时机理论在老年慢性病护理中的应用进展

陶继华，杨明莹，肖曼玉，赵喜娟，余力锐

昆明医科大学第二附属医院护理部，云南昆明 650106

慢性病是一种终身性疾病，目前已经成为全世界重大公共卫生问题［1］。我国约有1.8 亿老年人患有慢性病［2］。老年人慢性病的特点是病程长，具有较高的致残率和致死率，个人、家庭和社会面临严峻的考验［3］。从入院、出院到居家康复的不同阶段，慢性病照顾者面临不同的照护难题，需要来自医护人员的专业持续的护理支持。但是国内基于慢性病的研究多局限于单一场所，如：医院、家庭、社区，缺少从医院到家庭到社区的闭环连续性护理模式。时机理论就是针对不同阶段为患者及照顾者提供相应的护理支持，通过准确把握慢性病患者在不同时期的需求，能够有效提高护理质量［4］。时机理论作为一种管理理论，已经在多个领域得到应用，包括医疗护理。本研究对时机理论在老年慢性病患者护理中的应用进展进行综述，旨在为提高临床护理质量和老年慢性病患者生活水平提供参考依据。

1 时机理论的相关概述

1.1 起源概述 时机理论由加拿大学者CAMERON等［5］于2008年提出，在我国又叫适时理论、适时干预模式。最初被运用于脑卒中幸存者的照顾者的支持需求，国内发展起步较晚，近年被国内学者逐渐运用于各种慢性病患者。很多老年慢性病患者在急性护理后直接出院，社区或居家康复尤为重要，面对患者的病情，家庭照顾者缺乏相应的护理知识，因而面临巨大的压力。时机理论主要面对患者及照顾者不同的需求，及时为患者及照顾者提供支持信息［6］。

1.2 干预策略 时机理论将整个病程分为五个阶段［5］。①诊断阶段，家属担心患者生存问题，需要获取与疾病相关知识及情绪的稳定。此阶段医护人员需要为患者及其家属提供术前健康教育，给予治疗方案、预后方面的信息，缓解患者及家属的焦虑情绪。②稳定阶段，患者病情相对稳定，家属关注的是患者自我能力方面的问题，如行动、沟通、认知能力等。此阶段评估患者的自我能力，制定个性化的康复计划，帮助患者恢复行动、沟通和认知能力。提供疾病管理教育，帮助患者和家属掌握疾病管理技能，如药物使用、饮食调理等。③准备阶段，患者的状况已经趋于稳定，重点是做好患者出院准备。此阶段医护人员需要评估患者的出院需求和家庭环境，制定个性化的出院计划。为家属提供出院指导，包括患者的饮食、药物使用、康复锻炼等方面的注意事项。提供家庭护理培训，帮助家属掌握基本的护理技能和知识。④实施阶段，患者已经回到家中，家属是其主要照顾者。此阶段医护人员需要为患者及家属提供远程护理服务，如“互联网+护理”，帮助患者促进康复。定期进行家庭护理评估，及时发现和解决护理问题。鼓励患者参与社区康复活动，促进其身心康复。⑤适应阶段，家属已经积累了一定的护理照护经验，将照护的重点和目标转向帮助患者重返社会。此阶段医护人员需要鼓励患者参与社会活动，帮助其逐渐融入社会。提供长期的康复跟踪服务，帮助患者和家属应对可能出现的问题。

2 时机理论在老年慢性病护理中的应用

2.1 在老年慢性病患者中的应用

2.1.1 运动干预，延缓病情恶化 运动干预可有效降低患者功能障碍水平，促进肢体功能恢复［7］。心力衰竭诊断和治疗指南将运动康复作为慢性心力衰竭患者治疗的Ⅰ级推荐［8］。许可彩等［9］将时机理论运用于老年慢性心力衰竭患者，对其进行6 个月的步行训练，将步行训练分为4个阶段，各时期的运动时间、强度、运动量均根据该时期特点循序渐进来确定，结果表明，通过时机理论的步行训练可以改善老年慢性心力衰竭患者上肢和下肢肌力、有氧耐力、平衡性、运动效能等，有效促进患者的身体康复。林小凤等［10］将时机理论结合步行训练，同时还增加了共情护理干预，通过耐心倾听来了解患者内心真实感受，与患者产生情感共鸣，结果发现不仅可改善老年慢性心力衰竭患者心功能与功能性体适能，还能改变其应对方式。有研究探索时机理论下步行运动护理方案对老年冠心病合并慢性心力衰竭患者运动能力、心脏功能和再次住院率的干预效果，通过分阶段制定个性化的运动干预策略，结果提升了患者的运动能力，促进心脏功能的改善和降低再次住院率［11］。综上，通过运动干预，有效促进老年慢性病患者的身体康复，降低再次住院率，使其快速恢复到社会生活中。

