不同切口SMILE对近视散光矫正影响的矢量分析

田彩霞 王雁 张佳媚

现在飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）比较普遍，它的安全性和有效性都得到了证实[1-7]，包括良好的屈光效果、快速神经恢复[8-9]和稳定的角膜生物力学[10]等。目前SMILE普遍选用3 mm切口，且术后效果也较好[2]，而2 mm微切口SMILE操作比较困难，临床医师对此有困惑。矢量分析法是将既有大小又有方向的散光作为矢量予以分析的方法。既往对SMILE矫正近视散光的疗效评价多侧重于其在等效球镜度（SE）方面的矫正水平，关于其对散光的矫正效果也仅考虑了其大小和程度的变化，而忽略散光轴向变化对矫正效果的影响[11]，而实际上轴向是否准确是评价散光矫正准确性的重要指标[12-13]。因此，本研究依据矢量分析方法比较2种切口SMILE对散光的矫正效果。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄18 岁以上，屈光度稳定至少2年，最佳矫正视力（BCVA）≥0.8；②角膜透明无云翳或者斑翳，形态正常；③中央角膜厚度大于480 μm；④眼压＜21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤软性角膜接触镜停戴2周以上，硬性角膜接触镜停戴4 周以上。排除标准：①圆锥角膜倾向；②眼部器质性病变、外伤史、手术史、全身病及自身免疫疾病史。

纳入2021 年2—12 月在天津市眼科医院屈光手术中心行SMILE的近视散光患者349例（349眼），均选取右眼进行研究，其中行2 mm切口129例（129眼）作为2 mm切口组，术前球镜度-8.75～-2.00 D，术前柱镜度为-4.25～-0.25 D，轴向0～180°。行3 mm切口220例（220眼）作为3 mm切口组，术前球镜度为-9.25～-1.00 D，术前柱镜度为-3.25～-0.25 D，轴向0～180°。本研究已通过天津市眼科医院伦理委员会批准，批号：2022057。所有患者均知情并于术前签署角膜屈光手术知情同意书。

根据柱镜度进行分组，将柱镜度＜1.50 D为低度散光组，≥1.50 D为高度散光组，再根据切口大小进行亚分组；根据球镜度进行分组，-3.00～0 D为低度球镜组，-6.00～-3.25 D为中度球镜组，＜-6.00 D为高度球镜组，再根据切口大小进行亚分组。2 mm切口组和3 mm切口组间患者一般情况及屈光度参数的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

1.2 术前眼科检查

所有患者术前均采用标准对数视力表进行视力测定；采用非接触眼压计（TX-20，日本佳能公司）测量眼压；采用电脑验光仪（RK-1，日本TOPCON公司）进行电脑验光检查；采用综合验光仪（VT-10，日本TOPCON公司）进行主觉验光，获得BCVA；采用Pentacam角膜地形图（HR型，德国Oculus公司）检查角膜形态；采用裂隙灯显微镜（BM900，瑞士Haag-Streit公司）检查眼前节；采用裂隙灯前置镜（90 D，美国Volk公司）检查眼底情况。

1.3 术前用药及手术过程

所有手术均由同一名经验丰富的医师完成。术前常规0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼和普拉洛芬滴眼液连续滴眼3 d，4次/d。术前对于柱镜度大于1.25 D的患者在裂隙灯显微镜下做角膜缘的水平标记。术前术眼进行结膜囊冲洗及眼周消毒，用质量分数0.4%盐酸奥布卡因滴眼液滴眼2 次行表面麻醉。采用飞秒激光系统（VisuMax，德国CarlZeiss公司）进行手术，飞秒激光脉冲频率为500 kHz，脉冲能量为130～135 nJ。术中嘱患者注视正上方固视灯，依据瞳孔中心进行定位，中心定位良好并与负压环相匹配时启动负压吸引开始激光扫描。飞秒激光依次扫描微透镜的下表面、侧面、上表面以及切口。透镜直径6.3～6.8 mm，角膜帽直径7.3～7.9 mm，角膜帽厚度110～120 µm，微透镜的侧切角度为90°，散光患者过渡带均设置为0.1 mm。切口长度设置为2 mm或3 mm，位置位于角膜上方12点处。在透镜上添加10 μm的基底。

1.4 术后用药

术毕立即点用0.5%左氧氟沙星联合应用普拉洛芬滴眼液和0.1%氟米龙滴眼液。术后第1 天起滴用0.5%左氧氟沙星，连续3 d后停药，4次/d，0.1%氟米龙滴眼液4 次/d，每2 周递减1 次，2 个月后减量至停药。同时联合0.1%玻璃酸钠滴眼液4 次/d，持续2个月。

表1.2 mm切口组和3 mm切口组术前基线参数比较Table 1.Comparison of general information between the 2 mm incision group and 3 mm incision group before surgery

