护士从事“互联网+护理服务”工作体验质性研究的Meta 整合

周媛媛 姚倩 蹇秋枫

“互联网+护理服务”是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[1]。目前人口老龄化日益加剧，慢性病发病率不断提高，医疗资源也处于紧张状况，信息化时代下“互联网+护理”上门服务变得备受关注。为提高区域医疗护理服务供给能力、进一步满足患者就诊需求，2019 年国家卫生健康委员会宣布了在广东、北京等6 个省市开展“互联网+护理服务”试点工作[2]。目前，我国“互联网+护理服务”的实践尚处于探索阶段[3]，为更好从护士角度了解“互联网+护理服务”的试点情况，不少学者对护士群体展开了“互联网+护理服务”工作体验的质性研究。因此，本研究通过Meta 整合，系统评价源自不同文化背景及方法学的“互联网+护理服务”工作体验质性研究结果，归纳护士从事“互联网+护理服务”的工作体验，总结其中存在的优势与问题，为后期的发展提供方向与依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索中国知网、万方、维普、CBM、PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、the Cochrane Library 数据库，收集关于护士从事“互联网+护理服务”工作体验的质性研究，检索时限为建库至2022 年4 月，采用主题词与自由词结合的方式进行检索，中文检索词为“互联网居家护理服务/互联网+护理服务/居家护理/上门服务/移动平台/软件/远程护理/线下服务/移动健康”“护理/护士/网约护士”“经历/态度/体验/感受/工作体验”“质性研究/定性研究”；英文检索词为“internet home care services/door-todoor service/internet plus nursing service/internet-based home care/platform/remote device/telecare/telemedicine/telenursing”AND“nurses/network nurse*/online nurse*”AND“attitudes/ experience/perception/feeling/work experience/qualitative study /qualitative analysis/focus group study/ethnographic/ empirical research/hermeneutics/phenomenology”。

1.2 文献纳入和排除条件

按照PICo 模式来确定纳入与排除条件。纳入条件：①研究对象（P）：参与过至少1 次“互联网+护理服务”的护士。②感兴趣的现象（I）：护士参与“互联网+护理服务”的工作体验或真实感受。③情境（Co）：护士为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供以互联网为信息平台的护理服务。④研究类型（S）：质性研究，包括以现象学、扎根理论及民族志等质性研究方法的文章。排除条件：①研究对象不局限于护士。②会议论文或无法获取全文的文献。③重复发表或数据无法提取的文献。④非中英文文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名研究者按照纳入与排除条件独立筛选文献，提取资料并交叉核验，如遇分歧，进行讨论或由第三方协助判断。对纳入文献进行信息提取，提取内容：作者、年份、国家、研究方法、研究对象、感兴趣的现象及主要结果。

1.4 文献质量评价

由2 名研究者采用2020 版澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[4]独立对纳入文献的方法学进行质量评价，评价结果不一致时，由第3 名研究者评定。仅纳入质量等级为A 或B 级的文献。

1.5 资料分析方法

采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的汇集性整合方法[5]进行结果整合。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到相关文献1497 篇，剔除重复文献后获得1312 篇，阅读全文后最终纳入11 篇文献，其中6 篇中文文献，5 篇英文文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

纳入文献的基本特征与质量评价，见表1。

2.3 Meta 整合结果

通过反复阅读、理解分析纳入的11 个研究，共提炼出48 个主题、56 个副主题，归纳组合出11个新类别，并综合为4 个整合结果。

2.3.1 整合结果1：护士对“互联网+护理服务”的主观感知 类别1：正向的态度与意愿。护士上门服务不局限于对患者的护理，还包括对患者及照顾者进行健康教育，如压力性损伤护理、对照护者和家属进行护理教育[6]。“互联网+护理服务”既为患者提供便捷的护理服务，也为家庭、社会减轻负担；上门护理服务非常重要[11]，护士具有较高的意愿参与“互联网+护理服务”[12,15]，并表示支持与肯定的态度。类别2：心理动机及价值感受。护士愿意从事互联网居家服务源于良性的价值感受，他们对于能够使用自己的专业知识是兴奋的[7]。参与“互联网+护理服务”的护士学习积极性增加，上门护士会学习其他科护理知识，睡前会翻阅专业书为上门服务时做准备[11]。护士能用专业知识、技能[12]为患者服务，发挥其专业价值，自我认同感、职业成就感也明显提升[11-16]：并且在实现自我价值的同时能够获取经济价值[11,14-16]。

