高龄急性心房扑动患者行开腹探查术的麻醉管理（附1例报告）

刘颖，李志华，徐贯杰，郄晓娟

河北医科大学第三医院麻醉科，河北石家庄 050051

心房扑动是心房内折返回路引起的快速型心律失常，心房扑动波频率在250～350 次/分，按照1∶1、2∶1、3∶1 或者4∶1 房室传导，心室率甚至可超过150次/分。患者会出现心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等症状，严重时会出现低血压、晕厥、休克的症状。心房扑动可诱发心功能不全，甚至可能导致死亡，麻醉风险较大。本文报道1例心房扑动的80岁高龄患者急诊行开腹探查术，术中成功复律的麻醉处理过程，并就急性心房扑动患者围术期处理的相关问题进行讨论。

1 病例资料

1.1 基本资料 患者男，年龄80 岁，身高170 cm，体质量70 kg，因“肛门停止排气、排便3 d，发热2 d”入院，经专科体检和CT 检查后诊断为肠梗阻，拟急诊行开腹探查术。患者24 年前因胃癌行胃大部切除术；约7 年前曾出现肠梗阻，后经保守治疗好转。既往史：患者患糖尿病1年；否认高血压、冠心病史；否认心房扑动病史；无抗凝药物使用史；否认外伤史及药物过敏史。

1.2 体格检查 神志清，精神差，营养低下，体温37.7 ℃，无创血压129/62 mmHg，脉搏160 次/分，呼吸频率（HR）15 次/分，血氧饱和度（SpO2）97%（空气状态下）。呼吸平稳，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿啰音。心率160 次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块；上腹部可闻及高调肠鸣音，未闻及振水音。

1.3 实验室检查及影像学资料 血常规提示细菌感染，其余指标均正常；生化全项显示：血糖8.4 mmol/L，电解质等指标均正常；凝血功能显示：凝血酶原时间14.7 s，D-二聚体4.01 μg/mL，纤维蛋白（原）降解产物14.97 μg/mL；心衰标志物B 型利钠肽（BNP）194 pg/mL；心肌酶谱正常；心电图示：心房扑动（呈2∶1 下传），心室率169 次/分；心脏彩超示：主动脉瓣舒张期少量返流，二三尖瓣收缩期少量返流，左心功能临界，左心室射血分数51%；腹部CT 示：肠梗阻，肝门—胃见局限性条形高密度影。

1.4 术前诊断 肠梗阻、心房扑动、发热、糖尿病、胃恶性肿瘤个人史。拟急诊行开腹探查术。

1.5 麻醉及手术经过 患者入手术室后行心电监测显示心房扑动，无创血压110/80 mmHg，HR 172次/分，SpO294%，局麻下行桡动脉穿刺置管术，监测有创血压（IBP）。麻醉诱导：面罩吸氧去氮3 min后，静脉注射舒芬太尼100 μg、咪唑安定2 mg、环泊酚17.5 mg 和顺阿曲库铵20 mg 行麻醉诱导，在可视喉镜下插入ID 7.5 气管导管，深度24 cm。采用容量控制模式通气，吸入气中的氧浓度分数50%，潮气量6～8 mL/kg，通气频率10～12 次/分，呼吸比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～40 mmHg，呼气末正压0～5 cmH2O。超声引导下行双侧肋缘下腹横肌平面阻滞，每侧注入0.33%罗哌卡因15 mL，行右颈内静脉穿刺置管术，测中心静脉压（CVP）7 cmH2O。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚200～300 mg/h 和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），吸入0.5%～2.0%七氟烷，维持熵指数40～60，间断静脉注射顺阿曲库铵3～5 mg，限制液体入量维持CVP在4～7 cmH2O。