1.5 术后评价指标

所有患者分别于术后1 d、1周、1个月、3个月复查视力、屈光度、眼压（除术后1 d），术后3个月做角膜地形图检查。选取术后3个月时的数据结果进行分析。主觉验光均由经验丰富的验光师在相同条件下进行。本研究基于Alpins的矢量分析法[14-15]进行评估，利用国际屈光手术学会（International Society of Refractive Surgery，ISRS）的计算器（ASSORT Group Analysis Calculator）可简便计算得出目标矫正散光（Target induced astigmatism，TIA）、手术实际矫正散光（Surgically induced astigmatism，SIA）、差异向量（Difference vector，DV），矫正指数（Correction index，CI）、误差角度（Angle of error，AOE）等。利用如下公式可计算获得成功指数（Index of success，IOS）、误差幅度（Magnitude of error，ME）、平坦效果（Flatten effect，FE）、平坦指数（Flattening index，FI）等评价指标。DV指手术未矫正的散光，即术后残留的散光柱镜度。AOE是SIA与TIA向量的夹角。FE指的是在预期矫正散光方向上的实际矫正散光。具体计算方法如下：

1.6 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 26.0进行统计分析。使用Kolmogorov-Smimov进行正态性检验，符合或近似符合正态性分布的连续变量以表示，非正态分布的连续变量以M（Q1，Q3）表示。不同切口组间术前基线参数的比较用独立样本t检验，术后屈光度、TIA、SIA、CI、IOS、AOE、|AOE|、FI、FE、ME的差异比较均采用Mann-Whitney检验。不同切口组的性别差异以及眼数的比较均采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同切口组患者术后视力及屈光度的比较

2 mm切口组术眼术后球镜度为-0.75～0.50 D，柱镜度为-1.25～0 D，SE为-1.00～0.50 D。3 mm切口组术眼术后球镜度为-0.75～0.50 D，柱镜度为-1.25～0 D，SE为-1.00～0.50 D。不同切口组患者术后3 个月的球镜度、柱镜度和SE差异均无统计学意义（Z=-0.67，P=0.496；Z=-0.43，P=0.664；Z=-1.25，P=0.213）。2 mm切口组术后3个月的裸眼远视力（Uncorrected distant visual acuity，UDVA）≥20/20 的眼数比例为96%（124/129）；3 mm切口组术后3 个月的UDVA≥20/20 的眼数比例为95%（210/220）。2 mm切口组和3 mm切口组术后3个月SE在-0.50～0.50 D内的眼数分别为126 眼（98%）和216 眼（98%），差异无统计学意义（χ2=0.11，P=0.744)。2组预期矫正SE与实际矫正SE精确性评价见图1。

图1.SMILE术后不同切口组预期矫正SE与实际矫正SE的关系散点图A：2 mm切口组预期矫正SE与实际矫正SE的散点图（129眼）；B：3 mm切口组预期矫正SE与实际矫正SE的散点图（220眼）Figure 1.Scatter diagram of expected corrected SE and actual corrected SE in different incision groups after SMILEA: Scatter plot of attempted and achieved SE in 2 mm incision group(129 eyes).B: Scatter plot of attempted and achieved SE in 3mm incision group (220 eyes).SMILE,small incision lenticule extraciton;SE,spherical equivalent.

术后3个月时，2 mm切口组柱镜度在0.50 D以内眼数为126眼（98%）；3 mm切口组柱镜度在0.50 D以内眼数为218 眼（99%）。2 mm切口组有74%的术眼误差角度为-5°～5°，而3 mm切口组有76%的术眼误差角度为-5°～5°，差异无统计学意义（χ2=0.09，P=0.755）。

2.2 不同切口组术后散光的矢量分析

术后3个月，3 mm切口组IOS低于2 mm组，差异有统计学意义（Z=-2.27，P=0.023），余各项参数差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2.SMILE术后3个月2 mm切口组和 3 mm切口组矢量分析比较Table 2.Comparison of vector analysis between 2 mm incision group and 3 mm incision group 3 months after SMILE

低度散光组2 种切口术前SE、球镜度、柱镜度差异均无统计学意义（t=0.23，P=0.815；t=0.15，P=0.878；t=0.77，P=0.442）。高度散光组2 种切口术前SE、球镜度、柱镜度差异均无统计学意义（t=-1.59，P=0.116；t=-1.68，P=0.097；t=0.71，P=0.480）。术后低度散光组3 mm切口的IOS、CI小于2 mm切口组（Z=-2.17，P=0.030；Z=-2.84，P=0.005），3 mm切口组的FI和ME大于2 mm切口组（Z=-2.42，P=0.016；Z=-2.02，P=0.043），2种切口的ME皆为正值，提示轻微的过矫，组间其余各项参数差异无统计学意义（均P＞0.05）。高度散光组的2 种切口之间各项参数差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3.不同散光组患者在2种切口SMILE术后矢量分析结果Table 3.Vector analysis results of different astigmatism correction in SMILE operation under two kinds of incisions