2.3.2 整合结果2：实施“互联网+护理服务”促进因素 类别3：各方认同度高。上门护理服务形式受到家庭、社会的支持，得到患者、家属、同事及行政部门多方的认可。其便利性为患者节省了来回奔波去医院的时间[15]，更易获得患者及家属的认同与接纳。在护理过程中遇到问题时，如插胃管没成功，有高年资护士帮忙[14]，同事或团队之间的交流互助利于提高护理质量[7]。为出院患者提供延续护理是很好的项目[12]，“互联网+护理服务”则可以更好的实现延续性护理，受益更多患者。类别4：存在优势。“网约服务”随需求的增加而兴起，且随着“互联网+护理服务”的不断发展，提供的上门服务并不局限在老年群体中。产妇及新生儿的上门服务需求也在增加，上门服务时既能完成黄疸的监测，又可以指导产妇其他护理知识[16]；严重乳腺炎也可上门通乳[16]，很大程度上方便了产妇。此外，“互联网+护理服务”的优势还在于政策支持、保险制度、急救安全方面的保障[13]：政策倾斜支持开放护士多点执业；云医院注册者有人身意外保险；手机注册APP 有定位、一键报警功能，具有安全保障。类别5：护患关系的正向推进。在上门护理服务过程中，护士创造情境来接受患者传达的需求[9]，关心患者遭遇；有时只是坐在一起看风景[10]，增强护患间的亲密感；用有趣的事情开始对话，建立起护患信任关系[9]。同时也增强了照护者的照护能力[10]，缓解照护压力。一定程度上，护患关系的和谐发展，利于正向推进以互联网为基础的护理服务。

2.3.3 整合结果3：实施“互联网+护理服务”的阻碍因素 类别6：负性心理体验。“互联网+护理服务”开展初期，护士有较强的孤立感[16]；独自上门提供服务时，也会担忧自身安全[9,11,14-15]、担忧因无干净敞亮的环境[14]而影响护理质量。另外，部分网约护士认为服务收费偏低[12]，耗费时间与路费[13]，投入与收获并不平衡。类别7：易受外部环境影响。“互联网+护理服务”的实施进展易受到社会经济、组织结构、周围物理工作环境、职业培训的影响。受金融危机影响，需要家庭照顾服务的患者有所增加[6]；缺乏管理人员的支持[7]；温馨舒适的工作环境很重要[7]；发展技能和知识的在职培训机会有限[7]。类别8：缺乏支持与反馈。护士实施“互联网+护理服务”的负性心理大多源于缺乏组织、团队支持[8,11,13]，未形成良好的护理组织氛围[16]。以互联网平台为基础的护理服务，尤其需要依靠有效的技术支持，没有工作电话和电脑，护士就无法工作[7]；且尚未建立好沟通渠道，服务对象的需求反馈并不清楚[7,16]。类别9：面临挑战。提供互联网居家护理面临诸多问题：人力、时间资源不足[8]；家庭护理的覆盖面不足[6]；“网约”服务的宣传力度不够[6,13]，部分需求患者与家属并不知道这种服务的存在[13]；服务费用未纳入医保[13-15]，经济压力大；医疗垃圾处理不当[13]；“网约”护理病历标准化有待规范，护理记录主要是图片和语音上传，没有强制规定[13]；多学科护理知识较薄弱，低年资护士在应对多学科的相关问题时还存在局限[13]；专科服务的时间经济成本高，卧床患者的护理需求至少需要两位护士，且护理时间长[12]；服务项目供给和市场需求的匹配度不足[12]等。

