胰腺癌免疫治疗研究进展

党旭东，屈士斌，刘正才，李晓勇

1.延安大学医学院，陕西延安 716000；2.空军军医大学第一附属医院肝胆外科，陕西西安 710032；3.延安大学附属医院肝胆胰外科，陕西延安 716000

胰腺癌是一种发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后极差的消化系统恶性肿瘤。据2020 年全球癌症统计报告显示，胰腺癌是全球癌症死亡的第7 大主要原因[1]。在我国，胰腺癌在所有癌症中的发病率居第8 位，病死率居第6 位[2]。这说明胰腺癌现有的治疗方法无法获得令人满意的疗效。近年来，随着对肿瘤免疫逃逸机制研究的不断深入，免疫治疗逐渐应用于临床实践中，如黑色素瘤、肺癌、前列腺癌、肾癌等[3-6]。免疫治疗是指通过各种手段，刺激机体免疫反应，降低免疫抑制，增强抗肿瘤免疫效应，进而识别杀伤肿瘤细胞。本文从胰腺癌的肿瘤微环境（tumour microenvironment，TME）及治疗方法等方面对胰腺癌的免疫治疗作一综述。

胰腺癌特殊的TME 包含肿瘤细胞、免疫细胞、基质细胞等多种成分，在肿瘤的形成及发展过程中发挥重要作用。胰腺癌基质是由免疫细胞、内皮细胞和癌症相关成纤维细胞组成的复杂“生态系统”，研究显示癌症相关成纤维细胞对胰腺癌异质性的形成有较大影响[7]。Özdemir 等[8]解释了癌症相关成纤维细胞枯竭的机制，对TME 有广泛的影响，如减少胶原和基质重组、减少血管生成、增强缺氧、增加癌症干细胞数量、增加调节性T 细胞（regulatory T cell，Tr 细胞）数量等均促进肿瘤的发展。现已证实，胰腺癌间质不仅促进肿瘤进展，还可抑制抗肿瘤免疫反应，甚至增加免疫抑制细胞数量，并使CD8+T 细胞失活[9-10]。总体来说，胰腺癌表现为免疫“冷”肿瘤，其特征是突出的髓系细胞浸润，缺乏CD8+T 细胞，适应性Tr 细胞免疫缺失或功能失调及对检查点封锁的抗拒性[11]。

研究表明，CD3+T 细胞是局部进展期胰腺癌的主要免疫细胞类型，大多数可切除的胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）有中高水平的CD3+T 细胞浸润，且主要发生在间质而非癌巢中心[12]。较低的肿瘤突变负荷及复杂的免疫抑制TME，阻碍T 细胞启动、转运和功能作用，使胰腺癌的适应性免疫进一步恶化[13]。有研究认为，胰腺癌的免疫治疗效果取决于免疫检查点预先存在的T细胞免疫[14]；也有证据表明，TME 内的先天免疫细胞激活在促进免疫检查点抑制剂敏感性方面发挥作用，缺乏预先存在的T 细胞似乎是免疫检查点抑制剂治疗胰腺癌无效的基础[15]。同时，胰腺癌较低的抗原强度也是造成肿瘤免疫逃逸的重要因素。在胰腺癌基因工程小鼠模型中，肿瘤“抗原强度”决定小鼠机体所能产生的抗肿瘤免疫反应[16]。总之，胰腺癌复杂的TME 促进肿瘤的发生发展，又导致其对各种治疗方法的不敏感。

近年来，免疫治疗在其他肿瘤治疗中取得巨大成功，人们对胰腺癌的免疫治疗也在不断探索。本文从程序性死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡蛋白配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）抑制剂、细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）抑制剂、嵌合抗原受体T 细胞治疗（chimeric antigen receptor T cell therapy，CAR-T 细胞治疗）、肿瘤疫苗及溶瘤病毒疗法等方面，对胰腺癌的免疫治疗作一综述。

1 PD-1/PD-L1抑制剂

PD-1 主要在激活的T 细胞表达，其与PD-L1 结合，抑制T 细胞的增殖和活化，从而促进肿瘤免疫逃逸。PD-1/PD-L1 胞内信号传导主要以PI3K-AKT和JAK-STAT 信号通路为主。两者的结合，一方面导致T 细胞增殖抑制、细胞受损、蛋白质合成受阻及白细胞介素-2 释放减少，从而促进肿瘤免疫逃逸；另一方面，促进TME 形成、肿瘤干细胞更新和分化[17]。

