玻璃体切割联合眼内圈套器法取眼球内巨大非磁性异物3例

热依赛·阿布都拉木 牛童童 田艳明

病例1：患者，男，46岁，以“右眼被铁渣击伤8 d”为主诉入院。2021年1月24日10时患者不慎被铁渣击伤右眼，即感眼球疼痛、视物不见，伴血性液体流出，当地医院急诊行“右眼球破裂伤修补术”7 d后转入我院。眼部检查：右眼视力光感，眼压7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），球结膜混合充血，角膜10：00—6：00可见一斜形裂伤口，长约7 mm，缝线在位，颞上方及鼻下方周边前房深度1/2CT，余前房消失，瞳孔欠圆，虹膜后粘连，晶状体皮质溢出，向后窥不入；左眼未见异常。眼眶CT示：右眼球内异物（见图1A）。入院诊断：①右眼球内异物；②右眼外伤性白内障；③右眼创伤性脉络膜脱离。治疗：术中切除晶状体和玻璃体后，见全视网膜呈灰白色隆起，1、5、7点位不规则小裂孔形成，黄斑区上方视网膜变性，视盘下方视网膜可见一金属异物嵌顿，异物为铁质，大小10 mm×4 mm（见图1B），异物周围视网膜裂开，导光辅助眼内圈套器（见图2）将异物自视网膜上拔出，注入重水保护后极部视网膜，行角膜缘切口，圈套器将异物自角膜缘切口送出，间断缝合角膜缘切口，行裂孔处激光光凝，注入硅油5 ml，术后2个月复查视力为光感，术后半年复查视力为指数/1 m。

图1.右眼球内异物患者相关图片(病例1)A：术前眼眶CT扫描图像；B：眼球内异物图片Figure 1.Images of the patient who got intrabulbar foreign body in right eye in the case 1A: Preoperative orbital CT scan.B: Picture of the intraocular foreign body.

图2.眼内圈套器实物图通过按压后部手柄缩小金属环径，待圈套器进入眼内后松开手柄，根据异物大小调节环径Figure 2.Picture of the intraocular snareReduce the diameter of the metal loop by pressing the end of the handle,after the snare is in the eye,release the handle to increase the diameter of the loop according to the size of the foreign body.

病例2：患者，男，48 岁，以“左眼外伤后视物不见12 h”为主诉入院。2016年1月1日患者不慎左眼被液压油喷伤，当即感左眼疼痛、视物不见，12 h后转入我院治疗。眼部检查：右眼未见异常。左眼视力无光感，眼压：Tn-1，眼睑水肿，睑结膜混合充血，颞下巩膜可见约8 mm一字形巩膜裂伤口，伤口处玻璃体组织嵌顿，角膜水肿，前房浅，约1.5CT，前房可见脱位晶状体，晶状体呈雾白色混浊，虹膜完全根部离断，余眼内组织窥不入。眼眶CT示：左眼球破裂，左眼球内巨大非磁性异物（见图3A）。入院诊断：①左眼眼球破裂；②左眼眼内炎；③左眼球内异物；④左眼外伤性白内障。治疗：入院后急诊行左眼球破裂伤清创缝合+白内障囊外摘除+眼内注药术。3 d后行玻璃体切割手术，将玻璃体及积血切除，见玻璃体内巨大黑色圆柱状塑胶异物，大小14 mm×4 mm（见图3B），注入重水，行角膜缘切口伸入圈套器固定并取出异物（见图3D），视网膜可见巨大裂孔，裂孔区冷凝后，注入硅油4.5 ml，术后2个月复查视力为光感，术后8个月复查视力为0.04。

图3.左眼眼球破裂患者相关图片（病例2）A：术前眼眶CT扫描图像；B：眼球内异物图片；C：术前眼前节照片；D：眼球内圈套器法取出眼球内异物示意图Figure 3.Images of the patient who got rupture of eyeball in left eye in the case 2A: Preoperative orbital CT scan.B: Picture of the intraocular foreign body.C:Preoperative slit-lamp photograph.D:Schematic diagram of the intraocular foreign body extraction with intraocular snare.