麻醉诱导后2 min，患者IBP 降至60/40 mmHg，HR 152次/分，间断静脉注射甲氧明1～2 mg，IBP升至140/70 mmHg。随后2 min IBP 又降至70/43 mmHg，改为静脉泵注甲氧明3～4 μg/（kg·min），维持IBP 120～125/70～75 mmHg。手术开始后，心电监测仍示心房扑动，HR 149次/分。为进一步减慢患者HR，静脉泵注1 μg/kg右美托咪定10 min，后改为0.5 μg/（kg·h）持续泵入。同时分3次静脉注射100 mg艾司洛尔，心电监测示房性扑动，HR 仍无明显下降，IBP 无明显变化。考虑药物复律，将150 mg胺碘酮稀释于100 mL 5%葡萄糖注射液，10 min 内缓慢静脉注射，后以1 mg/（kg·h）持续静脉泵注，心电图仍示心房扑动，HR无明显变化。此间查动脉血气示：K+3.0 mmol/L，血糖13.8 mmol/L，实际碱剩余-5.4 mmol/L。经颈内静脉泵注3%氯化钾1.5 g，静脉注射胰岛素6 IU和5%碳酸氢钠注射液100 mL，后复查血气分析示：K+3.5 mmol/L，血糖11.1 mmol/L，实际碱剩余-2.4 mmol/L。此时心电监测示心房扑动，IBP 121/73 mmHg，HR 149 次/分，SpO299%，考虑患者需持续泵注甲氧明维持血压，血流动力学不稳定，决定给予电复律，将电极板置于胸前侧位，给予50 J同步直流电复律，HR立即降至61 次/分，心电转为窦性心律，伴偶发房性早搏，IBP 降至103/57 mmHg。开腹探查后发现空肠被粘连带卡压，远端小肠无扩张，充分松解并分离粘连后，冲洗关腹。开腹探查期间患者心电监测示窦性心律，IBP波动至108/67 mmHg。手术时间2 h，术中输注晶体液1 000 mL、胶体液1 000 mL，出血量100 mL，尿量400 mL。手术结束后，患者仍处于麻醉状态，心电显示窦性心律，IBP 105/85 mmHg，HR 65 次/分，SpO299%，持续静脉泵注甲氧明和胺碘酮，带气管导管转入ICU继续治疗。

1.6 术后转归 入ICU 后停甲氧明泵注，改为间羟胺2 mg/h泵入维持IBP，查体示体温36.2 ℃，脉搏54次/分，HR 11 次/分，IBP 100/42 mmHg。术后4 h 行常规心电图检查示窦性心律71 次/分，偶发房性早搏，停止胺碘酮泵注。术后第1天，患者镇静镇痛状态，气管插管接呼吸机辅助通气，在间羟胺2 mg/h泵入维持下，IBP 105/58 mmHg，BNP 249 pg/mL，心肌酶谱示肌红蛋白96.45 ng/mL，生化、血常规、血凝指标均在正常范围内。术后第2天，患者神志清楚，格拉斯哥昏迷评分15分，脱机期间监测血气分析示氧合维持良好，肌力可，循环稳定，予拔除气管导管，复查心肌酶谱所示均正常。术后第4 天，患者转回普通病房继续专科治疗。术后第13天，患者精神睡眠正常，流质膳食，可自行下地活动，复查生化全项、血常规、凝血功能等指标未见明显异常，准予出院。

2 讨论

老年人心律失常以房性早搏和心房颤动为主，心房扑动与心房颤动发生率比是1∶10～1∶20，其发生率与室速相近［1］。目前尚未见老年心房扑动患者行非心脏手术的相关报道。

本例患者为急性的心房扑动，研究表明急性心房扑动/颤动常继发于发热、呼吸困难、疼痛、败血症、出血、心衰和电解质紊乱等［2］。本例患者发热、感染、术中血气分析示电解质紊乱，可能是引起心房扑动的诱因，积极纠正电解质紊乱后仍不能终止心房扑动的发生。考虑患者高龄，术前合并感染，因此术中实行肺保护性通气策略。结合近年研究结果，全麻气腹状态下最佳机械通气策略为潮气量8 mL/kg，通气频率10～12 次/分，吸呼比1∶2，能够获得“较低气道压力同时又能维持良好通气”的肺保护效应。

