妊娠期糖尿病患者合并焦虑现状及影响因素的Meta分析

史婷婷,陈云梅,朱晓丽,李 婷

(1.红河卫生职业学院 护理学院,云南 蒙自 661100; 2.大理大学第一附属医院 内分泌科,云南 大理 671000; 3.大理大学 护理学院,云南 大理 671000)

0 引言

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠前糖代谢处于正常或存在潜在糖耐量减退、在妊娠期首次发现的糖尿病,易引起一系列不良妊娠结局。目前,全球范围内,GDM的发病率为1%～30%[1],我国GDM的发病率为14.8%[2],并呈逐年上升趋势。随着妊娠期糖尿病患病率的增加,全面了解妊娠期糖尿病患者情绪状态和引发焦虑的相关危险因素是及时干预和顺利分娩的先决条件。当面对妊娠压力时,身体内部环境发生改变时引起身心和内分泌方面的变化,易导致孕妇出现焦虑等消极心理。妊娠期糖尿病患者常陷入过度担心母婴健康、分娩恐惧的状态,在妊娠期易产生焦虑等负性情绪。对GDM患者情绪状态的及时观察、有效的心理治疗,仍然是改变妊娠期糖尿病不良妊娠结局的重要环节。妊娠期糖尿病患者引发焦虑的危险因素尚无统一定论,通过Meta分析,旨在探讨妊娠期糖尿病患者合并焦虑的现状及影响因素,从而对高危人群进行早期筛查及护理,为临床制定早期护理措施与管理策略提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象与排除标准

1)研究对象。经临床检查确诊为妊娠期糖尿病的患者,符合《妇产科学》[3](第8版)中的妊娠期糖尿病诊断标准。

2)研究变量。妊娠期糖尿病患者合并焦虑情绪现状及影响因素。

3)结局指标。统计方法为多因素logistic回归分析,研究结果中可查询到OR值、95%CI和焦虑均值及标准差。

4)文种。中文和英文。

5)排除标准。信息不全、研究类型无法确认,无可用数据的文献;二次分析的数据、综述、meta分析、个案报道等;重复发表的文献;质量较低的文献。

1.2 检索策略

1.2.1 检索数据库

检索的英文数据库有:PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Medline、ovidweb、CINAHL;中文数据库有:中国知网(CNKI)、维普期刊资源数据库(VIP)、万方数据库(Wanfang)、中国生物医学文献数据库(CBM)。

1.2.2 检索词和检索式

1)检索词。英文检索词:diabetes pregnancy induced、diabetes pregnancy-induced、pregnancy induced diabetes、gestational diabetes、diabetes mellitus gestational、gestational diabetes mellitus、gestational diabetic mellitus、diabetes during pregnancy;anxiety、anxious emotions、anxiety emotion、anxiety mood、anxious mood、anxious emotion、anxiety status、anxiety feeling;influencing factor*、influence factor*、correlative factor*、related factor*、relative factor*、relevant factor*、risk factor*、protective factor*。

中文检索词:妊娠期糖尿病、妊娠糖尿病;焦虑、焦虑情绪;影响因素、相关因素、危险因素、保护因素。

2)检索式。检索式采用主题词与自由词相结合的方法,计算机检索和手动检索相结合,同时通过滚雪球方式检索相关文献的参考文献。灰色文献通过追踪相关文献的参考文献和手动检索来搜索。详见表1。

表1 数据库检索策略(以PubMed为例)Tab.1 Database retrieval strategy(Through taking PubMed as an example)

1.3 文献筛选与资料提取

由2名经过专业培训的研究组成员进行文献检索,使用EndNote X9软件对初始文献进行查重,并根据文献纳入和排除标准逐步筛选文献,提取相关信息,意见不一致时,通过讨论或在第三方的协助下解决。