低度球镜组2 种切口术前SE、球镜度、柱镜度差异无统计学意义（t=1.04，P=0.305；t=-0.62，P=0.540；t=1.74，P=0.096）。中度球镜组2种切口术前SE、球镜度、柱镜度差异无统计学意义（t=-0.81，P=0.421；t=-1.06，P=0.289；t=0.56，P=0.580）。高度球镜组2 种切口术前SE、球镜度、柱镜度差异无统计学意义（t=0.39，P=0.701；t=0.21，P=0.831；t=0.47，P=0.643）。术后中度球镜组3 mm切口组的IOS和FI均小于2 mm切口组，差异有统计学意义（Z=-3.33，P=0.001；Z=-2.39，P=0.017）。术后高度球镜组的3 mm切口组的CI小于2 mm切口组（Z=-2.24，P=0.025）。不同切口低、中、高度球镜组其余参数差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

对散光矫正的评估具有重要的临床意义，尤其是在屈光手术中，矢量分析用于分析散光的矫正效果2 mm切口的手术操作有一定的难度，因此对于2 mm微切口的散光矫正效果系统的矢量分析鲜见报道。本研究分别在不同散光度水平和不同球镜度水平下，对术后3个月的散光进行了矢量分析。

术后矫正SE可预测性结果分析显示，2 mm切口组和3 mm切口组术后3个月SE在-0.50～0.5 D内的均有98%，提示2种切口都有较好的矫正精确性。2 mm切口组术后3个月UDVA≥20/20的眼数比例为96%；3 mm切口组术后3 个月UDVA≥20/20 的眼数比例为95%，提示2组患者术后都能达到很好的视力效果。

IOS是评价手术矫正散光效果的一个有效指标，IOS代表差异向量与目标矫正散光的比值，理想的IOS应为0，IOS越低，说明残余散光占术前散光的比例越小，实际矫正的散光越接近预期。本研究结果显示，2组术后3个月3 mm切口组的IOS小于2 mm切口组。本研究还发现低度散光组中3 mm切口组的IOS小于2 mm切口组，我们猜测可能原因是2 mm切口比较小，伤口为局部的愈合，可能会造成角膜组织局部的皱缩，具体还需要进一步的分析。

本研究结果还显示，2种切口的CI和FI均接近于1，说明2 种切口均能较好地矫正散光。CI代表手术实际矫正散光与目标矫正散光的比值，理想的CI为1，CI大于1代表过矫，CI小于1代表欠矫，CI越高，说明实际矫正的散光量越多。FI代表在预期矫正的散光方向上手术实际矫正的散光大小与预期矫正散光大小的比值。FI为1时说明在该方向上散光达到全矫。Zhang等[13]研究结果显示柱镜度在1 D以内的患者CI值接近1，本研究也显示在低度散光组2 种切口的CI都接近于1，得到了相似的结果。但本研究发现在低度散光下3 mm切口组的FI和CI均小于2 mm切口组，我们猜测可能与角膜切口的愈合反应有关。为了提高散光的矫正效果，在本研究中术前高散光组使用了人工角膜缘标记，已有研究证实人工角膜缘标记和严格的头部定位是1种安全、可行且有效的方法，可以用来提高散光的矫正效果[2,16]。而既往Zhao等[2]与Zhou等[3]的研究都选取了高度散光患者，SMILE术后的CI分别为0.98 与0.87，即散光的矫正倾向于欠矫。另外，本研究结果显示高度散光组的CI低于低度散光组，略微倾向于欠矫。这提示我们针对高度散光患者可根据经验适当增加散光的矫正量。

本研究还显示，虽然中度球镜组中2 mm切口组的IOS和FI都大于3 mm切口组，但是值都接近于理想值，说明了在中度球镜组中，2 种不同切口大小的SMILE手术都能达到良好的矫正效果。在高度球镜组也发现2 mm切口组的CI略微高于3 mm切口组，但是2组的FI差异无统计学意义，也说明了这2种切口术后都能达到很好的预期效果。即使CI接近1，IOS与理想值仍有偏差。IOS偏差的可能原因可归因于手术期间的轴位旋转[17]。

在散光屈光度矫治的精准性方面，其主要评估指标还包括ME。ME是实际矫正散光度数与预期矫正散光度数之差即SIA与TIA差值。ME为正值表示过矫，为负值表示欠矫。本研究结果显示，术后3 个月低度散光组中3 mm切口组的ME低于2 mm切口组，且ME皆为正值，都有轻微的过矫，说明SMILE术后低度散光呈轻度过矫状态；高度散光组中2 mm切口组的ME低于3 mm切口组，且为负值，说明术后3个月高度散光组会轻微欠矫。

综上所述，2 mm微切口与3 mm切口SMILE在矫正近视散光方面皆是安全有效的，2种切口术后术眼均能达到预期视力，体现了微切口手术的优越性。但随着散光度数的增加，SMILE对散光的矫正由过矫趋向于欠矫，提示术者术前在设计时可以考虑根据经验适当增加散光的矫正度。本研究也存在一些不足，如随访时间较短，且对于光学区的控制也需要更精确。针对以上不足，今后会进一步改进。此外，在未来的角膜屈光手术中，对SMILE的追踪系统可以进一步创新，以获得更好的散光矫正效果。

利益冲突申明所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明田彩霞：论文撰写，收集、整理数据，统计分析；王雁：论文修改，经费支持；张佳媚：指导选题，资料分析