目前大多数国际指南将心房扑动和心房颤动归为一类进行阐述，且多为内科指南。心房扑动的治疗主要包括4方面：控制HR、抗凝治疗、转复心律及电生理治疗。β 受体和钙通道阻滞剂是控制心房扑动/颤动患者HR 的一线药物。β 受体阻滞剂控制HR 在很大程度上与降低交感神经张力有关。研究表明，右美托咪定能降低老年心房颤动患者的手术期应激反应，减少血流动力学波动［3］。本例患者中使用大剂量的舒芬太尼以减少应激，减慢HR，麻醉诱导后HR 下降明显。但麻醉诱导后分别使用短效β 受体阻滞剂艾司洛尔和右美托咪定以减慢HR，效果均不佳。

心房扑动/颤动持续时间＞48 h，可导致心房血栓，推荐在心脏转复心律前使用华法林或新型口服抗凝药物行3 周的抗凝治疗，或行经食管超声排除心房血栓，并在转复心律后至少行4周的抗凝治疗。对于新发心房扑动/颤动（＜48 h）合并严重血流动力学障碍、急性冠脉综合征、有提示性症状、心电图改变或心脏生物标志物升高，应积极进行药物复律或电复律，转复心律后不需进行抗凝治疗［4］。本例患者麻醉诱导后出现严重的低血压，在使用血管活性药物维持血压的同时，应积极转复心律。血管活性药物选择高选择性α1受体激动剂甲氧明，在升高血压的同时，可减慢HR 和降低心肌耗氧。研究表明，40%的心房扑动患者需要在电复律前先行药物复律［5］。心房扑动/颤动常用的转复心律的药物包括Ⅰc 类抗心律失常药物（氯普鲁卡因胺）和Ⅲ抗心律失常药物（胺碘酮）。心房扑动的患者对Ⅲ抗心律失常药物敏感，而Ⅰc 类抗心律失常药物常转复失败且可能诱发1∶1传导的快速心房扑动。胺碘酮可扩张冠状动脉及外周血管，增加心排血量，而负性肌力较轻，对心功能不全者仍较适用。研究表明，胺碘酮可安全有效地用于治疗老年心房扑动/颤动的患者［6］。本例患者术前BNP 194 pg/mL，考虑到老年人可能存在冠状动脉狭窄，因此选择胺碘酮行药物复律，但效果不佳。

与心房颤动相比，电复律对于心房扑动更为有效，且需要的能量较少。电复律需在镇静状态，并持续监测BP、HR、SpO2等指标下进行。电极板的放置在胸前—后位较胸前—侧位效果好。首先选择低能（≤50 J）复直流电同步转复心律，常能恢复为窦律。若电击引起心房颤动，可用更高能量（≥100 J）再电击一次，可能恢复窦律。若仍为心房颤动，可暂不处理。部分心房扑动患者行电复律后不能维持窦性心律，小剂量胺碘酮能维持窦性心律［7］。本例患者在麻醉后行电复律治疗，符合上述条件，且持续泵注胺碘酮至术后4 h，以防止复发。但由于手术操作无法实现胸前—后位，采用胸前—侧位转复心律。而对上述治疗无效的持续的心房扑动，高度推荐使用经导管射频消融行电生理治疗，以阻断折返环并预防心房扑动的再发［8］。

综上所述，对于合并血流动力学障碍的急性心房扑动患者，应给予紧急处理。心房扑动的治疗主要是转复心律，经积极纠正心房扑动的病因及药物转复失败时，首选同步直流电转复心律，以恢复心房有效收缩，改善心功能。

利益冲突声明所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明刘颖：发现案例、收集病例资料，撰写及修改论文；李志华：帮助设计论文框架、修改论文；徐贯杰：对文章的知识性内容进行审核、提出修改思路；郄晓娟：指导论文起草、提出修改思路