1.4 文献质量评价

由2名研究小组的成员对所有纳入文献的质量进行评估,如出现分歧,为确定文献的最终质量,通过共同讨论或咨询研究小组的第3名成员以达成共识,决定文献纳入或排除。

本研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa-Scale,NOS)[4]为文献质量评价工具。NOS量表由研究对象选择、组间可比性和结果测量组成,条目数分别为4、1和3个;得分分别为4、2和3分,共9分,得分越高代表偏倚风险越低,评分≥7分为高质量文献。

1.5 统计学方法

选用Stata 14.0软件进行Meta分析。针对连续型变量,合并SMD及其95%可信区间,评估焦虑现状。针对二分类变量,合并文献中原始数据,计算相对危险度(Oddsratio,OR)及其95%可信区间,评估焦虑情绪与其相关影响因素之间的关系。对合并统计量进行假设检验,以Z值和P值表示,P<0.05为组间差异具有统计学意义。合并统计量前,先进行异质性检验,选择I2作为统计量。当I2<50%时,意味着异质性低,选择固定效应模型进行Meta分析。当I2≥50%时,意味着所纳入的研究存在高度的异质性,选择随机效应模型合并统计量。用不同的模型结合效应大小进行敏感性分析,以检查结果是否一致,从而评估Meta分析结果的稳定性和可靠性。

2 结果

2.1 文献的一般特征

检索出729篇文章,阅读477篇标题和摘要,阅读41篇全文,最终有21篇[5-25]文章被纳入,具体筛选流程图见图1。纳入的文章包括2篇英文、19篇中文,其基本特征见表2。

图1 文献筛选流程Fig.1 Literature screening process

表2 文献的基本信息Tab.2 Basic information of the literature

2.2 质量评价

采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa-Scale, NOS)对纳入文献进行质量评价,最终纳入21个较高质量的病例对照研究[5-25],其中病例组2 303例,对照组2 969例,详细结果见表3。

表3 Meta回归确定异质性原因Tab.3 Determination of heterogeneity causes with Meta regression

2.3 Meta分析结果

2.3.1 妊娠期糖尿病患者合并焦虑现状

纳入的18项研究[5～11,13～15,17,18,20～25],共3 547例患者,其中病例组1 609例,本研究中的18篇文章经过异质性检验,I2=100%>50%,Q检验的P<0.1,说明本研究所选的文献之间存在明显的异质性,选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示,效应量为37.97,95%置信区间为27.84～48.11,且效应量显著(Z=7.34,P<0.05),即妊娠期糖尿病患者焦虑均分为37.97,具体情况见图2。

图2 妊娠期糖尿病患者合并焦虑情绪的Meta分析Fig.2 Meta-analysis of anxiety comorbidity in gestational diabetes mellitus

为了确保研究的准确性和稳定性,可以继续进行敏感性分析。

1)异质性原因。初步判断是焦虑评分量表不一致造成效应量的不一致(异质性),因此选择Meta回归,确定导致异质性的因素。结果显示,焦虑评分量表变量的回归系数P<0.001(见表3),意味着焦虑评分量表的不一致显著影响效应量,即焦虑评分量表是导致异质性的原因,因此按照焦虑评分量表的不同进行亚组Meta分析。

2)亚组Meta分析。将18项研究[5～11,13～15,17,18,20～25]按照不同焦虑评分量表分成三组(SAS组、HAMA组、其他组),分别进行Meta分析,结果见图3。

图3 娠期糖尿病患者合并焦虑情绪亚组的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of subgroup of gestational diabetes mellitus patients with anxiety

对于SAS组(I2=98.7%>50%,P<0.1)、其他组(I2=98.6%>50%,P<0.1)有组内异质性,HAMA组(I2=39.7%>50%,P=0.191>0.1)没有组内异质性。但组间存在重度异质(I2=100.0%>50%,P<0.1),说明焦虑量表是造成异质性的根本原因,即按照不同的焦虑量表进行分组Meta非常合适。

