超声参数静脉管腔横截周长的平方与面积的比值对骨科住院患者下肢深静脉血栓的预测价值

陈 曦 安 丽 谷 芬 田 丰 刘丽文

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是临床常见病、多发病，常以患肢肿胀、疼痛为临床表现，美国每年新增DVT 患者超过60 万人，我国DVT的患病率及确诊率近年来均呈逐年递增趋势［1-3］。2017 版《中国深静脉血栓诊断和治疗指南》［4］指出外科手术是导致DVT 发生的最主要原因，尤其骨科髋、膝关节置换术的DVT 发病率高达51%~61%。静脉血栓栓塞症是骨科围术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因［5］。因此对DVT 进行及时且有效的诊断是临床防治DVT 的重要前提。超声检查是诊断DVT 的首选方法，但目前国内外研究［6-8］多是探讨常规彩色多普勒超声和超声造影诊断DVT 的准确性，应用超声评估DVT 发生前静脉变化用以早期预测DVT 的研究却较少见，血栓前状态静脉压力的变化、血液状态及成分的改变会引起静脉管腔如何变化需临床研究验证。因静脉易受下肢水肿或肿瘤压迫影响发生各种形变，内径不稳定，本研究提出了新的超声参数即静脉管腔横截周长的平方与面积的比值（C2/A），初步探讨该参数对骨科住院患者DVT 的预测价值，为临床早期干预DVT 提供新的影像学指标。

资料与方法

一、研究对象

选取2020 年6 月至2021 年12 月于我院骨科拟行手术的无血栓住院患者150例，男69例，女81例，年龄18~85岁，平均（55.1±14.3）岁；其中腰椎间盘突出51例，膝关节置换31 例，骨折28 例，髋关节置换21 例，运动损伤及其他19 例。纳入标准：术前均行下肢血管彩色多普勒超声或DSA 检查排除DVT。排除标准：①既往有DVT 病史、下肢动静脉损伤或畸形、下肢深静脉瓣膜功能不全、静脉瘤，以及心力衰竭或盆、腹腔肿瘤致下肢静脉高压者；②凝血功能异常或长期抗凝治疗者；③严重骨折或意识不清无法配合者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用日立Aloka α 10 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率4~12 MHz。患者取仰卧位且下肢外旋外展，沿腹股沟区血管走行扫查双侧下肢股总静脉（CFV）、股静脉（FV）、腘静脉（POV），分别于CFV中段（大隐静脉汇入处）、FV起始下方1~2 cm处、腘静脉中段纵切面测量双侧CFV、FV 和POV 内径、流速，每条静脉连续录入3 个呼吸周期取平均值。探头旋转90°，于吸气末采集图像测量双侧CFV、FV、POV 管腔横截周长（C）、面积（A），并计算C2/A。探头压力以静脉不发生明显形变为宜。以上操作均由同一具有5 年以上工作经验的超声医师完成。

2.术后随访及分组：所有患者以术后第7 天为监测终点，术后每12 h 复查一次下肢血管彩色多普勒超声，观察是否发生DVT 并记录时间，若出现DVT 则结束超声监测。术后7 d 内发生DVT 者37 例（血栓组），包括双侧DVT 7 例，右下肢DVT 14 例，左下肢DVT 16 例，发生DVT 患肢44 条；未发生DVT 113 例（无血栓组）。

三、统计学处理

应用MedCalc 15.2.2 统计软件，计量资料采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov 检验和P-P 图进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用独立样本t检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析CFV、FV、POV 各超声参数预测DVT的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、所有患者双侧各超声参数比较

所有患者术前左侧与右侧FV-C 比较差异有统计学意义（P<0.05），其余各超声参数比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 所有患者双侧各超声参数比较（±s）