2.1.2 心理干预，缓解不良情绪 老年慢性病患者被疾病侵害后，病情迁延，会出现缺乏抵抗疾病的信心，对生活缺少信念感，甚至难以适应社会生活［12-13］。慢性病与心理因素密切相关，慢性病患者心理上存在不同程度的焦虑、抑郁、烦躁、恐惧等［14］。有研究将时机理论运用于老年肺癌患者中，进行3个月的心理干预后发现可有效改善老年肺癌患者的焦虑、抑郁情绪，缩短了住院时间［15］。汪晓静等［16］将时机理论结合双心护理对92 例急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后的老年患者进行了护理干预，有效降低老年患者的焦虑、抑郁水平，有助于促进患者心理状态的康复。XU等［17］研究发现，基于时机理论的心理护理干预方案可以有效降低老年焦虑症的水平。综上，通过时机理论的干预，提供正面的支持和鼓励，患者每个阶段的需求都得到了正视与满足，体验感增强，可以帮助老年人建立积极的心态，增强自我价值感和快乐感，降低负性情绪，在未来的研究中需要考虑患者的生活背景、社会文化，对患者进行个性化的干预。

2.1.3 呼吸训练，促进肺康复 老年人呼吸系统功能随年龄增长显著下降，甚至引发多种肺部疾病［18］。老年肺部疾病术后呼吸肌力量衰退，术后生活质量严重下降［19］。慢性阻塞性肺疾病好发于老年人群，病情严重时可出现慢性肺源性心脏病等并发症而威胁患者健康及生命［20］。赵敏等［21］对42 例老年慢性阻塞性肺疾病患者给予基于时机理论的呼吸康复训练，干预6个月后，研究显示可有效改善患者肺功能，提高生活质量。陈松美等［22］将呼吸康复训练分为第1～2 周、调整期（第3 周～3 个月）、适应期（第4～6 个月）等3 个阶段，对老年慢性阻塞性肺疾病的患者进行基于时机理论的呼吸康复训练，结果发现明显改善了患者的肺功能，降低呼吸困难程度。综上，基于时机理论的呼吸训练，可以促进肺康复，改善老年慢性病患者临床症状。

2.1.4 家庭干预，提供支持性护理 老年患者出院回家后，对疾病相关知识掌握程度不高，自我护理能力较差，极易发生各种意外情况以及并发症［23］。由于慢性病需要终身治疗和管理，所以提高慢性病患者的自我护理能力十分重要，基于时机理论的家庭护理干预可提高老年患者的自护能力［24］。相关研究对经皮冠脉介入术后的高龄患者进行护理干预，干预内容包括健康教育、延续护理、临床照护、康复运动四个方面，结果发现基于时机理论的家庭护理干预有效提升高龄经皮冠脉介入术后患者的自我护理能力与日常生活能力［25］。此外，老年慢性病患者患病时间长且较难治愈，患者治疗依从性较差［26］。基于时机理论的家庭护理模式，能够提高急性心肌梗死急诊PCI 术后的依从性，降低再入院率［27］。陈彩绿［28］对45 例老年高血压脑出血患者开展基础护理和基于时机理论的居家护理，干预三个月后，结果发现可有效降低老年高血压脑出血患者的血压水平，提升其自我效能感，减少跌倒事件的发生。相关研究表明，60 岁以上的老年人糖尿病患病率为42.9%，严重危害老年人身体健康［29］。基于时机理论结合家庭护理对老年糖尿病患者进行护理干预，干预内容包括疾病知识普及、药物指导、生活护理、心理护理以及康复指导，结果发现利于提升患者的自我管理能力，稳定血糖水平［30］。由此可见，时机理论可以帮助老年慢性病患者在日常生活中形成良好的习惯和行为，例如按时服药、保持良好的饮食和锻炼习惯。通过提供具体的时间计划和行动指导，帮助患者建立并坚持积极的自我照护行为，从而提高他们的自护能力。但是相关研究由于观察时间较短，干预的远期效果还有待进一步研究。