PD-1/PD-L1 抑制剂是目前临床常用的免疫检查点抑制剂。Sun 等[18]研究结果显示，43 例胰腺癌患者接受PD-1/PD-L1 抑制剂单一或联合治疗，客观有效率10.5%，疾病控制率50%，联合治疗组患者的中位总生存（overall survival，OS）长于单一治疗组（5.4个月vs 2.0 个月，P=0.020），由此可见，免疫检查点抑制剂在晚期胰腺癌治疗中具有一定的疗效，可能带来长期的生存获益，且联合治疗效果更佳。王连祥[19]的研究中，使用卡瑞利珠单抗联合贝伐珠单抗与白蛋白结合型紫杉醇/吉西他滨方案治疗晚期胰腺癌，结果显示有效率69.2%，疾病控制率92.3%，此方案可改善患者的生活质量，安全有效，患者耐受性良好。

抗OX40 是一种刺激OX40 的激动剂抗体，它与肿瘤坏死因子受体超家族中的细胞内介质结合，并在T 细胞受体激活的背景下，启动T 细胞中的生存信号。研究发现，PD-1 抑制剂联合抗OX40 激动剂可降低小鼠胰腺肿瘤中Tr 细胞比例，增加记忆CD4+和CD8+T 细胞数量[20]。研究还发现，抗OX40 激动剂和PD-1 抑制剂阻断抗肿瘤免疫反应完全依赖于CD4+T 细胞，部分依赖CD8+T 细胞，不依赖自然杀伤细胞。提示二者联合可促进基于CD4+T 细胞的肿瘤细胞根除，并产生免疫记忆，是一种值得临床研究的晚期胰腺癌治疗策略。

2 CTLA-4抑制剂

CTLA-4 主要表达于Tr 细胞，是起下调免疫应答作用的一种免疫球蛋白超家族成员[21]。CTLA-4与CD28 竞争性结合配体CD80（B7-1）和CD86（B7-2），从而调节T 细胞早期活化，阻断CTLA-4可增强抗肿瘤免疫[22]。瑞典的一项研究发现，CTLA-4 抑制剂在低剂量时即可有效抑制肿瘤生长；局部给予低剂量CTLA-4 抑制剂与标准全身高剂量CTLA-4 抑制剂相比，患者的OS 并无显著差异，均可使肿瘤周围效应T 细胞浸润增加，Tr 细胞减少；另外，高剂量全身治疗刺激次级淋巴器官中Tr 细胞的积累，这种效应可能抵消CTLA-4 抑制剂抗肿瘤免疫治疗的益处[23]。

Kamath 等[24]使用伊匹木单抗联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌，研究共纳入21 例胰腺癌患者，其中位无进展生存（progression free survival，PFS）为2.78个月，中位OS 为6.90 个月；最常见的3～4 级不良事件是贫血、白细胞减少和中性粒细胞减少，联合方案的客观缓解率与单用吉西他滨相似，但高于单用伊匹木单抗。目前，对CTLA-4 抑制剂治疗胰腺癌的临床试验数据较少，期待将来有更多的研究以证实其有效性。

3 CAR-T细胞治疗

嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）是指一类经过人工改造由胞外抗原结合域、跨膜域和胞内信号转导域组成的集特异性识别靶向肿瘤抗原和激活T 细胞于一身的T 细胞受体[25]。CAR-T 细胞治疗是对T 细胞进行基因修饰，导入CAR 基因，体外培养生成大量肿瘤特异的CAR-T 细胞，这些T细胞利用CAR 受体特异性靶向结合肿瘤细胞，并快速杀死肿瘤细胞。Liu 等[26]开展一项抗表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）CAR修饰的T 细胞治疗转移性胰腺癌的临床试验，共纳入16 例患者，6 个月内接受1～3 个周期CAR-T-EGFR细胞输注；可评估的14 例患者中，4 例部分缓解，8例疾病稳定；中位PFS 为3 个月，中位OS 为4.9 个月；在疾病稳定、肝脏转移病灶缩小的患者中，观察到肿瘤细胞上EGFR 表达下调，中央记忆T 细胞的富集可改善临床反应。Beatty 等[27]研究证实自体间皮素特异性CAR-T 细胞治疗难治性转移性PDAC 患者的有效性和安全性。

如今，越来越多的抗原靶点被发现，有研究者发现CEACAM7 蛋白是CAR-T 细胞治疗PDAC 的有效靶点[28]。数据表明，尽管胰腺和结肠可能在基础水平上表达CEACAM7，但在PDAC 中CEACAM7表达显著上调。研究显示，CEACAM7 在PDAC的细胞表面表达，在肿瘤干细胞富集的PDAC 培养物上表达增强，在所有正常组织中缺乏表达，提示CEACAM7 将是针对PDAC 的CAR-T 细胞治疗的理想靶点。另外，有学者用慢病毒载体表达人PD-1的胞外区域或与PD-L1 结合的抗PD-L1 的单链可变片段区域，并分别与包含CD3 zeta、CD28 和4-1BB（CD137）的胞内信号区域融合，两种CAR-T 细胞在体外均能被识别，并清除约80%的过表达PD-L1的CFPAC1 系胰腺癌细胞[29]。这种PD-1/PD-L1 与CAR-T 细胞结合的新型疗法为免疫治疗提供一种新的思路。

