我国医疗联合体建设的政策实践和思考

武瑞明 梁珂

Abstract  The construction of medical alliance is an important step and institutional innovation for deepening the reform of the medical and health system in China.It is an effective way to improve the medical service system，improve the service ability of grassroots medical institutions，and promote hierarchical diagnosis and treatment.It plays an important role in optimizing regional resource allocation，improving the utilization rate of medical resources，improving the unreasonable medical treatment order，promoting the homogeneous development of medical institutions of different levels，and enhancing patients' sense of access to medical treatment.This paper mainly reviewed the construction and development of medical alliance at home and abroad，analyzed the basis and content of relevant policies，and provided reference for the construction and practice of medical alliance in China.

Keywords  reform of the medical and health system； medical alliance； evidence?based policy； practical reflections

摘要  医疗联合体建设是我国深化医药卫生体制改革的重要步骤和制度创新，是完善医疗服务体系、提高基层医疗机构服务能力、推进分级诊疗的有效途径，具有优化区域资源配置、提高医疗资源利用率、改善不合理就医秩序、促进不同级别医疗机构同质化发展、提高病人的就医获得感等重要作用。本研究主要回顾国内外医疗联合体的建设及发展，分析相关政策提出的依据及内容，为我国医疗联合体的建设和实践提供参考。

关键词  医药卫生体制改革；医疗联合体；政策循证；实践思考

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.022

随着全球人口老龄化及慢性疾病患病率的持续升高，我国居民日益增长的健康需求与医疗资源发展不平衡及区域医疗水平欠缺的矛盾也日益突出。新型冠状病毒感染疫情暴发以来，发达国家也同样存在卫生健康领域投入局限的问题，各国医疗卫生服务体系面临严峻挑战。我国党和政府历来强调医药卫生体制改革，重视并解决人民群众看病就医中的各项问题，提出以人民健康为中心，全面实施健康中国战略，健康中国建设上升为国家的发展战略。近年来，国务院及有关部门相继出台了一系列医疗联合体建设文件，持续推进医疗联合体建设和管理，整合优化医疗资源，标志着我国医疗联合体建设进入快速发展的新时期。

1  国内外医疗联合体建设发展现状

世界卫生组织于2016年指出，优化医疗卫生体系最重要的是对医疗卫生服务资源进行整合[1]。我国对医疗联合体的定义为：由高级别医疗机构牵头，联合数家不同级别、类别的医疗机构，将同一区域内的医疗资源整合在一起而形成的医疗机构联合组织[2]。主要包括城市医疗集团、县域内的医疗共同体、跨区域的专科联盟以及远程医疗协作网4种表现形式[3]。

1.1 我国医疗联合体建设的发展 近年来，我国医疗联合体建设推进发展较快，相关政策日趋完善。梳理相关政策的出台过程和发展过程，可以概括为早期探索、试点推进、规范管理3个阶段。

1.1.1 早期探索阶段 自2009年起，开始了新一轮的深化医药卫生体制改革，其中医疗联合体建设成为我国医疗卫生服务体系改革探索的重要领域之一；《中共中央  国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出：城市大医院要与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度；有条件的话，大医院可以依据区域卫生规划的要求，通过托管或重组等方式以促进医疗资源的合理流动。首次提出了“托管”“重组”等具有医疗联合体建设内容的概念。2012年国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）强调：要建立健全分级诊疗制度，推进基层首诊负责制；加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，巩固深化城市医院对口支援县级医院的长期合作帮扶机制。对城市医院对口支援县级医院提出了以“分级诊疗”为目的的具体制度性措施，逐步对医疗联合体建设的方式方法以及目标方向形成了系统概念，并对医药卫生体制改革中的医疗联合体建设提出了更远的规划和更高的要求。