亚组分析结果显示:①SAS组的效应量为51.521,95%置信区间为(48.75～54.29),效应量显著(Z=36.46,P<0.05),使用SAS量表的焦虑均分为51.521。②HAMA组的效应量为10.865,95%置信区间为(10.38～11.35),效应量显著(Z=44.25,P<0.05),使用HAMA量表的焦虑均分为10.865。③其他组的效应量为11.153,95%置信区间为(6.67～15.63),效应量显著(Z=4.88,P<0.05),使用其他量表的焦虑均分为11.153。

3)妊娠期糖尿病患者合并焦虑情绪的对比分析。共18项研究[5～11,13～15,17,18,20～25]对妊娠期糖尿病患者合并焦虑情绪进行了报道,经过异质性检验,I2=98.3%>50%,Q检验的P<0.1,说明本研究所选文献之间存在较强的异质性,可以选择随机效应模型进行Meta分析,结果见图4。

图4 妊娠期糖尿病患者合并焦虑情绪对比的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of comparison of gestational diabetes mellitus patients with anxiety

Meta合并后的效应量为2.29,95%置信区间为(1.61～2.97),且效应量显著(Z=6.62,P<0.05),病例组和对照组焦虑均分差值标准化后的数值为2.29,病例组焦虑均分比对照组显著高2.29分,即病例组焦虑情绪显著。继续对本次18项研究进行敏感性分析,没有一项研究会对研究结果造成很大的影响。从当前研究中随机删除一项研究,不会影响当前研究结果,说明上述随机效应的计算结果是稳定可靠的。

2.3.2 妊娠期糖尿病患者合并焦虑情绪的影响因素

对于农业植保工作而言，其核心目的为防治病虫害，而病虫害基础状况的把控则是防治工作开展的重点。对此，无人机技术的融合，可对病虫害发展情况进行全方位把控，在此基础上拟定有效的防治措施。特别是针对人工难以检测的区域，可通过无人机技术的使用，精准把控病虫害发生规律，做好相应的预防、控制措施，还可绘制相应的病虫害发生趋势图，且将其定义为农业生产核心数据，辅之长期观测操作，将各项数据实时传递给农户，以便保证农业生产的安全性。

对纳入的5项研究[6,10,12,16,19]中糖尿病家族史、年龄、孕前BMI等3个影响因素进行异质性检验,结果如表4。

表4 妊娠期糖尿病患者合并焦虑情绪影响因素的Meta分析Tab.4 Meta analysis of the influencing factors of gestational diabetes mellitus patients with anxiety

1)糖尿病家族史。共有3项研究[6,12,19]对糖尿病家族史进行了报道。本次研究中的3项研究经异质性检验,I2=75.0%>50%,Q检验的P=0.018<0.1,说明本次研究所选文献的异质性适中,可选择随机效应模型进行Meta分析,结果见图5。

图5 糖尿病家族史对妊娠糖尿病患者合并焦虑情绪影响的Meta分析Fig.5 Meta-analysis of the influencing factors of family history of diabetes on gestational diabetes mellitus patients with anxiety

随机效应模型Meta分析结果显示,合并后的效应量OR=2.95,95%置信区间为(1.29～6.73),差异具有统计学意义。Z=2.57,P=0.01<0.05,说明糖尿病家族史显著影响妊娠期糖尿病患者的焦虑程度显著高于妊娠期非糖尿病孕妇,有糖尿病家族史的妊娠期糖尿病患者的焦虑程度是妊娠期非糖尿病孕妇的2.95倍。

2)年龄。共有3项研究[6,10,16]对妊娠期糖尿病患者的年龄进行了报道。本次研究的3项研究,经过异质性检验,I2=31.8%<50%,Q检验P=0.231>0.1,表明本研究所选的文献之间不存在异质性,可以选择固定效应模型进行Meta分析,结果见图6。

图6 年龄对妊娠糖尿病患者合并焦虑情绪影响的Meta分析Fig.6 Meta-analysis of the influencing factors of age on gestational diabetes mellitus patients with anxiety