4 肿瘤疫苗疗法

目前，有多种针对胰腺癌的治疗性疫苗，包括树突状细胞（dendritic cell，DC）疫苗、多肽疫苗、DNA疫苗等，其中DC 疫苗被认为最有应用前景。DC 是抗原呈递细胞，可有效内化抗原，将其降解成肽，并分别在主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）Ⅰ类和Ⅱ类分子上呈递给CD4+和CD8+T 细胞[30]。常用的DC 疫苗包括负载胰腺癌抗原的DC 疫苗、肿瘤细胞与DC 融合疫苗、基因修饰DC 疫苗[31]。有学者利用负载热休克蛋白70 多肽复合物抗原的DC 疫苗，对胰腺癌荷瘤小鼠进行实验研究，结果显示，这种DC 疫苗能增强T 细胞的增殖和活化能力，并显著抑制荷瘤小鼠的肿瘤生长，延长其生存期[32]。在另一项临床研究中，给予8 例患者自体DC 疫苗，4 例疾病稳定，4 例病情进展；中位OS 为7.7 个月；接种疫苗前后的MHCⅠ类四聚体分析显示，3 例疾病稳定患者产生抗原特异性T 细胞[33]。

在日本的一项WT1 基因脉冲DC 疫苗联合吉西他滨治疗胰腺癌的研究中，患者整体耐受性良好，在3 例迟发型超敏反应的患者中观察到与低中性粒细胞/淋巴细胞比值相关的疾病控制；肝转移且炎症标志物水平高的患者，即使在其体内诱导WT1 特异性免疫反应，患者的存活率也较低[34]。提示该疗法作为诱导无肝转移晚期胰腺癌患者抗肿瘤T 细胞反应的一线疗法是可行和可耐受的。

5 溶瘤病毒疗法

溶瘤病毒是一类能够选择性感染和杀伤肿瘤细胞而不损伤正常细胞的病毒，包括天然型毒株和基因工程改造型毒株。溶瘤病毒到达肿瘤部位后，不感染正常细胞，也不会在正常细胞中复制，而是特异性感染肿瘤细胞，从而裂解肿瘤细胞，释放子代病毒感染周围肿瘤细胞[35]。另外，溶瘤病毒在裂解肿瘤细胞后，释放大量肿瘤相关抗原，产生“原位疫苗”和“远端效应”，可诱导机体固有免疫，激发适应性免疫应答，破坏肿瘤血管系统，改善肿瘤抑制性微环境[36]。目前，用于胰腺癌治疗的溶瘤病毒主要有腺病毒、呼肠孤病毒、单纯疱疹病毒等[37]。

在一项呼肠孤病毒联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌患者的临床试验中，联合治疗组患者的中位OS 为10.2 个月，1 年和2 年生存率分别为45%和24%；优于吉西他滨单药治疗组，与FOLFIRINOX（5-氟尿嘧啶+亚叶酸+伊立替康+奥沙利铂）方案获得的结果一致[38]。考虑到FOLFIRINOX 方案治疗相关不良事件发生率较高，该研究认为，呼肠孤病毒联合吉西他滨为更好的治疗方案。HF10 是单纯疱疹病毒-1 突变体的典型代表之一。给予不可切除晚期胰腺癌患者瘤内注射HF10 溶瘤病毒，2 周后发现有大量CD4+和CD8+T 细胞浸润，提示此种疗法可能具有刺激抗肿瘤免疫的作用[39]。

6 总结与展望

胰腺癌作为一种恶性程度较高的肿瘤，其免疫疗法越来越受到关注。免疫检查点抑制剂、CAR-T细胞治疗、肿瘤疫苗、溶瘤病毒疗法等各种免疫治疗方法在动物实验及临床研究中不断探索，初步证实免疫疗法的安全性和有效性。目前，虽然开展的各项临床研究仍处于早期阶段，也有单一免疫治疗对胰腺癌无效的报道，但免疫疗法与其他治疗方法联合，或两种免疫疗法联合治疗胰腺癌依然取得一定成果。相信随着肿瘤免疫机制研究的不断深入，各种免疫治疗靶点不断被发现，胰腺癌的免疫治疗定能取得令人欣喜的成效。