表1 所有患者双侧各超声参数比较（±s）

CFV：股总静脉；FV：股静脉；POV：腘静脉；C：管腔横截周长；A：管腔横截面积

侧别左侧右侧t值P值CFV内径（mm）10.40±1.53 10.66±1.51 1.482 0.140 CFV流速（cm/s）19.85±9.08 18.55±7.53 1.341 0.181 CFV-C（mm）38.72±4.64 39.79±5.78 1.772 0.078 CFV-A（mm2）98.92±20.44 103.89±24.50 1.909 0.057 CFV-C2/A 15.41±2.20 15.51±2.12 0.399 0.690 FV内径（mm）6.66±1.36 6.58±1.38 0.461 0.645 FV流速（cm/s）15.69±8.16 14.39±7.03 1.480 0.140 FV-C（mm）30.31±5.02 33.98±4.92 6.391<0.001侧别左侧右侧t值P值FV-A（mm2）67.09±20.10 73.41±20.52 2.254 0.081 FV-C2/A 15.61±2.00 16.19±2.00 1.528 0.120 POV内径（mm）7.02±1.53 6.82±1.77 1.059 0.290 POV流速（cm/s）8.88±3.74 9.92±5.11 1.999 0.056 POV-C（mm）33.97±3.21 34.86±3.47 1.016 0.212 POV-A（mm2）75.00±14.79 77.85±14.40 1.286 0.230 POV-C2/A 15.90±1.98 15.89±2.24 0.059 0.953

二、血栓组与无血栓组各超声参数比较

与无血栓组比较，血栓组CFV 内径、CFV-C、CFV-C²/A、FV-C、FV-C²/A、POV-C、POV-A 和POVC²/A 均增加，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组FV、POV 内径，CFV、FV 和POV 流速比较差异均无统计学意义。见表2和图1。

图1 两组CFV-C2/A测量示意图

表2 血栓组与无血栓组各超声参数比较（±s）

表2 血栓组与无血栓组各超声参数比较（±s）

CFV：股总静脉；FV：股静脉；POV：腘静脉；C：管腔横截周长；A：管腔横截面积

组别血栓组无血栓组t值P值CFV内径（mm）11.26±1.52 10.40±1.49 3.493 0.001 CFV流速（cm/s）19.08±8.07 19.22±8.42 0.099 0.922 CFV-C（mm）44.21±5.52 38.38±4.70 7.397<0.001 CFV-A（mm2）106.05±24.83 100.64±22.26 1.464 0.144 CFV-C2/A 18.71±1.83 14.88±1.65 13.979<0.001 FV内径（mm）6.96±1.39 6.56±1.36 1.802 0.073 FV流速（cm/s）15.07±6.64 15.03±7.80 0.026 0.980 FV-C（mm）35.09±5.03 31.62±5.20 4.107 0.001组别血栓组无血栓组t值P值FV-A（mm2）67.91±17.93 67.17±21.70 0.214 0.831 FV-C2/A 18.53±1.95 15.41±1.63 11.346<0.001 POV内径（mm）6.80±1.55 6.95±1.68 0.555 0.579 POV流速（cm/s）10.65±5.66 9.18±4.24 1.003 0.064 POV-C（mm）35.84±3.70 34.16±3.28 3.085 0.002 POV-A（mm2）69.09±12.99 77.13±14.65 3.415 0.001 POV-C2/A 18.88±2.23 15.36±1.62 12.523<0.001

三、ROC 曲线分析各超声参数预测DVT 的诊断效能

ROC 曲线分析显示，各超声参数中CFV 内径、CFV-C、CFV-C²/A、FV-C、FV-C²/A、POV-C、POV-A、POV-C²/A 均对骨科住院患者术后DVT 有一定的预测价值，见表3 和图2，3。当CFV-C2/A、FV-C²/A、POV-C²/A 截断值分别为17.2、17.1、17.1 时，预测DVT的曲线下面积分别为0.953［95% 可信区间（CI）：0.922~0.974，P<0.001］、0.933（95%CI：0.899~0.959，P<0.001）、0.919（95%CI：0.882~0.947，P<0.001），灵敏度分别为93.2%、95.5%、88.6%，特异度分别为94.1%、89.8%、91.0%。