2.2 在老年慢性病患者照顾者中的应用 时机理论可提高老年慢性病患者照顾者的照护能力，减轻照顾负担。慢性病的照顾者大多为非专业人员，照顾者照顾事项繁多、家庭矛盾剧增，易产生负面情绪与角色压力，长时间的照顾工作，导致照顾者的身心受损严重［31］。很多学者指出以时机理论作为出院指导的持续护理计划，可以减轻照顾者压力［32-33］。研究表明，基于时机理论的医院—家庭整体护理干预策略可以提高照护者的护理能力［33］。王姗姗等［34］对急性心肌梗死行冠状动脉支架植入术的患者及其照护者进行家庭护理干预，结果显示，干预组家属接受了5 个阶段的照护指导后，疾病知识、照顾技能、与患者的交流、情绪调节及寻求社会支持等方面的能力都有提高。赵丽媛等［25］对高龄经皮冠状动脉介入治疗患者的照顾者结合时机理论进行护理干预，前3 个阶段通过交流、模拟演示法、视频等住院干预措施，后2个阶段根据照护者需求给予药物、康复以及心理等方面的院外干预，缓解了照顾者的心理压力，增加了照护信心。张婷婷等［35］探究阿尔茨海默病患者的延续护理，结合时机理论对出院后的患者定期电话随访以及家访为照护者提供信息支持，并邀请经验丰富的照护者现身说法来鼓励照护者，研究结果表明，基于该理论框架的护理措施减轻了照护者的照护负担，并改善其心理状态。王琳［36］基于时机理论对血管性痴呆患者的照顾者进行护理干预，将护理干预分为3 个时期，诊断期和稳定期护理人员通过书面讲解、现场示范，发放健康教育手册的方式对照护者进行护理干预，恢复期通过心理暗示、护理培训等方式提供家属护理自信心。结果发现结合时机理论的居家护理服务，能提高家属照护水平，改善生活质量。综上，基于时机理论在老年慢性病患者照顾者的护理干预具有积极的意义，可以减轻照顾者的负担，提高其护理能力和自信心，提高照顾者和患者之间的沟通和理解，可以更好地满足老年慢性病患者的个体化需求，提高护理效果。

综上所述，以时机理论为指导的护理模式可应用于老年慢性病患者护理干预，通过运动干预有效促进老年慢性病患者的身体康复；心理干预可以增强老年慢性病患者应对疾病和困难的信心和信念；呼吸训练可以促进肺康复，改善老年慢性病患者临床症状；家庭干预可以提高自我护理能力与日常生活能力。另一方面为老年慢性病患者及其照顾者提供指导和便利，提高其心理和社会功能，优化其生活质量，从而积极地应对加速到来的老龄化社会。

3 问题与展望

国内时机理论在具体的护理实践中仍存在以下问题：①目前的研究尚未对理论进行深入探讨，建议丰富院外护理干预的内容和形式，例如通过使用远程监测设备和通信技术，护理人员实时监测患者的生命体征和健康状况，并提供远程护理指导和支持［37］；使用移动健康应用程序，对患者进行健康指导和提醒；通过与社区合作，将护理干预与社区资源整合起来，促进患者康复［38］。②单纯的基于时机理论的护理在某些干预上效果仍不理想［16，39］，之后的研究可适当结合其他理论进行护理干预，同时可结合移动医学信息化的大背景，将时机理论真正深入到家庭、社区。③时机理论的测量主要依赖于受访者的主观感受和自我报告，可能受到个体主观偏见的影响。因此，需要设计合理的测量工具来减少主观性对测量结果的影响。且目前仍然缺乏相关的时机理论的评估工具和问卷，可结合患者社会背景、疾病进行干预，探索在我国文化背景下基于时机理论开发或汉化的适合我国国情的评估工具。④老年患者存在个体差异，医疗需求和护理需求多种多样，在将时机理论应用于老年慢性病护理时，需要结合个体的生物、心理、社会等多维度信息，从而制定个性化的护理方案［40］。⑤老年慢性病共病会影响身体机能，加速机体衰弱，增加住院风险，降低生活质量［41］，时机理论需要考虑不同疾病之间的相互影响和治疗方案的协调。⑥目前有关时机理论的研究多为单中心研究、横断面研究，缺乏长期追踪观察和干预研究，在后续研究设计中可以适当进行多中心大样本研究。

未来，时机理论在老年慢性病护理中的应用将多样化且全面发展，从早期干预到治疗、管理、预测和监测等方面均有潜力。时机理论的应用将进一步提高老年慢性病护理的效果和质量，为老年人提供更好的护理和健康管理服务。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明陶继华：选题和文章撰写；余力锐：协助查阅文献；肖曼玉，赵喜娟：论文审阅与修订；杨明莹：研究课题监管与指导