固定效应模型Meta分析结果显示,合并后的效应量OR=1.61,95%置信区间为(1.12～2.31),差异有统计学意义。Z=2.60,P=0.009<0.05,意味着年龄显著影响妊娠期糖尿病患者焦虑程度高于妊娠期非糖尿病孕妇,有年龄影响的妊娠期糖尿病患者焦虑程度是妊娠期非糖尿病孕妇的1.61倍。

3)孕前BMI。有2项研究[6,19]对妊娠期糖尿病患者孕前BMI进行了报道,2项研究经过异质性检验,I2=0%<50%,Q检验的P=0.484>0.1,提示本次研究所选文献之间不存在异质性,可选择固定效应进行Meta分析,结果见图7。

图7 孕前BMI对妊娠糖尿病患者合并焦虑情绪影响的Meta分析Fig.7 Meta-analysis of the influencing factors of pre-pregnancy BMI on gestational diabetes mellitus patients with anxiety

固定效应模型Meta分析结果显示,合并后的效应量OR=2.35,95%置信区间为(1.34～4.14),差异具有统计学意义。Z=2.96,P=0.003<0.05,意味着孕前BMI显著影响妊娠期糖尿病患者焦虑程度高于妊娠期非糖尿病孕妇,有孕前BMI影响的妊娠期糖尿病患者的焦虑程度是妊娠期非糖尿病孕妇的2.35倍。

2.4 敏感性分析

对纳入的18项关于妊娠期糖尿病患者焦虑情况的研究进行敏感性分析显示,上述研究均没有显著影响本Meta分析的结果,表明该研究的稳定性良好,详见图8。

图8 妊娠期糖尿病患者合并焦虑情绪的敏感性分析Fig.8 Sensitivity analysis of gestational diabetes mellitus patients with anxiety

妊娠期糖尿病患者合并焦虑的影响因素:分别采用随机效应模型和固定效应模型合并效应量,两个模型合并后的OR值和95%CI值比较接近,说明Meta分析的结果比较稳定,结果见表5。

表5 敏感性分析Tab.5 Sensitivity analysis

2.5 偏倚程度分析

对18项研究绘制漏斗图,检查18项研究是否存在发表偏倚时,对称的漏斗图表明不存在发表偏倚,见图9。

图9 焦虑现状漏斗图Fig.9 Funnel plot of anxiety situation

图9可以清晰地看到本研究的漏斗图略显不对称,根据图9中的Egger’s检验,偏倚检验结果为P=0.129>0.05,说明文献中存在发表偏倚,本次Meta分析结果比较稳定。

3 讨论

本研究纳入的21项研究质量得分为6～8,说明研究质量高,结果可靠。本研究从患者的焦虑现状、焦虑影响因素即糖尿病家族史、年龄、孕前BMI分别进行讨论。

3.1 妊娠期糖尿病患者焦虑情绪现状

18项研究中有1 609例妊娠期糖尿病患者经标准化的焦虑情绪现状均分为37.97,接近国内常模(38.97±8.45),1 609例妊娠期糖尿病患者均呈现一定程度的焦虑状态。原因可能是妊娠期糖尿病患者首次发现并被诊断时,在妊娠和并发糖尿病的双重影响下,由于缺乏相应的心理准备,精神状态容易出现失衡并呈现出焦虑心理反应,导致体内激素水平失衡,出现高血糖状态,与王小兰[26]的研究结果一致。大多患者因缺乏对GDM的认识,产生焦虑的负面情绪可导致患者体内生长激素、胰高血糖素等应激类激素的分泌增加,进而导致血糖升高。因此,应对GDM患者进行妊娠期糖尿病知识教育和心理干预来减少其焦虑等负面情绪,从而避免不良妊娠结局,促进母婴健康。

3.2 妊娠期糖尿病患者合并焦虑情绪的影响因素

既往研究表明[27],大部分GDM患者多存在焦虑、不安、恐惧等心理问题,对患者自身及胎儿将会造成严重伤害。本研究Meta分析发现,糖尿病家族史、年龄和孕前BMI均为妊娠期糖尿病患者并发焦虑情绪的独立危险因素,与相关研究[28]结果一致。