图2 FV、POV各超声参数预测DVT的ROC曲线图

图3 CFV各超声参数预测DVT的ROC曲线图

表3 ROC曲线分析各超声参数预测DVT的诊断效能

讨 论

超声以其无创性、实时性、经济性、准确性高等优势成为临床诊断DVT 的首选方法，虽然DVT 的诊断金标准是下肢静脉造影，但因其有创，患者普遍接受度不高［9］。目前超声关于DVT的预防研究［10-11］多集中于血栓前静脉内径及流速的变化。DVT 患者在血栓前期超声表现为静脉内径增宽及血流速度变慢。研究［12］表明，DVT 患者FV、POV 内径均增大，流速均降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）；且FV 和POV 流速均为DVT发生的独立危险因素（OR=2.495、1.235，均P<0.05）。本研究结果显示，血栓组与无血栓组除CFV内径比较差异有统计学意义外，FV、POV 内径和CFV、FV、POV 流速比较差异均无统计学意义。与上述研究结果不同，考虑与骨科住院患者使用足底压力泵有关，远端肢体局部受压使近端静脉血容量增多，导致CFV、FV、POV 内径和流速变化较大。下肢静脉内径、流速易受患者呼吸作用、水肿、肿瘤压迫等因素影响［13］，超声测值重复性欠佳；另外，静脉管腔流速减低、红细胞聚集的超声表现易受二维增益调节影响［14］。基于此，本研究旨在寻找一个新的超声参数以提高DVT早期预测的准确性。

理论上，静脉的横截面为圆形，其周长的平方与面积的比值关系为C2/A=（2πr）2/πr2=4π，消除了管径大小的影响，结果是一个常数。当静脉管腔发生形变，实际测量的结果就会偏离这一常数，且偏离越大表明形变程度越严重。本研究使用该计算方法获取的参数预测骨科住院患者术后DVT，结果显示，无血栓组CFV-C2/A、FV-C²/A、POV-C²/A 分别为14.88±1.65、15.41±1.63、15.36±1.62，血 栓 组CFV-C2/A、FV-C²/A、POV-C²/A 分别为18.71±1.83、18.53±1.95、18.88±2.23，血栓组各静脉C²/A均较非血栓组更偏离常数4π，表明骨科住院患者术前静脉形变程度越大，即C2/A 值越高，术后发生DVT 的风险性越大。ROC曲线分析显示，CFV-C2/A、FV-C²/A、POV-C²/A 截 断 值 分 别 为17.2、17.1、17.1 时，预测DVT 的曲线下面积均>0.9。因此，可认为当C2/A>17.1 时，患者术后发生DVT 的风险显著增加。相较于常规超声参数下肢静脉内径及流速，新的超声参数C2/A 预测DVT 价值更高，受干扰因素相对较少，且该数值对下肢静脉管腔变化的描述更直观。临床医师可在分析患者血栓临床危险因素［15-20］的基础上参考C2/A 值，能够更准确地对患者进行血栓风险分层分析，达到预防患者术后DVT 发生，降低血栓后综合征及致死性肺栓塞发生的目的。

本研究的局限性：①超声扫查时探头压力由人力控制，力度稍大会导致下肢深静脉轻微形变，对研究结果的准确性有一定影响；②当患者远端肢体受压时，如足泵、弹力袜等，近端静脉由于血容量增加导致静脉横截周长和面积会有一定改变，对结果可能会有影响；③部分骨科患者因超声检查时体位受限，无法摆放标准的外旋外展位，测量数据或可受到影响；④样本量小，该结论尚需扩大样本量深入探讨。

综上所述，超声参数C2/A 对骨科住院患者DVT 有一定的预测价值，且受干扰因素相对较少，可为临床早期预测DVT发生提供新的影像学指标。