1.1.2 试点推进阶段 2013年原国家卫生部召开了全国卫生工作会议，鼓励各地积极构建医疗联合体，并进一步探索其适宜模式，这也标志着我国医疗联合体建设正式拉开序幕[4]。2015年国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），鼓励二级以上医院医师到基层医疗卫生服务机构进行定期出诊或巡诊，通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，提高基层服务能力。2016年原国家卫计委印发了《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75号），其中首次明确了医疗联合体建设的主要模式，由1所三级医院牵头，联合若干城市的二级医院、康复医院、护理院或社区卫生服务中心等，构建“1+X”医疗联合体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。2017年国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）也强调：可以以城市三级公立医院为主体，在城市与农村之间建立长期稳定的对口支援及重点帮扶关系，通过托管区域内县级医院等多种形式组建医疗联合体，高层级医院应向县级医院派驻管理及专家团队，提升县级医院医疗服务能力与水平。国家对医疗联合体的建设进入到一个先行先试、大力推进、力度逐步加大的新的发展阶段。

1.1.3 规范管理阶段 经过将近十年的医疗联合体试点建设和推进发展，全国各地医疗联合体已经十分普遍。2018年国家卫健委和国家中医药管理局公布《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》（国卫医发〔2018〕26号），进一步规范了我国的医疗联合体建设，通过调动各级各类医疗机构在医疗联合体建设中的参与积极性，进一步促进优质医疗资源下沉基层。2019年国家卫生健康委和国家中医药管理局又相继公布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号）和《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》（国卫医函〔2019〕125号），分别对县域和城市开展医疗联合体建设提出了“充分发挥城市三级公立医院的作用，与医共体牵头机构组建多种形式的医疗联合体”“城市三级公立医院在做好医疗联合体网格化管理的基础上，可通过托管等形式与区域内县级医院组建医疗联合体，帮扶提升县级医院医疗服务能力与水平”等具体要求，为县域和城市加强医疗联合体建设提供了更加科学、明确、具体的指导意见。2020年，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》（国卫医发〔2020〕13号），全面梳理了自医疗联合体建设发展以来的试点工作，并总结提炼各地经验教训，形成了医疗联合体管理的规范性文件，这对于推动我国医疗联合体持续高质量发展具有重要的现实意义。2020年6月，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》开始实施，并明确提出“县级以上地方人民政府根据本地的医疗卫生需求，因地制宜整合区域内医疗卫生资源，建立医疗联合体，构建协同联动的医疗服务合作机制”，首次将医疗联合体建设纳入立法支持和规范的层面。2021年，国务院办公厅出台《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），要求组建由三级公立医院或代表辖区医疗水平的医院（含社会办医院、中医医院）牵头，其他若干家医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构等为成员的紧密型城市医疗集团，统筹负责区域内居民预防、治疗、康复、健康促进等一体化、连续性医疗服务。

1.2 国外整合医疗（医疗联合体建设）的典型做法 我国医疗联合体建设的方式在国外的表现形式是整合医疗。2016年世界卫生组织在《整合的、以人为中心的医疗服务框架》报告中指出，整合医疗是使人得到连续的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和和缓医疗服务，在医疗部门之内和之外的不同层次和地点相协调的服务，以及根据人整个生命进程所需要的服务[5]。国外的整合医疗作为改善服务获取、质量和连续性的有效手段，欧美发达国家开展较早，目前已成为世界各国医疗卫生改革的趋势。

1.2.1 美国 美国于1945年提出整合医疗服务体系（IDS），其中凯撒医疗集团是典型案例。其整合范围广而且多元化，保险联合服务提供者共同协作并分担风险和费用；其次注重创新，实现信息共享，以保障病人转诊的通畅和对病人的随访，改革内部管理模式，对医生实行绩效奖励；并且严格实行全科医生首诊制度，未经全科医生转诊将不予报销医疗费用[6]。

1.2.2 英国 英国于1948年建立了国家医疗服务体系（NHS），由全科医生为主导，主要负责规划和购买医疗服务，其绝大多数在门诊，是病人就诊的第一关卡。其次，英国对于转诊制度的实施较为严格，除急诊病人外，所有病人须由全科医生开具转诊单，才能进行下一步诊疗程序，形成了一个由全科医生保障基层诊断第一关、专科医生提供二级医疗服务、三级保健医疗中心确保诊疗结构秩序，这样的体系完整、规范且高效，保障公民健康的同时也可以减少医疗服务费用的支出[7?8]。