3.2.1 有糖尿病家族史的妊娠期糖尿病患者产生焦虑的风险较高

本研究Meta分析发现,糖尿病家族史是促使妊娠期糖尿病患者焦虑程度高于妊娠期非糖尿病孕妇的独立危险因素,与相关研究结果一致[29]。通过对不同研究类型的分析[30]证实,GDM发病与一级亲属有糖尿病史相关,与AydinH[31]等研究结果一致,无论是父母还是兄弟姐妹有糖尿病史,都将增高GDM的患病风险。本研究对象为已诊断的GDM患者,在疾病诊断初期已有焦虑和恐惧情绪,加之有糖尿病家族史,GDM患者担心在产后罹患2型糖尿病的发病率远高于非GDM孕妇,更易引发其焦虑不安。在担心疾病对胎儿健康状况影响的同时,也担心疾病对母体未来健康状况的影响[32]。

3.2.2 年龄较大的妊娠期糖尿病患者发生焦虑的风险较高

年龄是促使妊娠期糖尿病患者焦虑程度高于妊娠期非糖尿病患者孕妇的独立危险因素。随着年龄的增长,身体的代谢功能逐渐下降,胰腺β细胞功能下降,胰岛素分泌不足,孕妇更容易发生妊娠期糖尿病[33]。韦嘉洁等[34]研究结果表明,35岁以上的孕妇患妊娠期糖尿病的几率是35岁以下孕妇的25.9倍。随着GDM患病率的增加,易诱发烦躁、焦虑等不良心理情绪,使得年龄成为孕期人群持续关注的焦点。同时,高龄孕妇及初产妇的焦虑发生率比低龄孕妇及经产妇的焦虑发生率高。因为年龄大的孕产妇及初产妇缺乏相关妊娠知识及经验,更容易产生恐惧、紧张、焦虑不安等心理问题。可见,年龄对于GDM的影响较大,大于关键年龄节点的GDM妊娠人群易产生焦虑情绪,重点关注妊娠年龄节点的问题也逐渐成为防治GDM患者发生焦虑的主要因素。

3.2.3 孕前BMI增长较快的妊娠期糖尿病患者发生焦虑的风险较高

孕前BMI是促使妊娠期糖尿病患者焦虑程度高于妊娠期非糖尿病孕妇的独立危险因素。BMI经常被用来反映身体的营养状况,世界卫生组织建议将孕前BMI分别为24.0～27.9 kg/m2和>28.0 kg/m2作为我国孕前超重和肥胖的诊断标准[35]。妊娠前超重、肥胖或妊娠期体重增加过快是发生GDM的危险因素[31]。孕期BMl增长过快,体内激素分泌失衡,将加重病情变化,引发GDM患者在孕期过分担心母婴健康、血糖监测不及时等问题,在一定程度上将升高血糖,使其焦虑情绪越发严重。有研究结果显示[36],孕前BMI将增加妊娠糖尿病患者产前焦虑,孕期进行有效的体重管理可降低妊娠期糖尿病患者的超重现状和改善产前焦虑情况。提醒患者孕前有效控制BMI必然成为减少发生不良结局的前提。

4 结论

基于Meta分析的结果,建议医护人员加强对有妊娠期糖尿病风险者的有效管理,并采取有针对性的预防措施,减少妊娠期糖尿病患者的焦虑风险,改善其不良妊娠结局。本研究的Meta分析结果是稳定和可靠的,但仍有一定的局限性。本研究中,仅有2项内容纳入孕前BMI研究,在一定程度上影响了分析结果。鉴于研究的局限性,建议今后继续纳入多中心试验和大型试验的原始研究,以完成和验证。应针对GDM患者的焦虑情绪和影响因素,做到早期诊断、早期护理,给予及时的心理干预,以缓解GDM患者的不良情绪,使其积极配合治疗,顺利通过孕产,确保母婴健康安全。