学应用

精神疾病患者档案是临床教育教学及诊疗、科研的重要材料来源，也是第一手翔实临床案例。通过一份份详实精神疾病患者档案资料的研究，探寻精神疾病患者的筛查重点、预防干预的最佳时间，以及预后注意事项等，具有十分重要的现实参考和应用价值，也为医疗工作者及临床教学科研提供有益支撑。

结语

精神疾病患者档案管理是一项十分重要的工作。虽然在实际管理过程中还面临着诸多的现实问题，但要在思想上高度重视档案管理工作，积极做好专职人才引进、培养，注重不同应用领域对精神疾病档案资料的不同要求，有重点地加强日常档案资料收集和整理。如，普及健康教育时，要重点应用患者发病史、病因及病情的分析；权益维护时要重点做好其診疗过程的资料收集；在科研教学时要注重最新诊疗措施、诊疗方法的分析研究，切实提升精神疾病患者档案的应有价值。

参考文献

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[4]董兰，张功法.电子健康档案对社区严重精神障碍患者管理效果探讨[J]精神医学杂志，2016（1）：39-42.

[5]陈佳强.精神卫生专科医院病历档案的特殊性及其管理探析[J]办公室业务，2015（4）：76.

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[9]张曙辉.试论精神病医院文书档案管理中信息化技术的创新[J]办公室业务，2020（23）：74-75.

[10]杜莹莹.试析精神病医院文书档案管理中信息化技术的创新应用[J]办公室业务，2016（5）：33.

[11]黄慧霞.浅析精神病医院的档案管理[J]办公室业务，2018（19）：125+133.

作者简介：郭晓璇，淄博市精神卫生中心档案馆员，主要从事档案管理研究。