1.2.3 德国 随着慢性病的患病率逐年增高，2003年，德国成立了疾病规范管理项目，主要为慢性病病人提供医疗保障，打破了医疗体系中各机构的独立位置，整合专科医生、家庭医生和急诊机构等多方医疗资源，优化资源配置，刺激了机构间的有效竞争，也促进各层面医疗信息的共享和医疗协作，在保障综合健康服务连续性的同时，也提高了医保基金的利用率[9]。

2  我国医疗联合体的分类模式

2016年—2017年，结合各地试点实践情况，我国下发了《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75号）和《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），其中将医疗联合体的组织模式概括为医疗联合体、医疗共同体、专科联盟以及远程医疗协作网4种，见表1。截止到2019年，全国共组建了城市医疗集团1 408个，县域医疗共同体3 346个，跨区域专科联盟3 924个，远程医疗协作网3 542个，还有越来越多的社会医疗机构加入我国医疗联合体建设[10]。我国目前已设立10个专业性国家医学中心、50个国家区域医疗中心及1.5万个区域医疗联合体，以解决群众异地就医流向和重点疾病的就医问题，有力地推动了各地优质医疗资源的扩容和进驻基层。2021年我国的就医秩序较2019年更加顺畅，首批国家区域医疗中心的跨省就医下降9.3%。

3  我国医疗联合体建设的典型经验

我国开展医疗联合体试点建设以来，各省根据当地的实际情况陆续开展了区域医疗联合体的试点建设。2010年，山西省人民医院率先与清徐县人民政府签订全面托管清徐县人民医院的协议，由山西省人民医院向清徐县人民医院派出院长，通过政府主导的“赋权、赋能、赋责”，实现省级医院对县级医院管理帮扶、支柱帮扶、双向转诊、远程会诊，有效激发了县医院的活力，提高了服务能力，县域内住院病人就诊率逐年提高，群众健康得到了进一步保障。2012年5月北京市正式启动了区域医疗联合体试点工作，形成区域性“3+2+1”纵向模式，优化医疗资源配置，建立医疗信息共享网络平台和远程会诊体系平台，医疗联合体中的各医疗机构之间建立了畅通的双向转诊通道[11]。2014年10月安徽省率先成立以“妇幼保健医疗”为主体的医疗联合体，主要基于村卫生院，以县医院牵头，乡镇卫生院作为枢纽构建区域医疗联合体，实现了县乡村的一体化管理和有效衔接，构建了三级医疗卫生服务机构的分工协作机制[12]。湖北省试点建设医疗联合体工作也比较早，2015年出台了《湖北省医疗卫生服务体系发展规划（2015—2020年）》，主要采用托管、远程医疗、集团化及直管社区等模式，促進中部和西部地区的优质资源共享，使其医疗服务趋于均等化，提升了两地基层医院的医疗卫生服务能力[13]。四川华西医院于2016年底组建了领办型紧密医疗联合体，通过与地方政府深化合作办医，优化区域内医疗资源布局，实行管办分离，通过管理输出与技术输出，领办医院在医、教、研、管均取得质的飞跃，成功构建了优质高效的医疗服务体系[14]。目前，各地陆续开展医疗联合体建设的实践，医疗安全得到了有力的保障，医疗服务质量也明显提高，使各方医疗资源得到了很好的优化。

另外，目前我国已经逐步开始网上医疗的探索。2020年11月，国家卫生健康委员会规划发展与信息化司公开数据：我国已经有30个省份建立了互联网医疗服务相关平台，成立了900多家互联网医院，远程医疗协作网基本覆盖所有地级市，促进了二级以上医院开展线上诊疗服务[13]。

4  医疗联合体建设实践的再思考

医疗联合体建设是新时期医药卫生体制改革政策的新事物。我国地广人多、各地实际情况差异较大的国情决定了未来医疗联合体建设既不能一刀切，也不能一蹴而就，而要进一步探索符合我国实际的医药卫生体制改革道路。目前来看，医疗联合体通过整合同一区域不同层级的医疗资源，基本实现了资源利用的最大化，也有效解决了人民群众看病难的实际问题，真正实现了以病人为中心的医疗服务理念。但还有不少问题需要解决，已经建立的医疗联合体也还有进一步的改进空间，需要各级政府和公立医院继续探索和完善。