病例3：患者，男，34岁，以“左眼外伤后视物不清2 d”为主诉入院。2015年11月13日患者被安全气囊弹伤左眼后出现视物模糊，当地医院行“左眼球裂伤清创缝合术”2 d后转入我院治疗。眼科检查：右眼视力1.0，眼压18 mmHg，余未见异常。左眼视力手动/40 cm，眼压7 mmHg，球结膜混合充血，下方球结膜缝线在位，角膜水肿，下方角膜变形皱褶，前房轴深约1.5CT，瞳孔欠圆，对光反射均消失，晶状体前表面见片状渗出膜，晶状体混浊，眼内结构窥不入。外院眼眶CT示：左侧眼球内金属异物并球内出血、积气（见图4A）。入院诊断：①左眼球内异物；②左眼创伤性玻璃体出血；③左眼外伤性白内障。治疗：术中晶状体、玻璃体切除干净，见脉络膜棕色隆起，视网膜全周灰白色隆起，锯齿缘360°解离，视网膜及视网膜下大量出血，视网膜多处不规则裂孔，黄斑区上方可见一玻璃异物，大小5 mm×4 mm（见图4B），向球内注入0.5 ml重水，伸入圈套器，固定异物，将异物从角膜缘切口处托出。玻璃体腔注入重水铺平视网膜，裂孔处激光光凝，注入硅油4 ml，术后1个月复查视力为光感，术后半年复查视力为指数/30 cm。

图4.左眼球内异物患者相关图片（病例3）A：术前眼眶CT扫描图像；B：眼球内异物图片Figure 4.Images of the patient who got intrabulbar foreign body in left eye in the case 3A: Preoperative orbital CT scan.B: Picture of the intraocular foreign body.

讨论

眼外伤合并眼内异物是青年男性失明的重要原因之一[1]，其多伴有眼球多个组织的同时损伤，常引起复杂性眼外伤。玻璃体切割术的发展及联合辅助器械的使用已逐渐成为眼内异物摘出的首选方式。器械的选择取决于异物的大小和性质，磁性异物用磁铁吸除，较小的非磁性异物用异物钳、异物镊摘出。然而对于宽度≥5 mm的巨大非磁性异物，目前临床上常规使用的异物钳难以夹持，容易使异物游走、反复跌落而损伤视网膜，对患者视力造成不可逆的损害。使用常规方法行眼内巨大非磁性异物取出时，为提高异物取出成功率，术中往往需要扩大切口并使用镊子辅助调整，而扩大手术切口容易造成低眼压，并且切口大时因受灌注水流的影响，视网膜可能会从切口脱出[2]。但如果切口过小，镊子夹取异物时容易嵌顿牵拉视网膜造成裂孔，或坠落损伤视网膜。因此理想的异物钳应该满足在降低异物取出过程中对眼球二次损伤的同时可控、安全地取出异物。

本研究采用的圈套器，已于2016年1月被授予实用新型专利。它由一个金属柄和金属环组成（见图2）。金属环最大垂直开口可达8 mm，水平开口可达6 mm，只需单手操作，大拇指按压圈套器后部手柄，圈套收紧入针管后，圈套器头部经扁平部巩膜切口进入眼内，这使它能够轻松通过切口进入眼内而无需扩大切口，从而降低了器械自身对周围组织的损害，此时再松开拇指按压，可调整圈套在眼内的大小，异物被固定后不易滑脱，能够安全地取出眼内大异物。除了眼内异物的摘出，此圈套器还可以辅助切割脱位硬性晶状体，圈套硬核晶状体后，将完整晶状体切割为1/2、1/4，切割过程中晶状体碎裂，再以玻璃器切割头切割既省时、省力，还可节省玻璃器切割头，同时无需再扩大切口取出晶状体。

以上3例眼内异物取出过程均将异物圈套固定后送至前房、再经角膜缘巩膜隧道切口取出，避免了因异物过大或巩膜切口过大造成睫状体和周边视网膜损伤[3]。3例眼内巨大异物均被一次性安全取出，视网膜达到了解剖复位，考虑视力预后差可能与异物大小[4]、异物位置[5]、合并视网膜脱离[4,6]以及钝挫暴力造成的视神经挫伤有关，随访中视力仍在改善。

综上所述，玻璃体切割术联合眼内圈套器法在取眼球内巨大非磁性异物中体现了极大的优越性，值得推广应用。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明热依赛·阿布都拉木：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部修改意见进行修改。牛童童：对起草文章内容作批判性审阅并修改。田艳明：指导并修改文章中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修