4.1 进一步完善政策制度 国内医疗联合体政策与国外政策的主要差异是，国外的相关政策在明确细化医院的产权制度、风险分散化、经营规模化、融资方式多种多样，激励机制也日趋完善[15]，受人口、文化背景、传统思想以及国家体制不同的影响，分级转诊等各项制度的落实也实施得更好。而我国，受人口众多、传统观念及贫富差距等因素的影响，在考虑治疗质量、医疗风险、职责分工等方面，尤其是向下转诊制度方面较难落实。近年来，国家出台了很多医疗联合体试点和建设的政策文件和制度措施，为我国医疗联合体建设提供了有力支持和保障。但对于医疗联合体建设的重要目的之一——建立双向转诊通道来讲，还需要完善和改进。一方面，这些政策文件和制度措施侧重于基层医疗的能力提高及制度完善，主要集中发力于基层医疗机构，对于不同层级医院之间的职责分工还不够明确，各种协调平台的建设尚不健全，使得各层级双向转诊的效率还比较低，未做到医疗资源利用的最大化[16]。另一方面，基层医院对医疗联合体的知识知晓率低，不同层级间的医疗信息不共享和医疗质量的不统一等因素都可能阻碍病人向基层医疗单位的转诊积极性[17]。因此，对于基层首诊制及双向转诊制度仍需要完善顶层设计，应该从全局出发，把握医疗联合体发展方向，探索基于功能定位、人力资源、业务管理及信息平台四者统一的管理制度，完善分级诊疗、双向诊疗，建立医疗人员的柔性流动以达到人员整合，强化医护质量管理体系，实现医疗机构间医疗资源的共享。

4.2 健全医疗联合体的信息平台建设 随着科学技术的发展，“互联网+”医疗服务是未来提高医疗服务质量的必经之路。第一，硬件保障系统的建设。作为不同级别、不同区域医院之间的医疗联合体，要保持协调、有效、一体化运转，离不开信息化平台的建设。建设全面、统一、多层级共享的医疗服务信息平台，才能保证医疗联合体的有机、有效发展。第二，技术服务系统的建设。远程医疗协作网作为我国医疗联合体的4种表现形式之一，是解决地区间不平衡和专业人才短缺、促进医疗服务同质化的重要手段。创建与完善远程医疗服务系统，应该成为快速提高医疗服务水平、促进区域内服务同质化的一种方式。第三，远程支付系统的建设。预约挂号、住院交费、出院结算等方面是否方便快捷，直接影响着群众看病就医感受。现在大部分医院实行了网上预约挂号，有的医院已经实现了病人住院“一站式”办理、出院病人“床旁”结算等。我国农村正在试行综合支付系统，也就是向医疗联盟而不是單一的医院进行支付。如安徽省的综合支付体系大大减轻了农村因脑梗死住院病人的直接经济负担，区域内的再入院率也有所下降[18]。各级医院的信息化建设迫在眉睫、任重道远。

4.3 加大人才培养力度 医疗联合体建设是一项医疗服务制度的创新工作，任何领域的创新离不开人才支持。新一轮的医药卫生体制改革政策势必会进行新的探索，因此，在实施过程中，还要积极培养多层次、多样化的人才，提高医疗联合体建设的质量和水平。一方面要强化核心医院的人才培养，为建立稳定的协作机制提供人才支撑。在医学技术高度发达的形势下，各级医院的人才竞争非常激烈。在医院本身人才需求强烈的情况下，再派出专家到医疗联合体单位给予管理、技术的帮扶，人才缺口都比较大，就需要加大医院人才的培养力度，不能等、靠、要，而是发挥本级核心医院的人才优势，采取更具针对性的培养措施，满足各方面的人才需求。另一方面要强化医疗联合体医院的人才培养。要重视基层卫生服务机构的建设和社区全科医生的培养，尝试发展家庭医生等服务，才能促使基层医疗卫生服务的能力持续提高，更好地落实医疗联合体政策。要采取核心医院的专家走下去、基层医院的骨干收进来等形式开展授课讲座、进修学习，以传、帮、带形式培养基层医院人才，不仅可以实现核心医院与基层医院资源和业务的流动，还可以做到管理及技术下沉基层，促进医疗联合体建设的整体水平提高。

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（收稿日期：2023-01-04；修回日期：2023-03-18）

（本文編辑 苏琳）