2.3.4 整合结果4：积极的应对策略 类别10：提升工作适应能力。护士在参与上门护理服务中会积极调整角色适应[14]。为应对突发情况，服务机构要求网约护士具备相应的上门护理服务能力，通过医院的项目培训，才可以接单[14]；不但要求护理技术要高，还要学会处理突发情况[11]；家庭护理服务经验的增加，护士的工作能力将得以提升[9]。对于年轻护士，双人出诊模式更合适，既保障护士人身安全又能满足患者的疾病相关需求[12]。类别11：加强组织与管理者支持。根据“互联网+护理服务”存在的问题与挑战，采取针对性的应对措施。扩大宣传力度，发放有关家居护理服务的资料[6]；加强组织支持，制订规范流程需要团队支撑，配备专门设备[14]；增加培训教育，开展理论及技能培训[14]；改善人力资源，配备额外的护士[6]；改善基础设施和资源，重点在促进更好的沟通、和护理文件记录提供的电子设备上[6]。

3 讨论

3.1 护士参与“互联网+护理服务”有着双重心理体验

整合结果显示，从事“互联网+护理服务”的护士同时存在正性与负性的心理体验。受访护士认为基于互联网平台的护理服务能够为患者或照护者带来便利，解决就医不便的问题；在利用自己的专业知识与技能实现自我价值、提升职业成就感的同时，也能创造部分经济价值。但在提供服务的过程中也有担忧，其关键绕不开安全问题[17]，如独自上门时人身安全问题、医疗安全隐患问题等；此外，上门护理服务质量问题也是护士负性体验的来源。不同于医院环境，家庭环境下进行部分无菌护理操作，对于护士来说是一个考验；并且当遇到突发状况时，护士没有处方权，一定程度上对护理服务内容有所限制[18]，护士容易感到能力不足与受限[9]。最新调查显示[19]，护士愿意参与“互联网+护理服务”总体意愿不高，但已参与过“互联网+护理服务”的护士意愿较为积极，说明“互联网+护理服务”项目具有一定的发展前景，正向引导积极的心理体验、降低消极情绪利于激发更多的护士参与。

3.2 护士实施“互联网+护理服务”需面对诸多挑战

目前国外尚无“互联网+护理服务”这个概念，但其以互联网为中间媒介的上门服务并不罕见[20]。本研究结果显示，国内外“互联网+护理服务”项目护士人力、时间资源的不足，导致其覆盖面并不广；加之宣传力度不够，知晓“互联网+护理服务”项目的人不多，推广工作还要持续推进。国外上门护理服务费用由医疗保险或个人支付结算[21]，而国内医保支付体系尚未健全，“互联网+护理服务”均为自费，限制了无力承受上门费用但又有需求的家庭。我国“互联网+护理服务”是以线上申请、线下服务模式为主；国外在提供居家服务之外，更多是通过远程护理进行护理服务，但都面临同样的挑战：老年人并不熟悉以互联网为载体的上门服务申请流程[3]，而老年人又是护理服务需求最庞大的一类群体。因此，依赖网络技术平台的“互联网+护理服务”模式如何更好受益需求者是目前亟需解决的问题。同时，护士上门服务的整个过程包括服务开始前环境的评估、服务过程的有效性、服务结束后医疗垃圾的处理、护理病历的书写等各个环节，都存在不同的问题与挑战[13]。各国在推行实施的过程中，还需继续探索，形成一套适合本国国情的“互联网+护理服务”项目准则规范。国内“互联网+护理服务”的实践起步较晚，可借鉴国外较为成熟的发展体系，逐步完善“互联网+护理服务”模式，更好地满足大众需求。

3.3 管理者应采取积极策略推进“互联网+护理服务”

“互联网+护理服务”是顺应信息化医疗快速发展下的产物，发展过程中存在的诸多问题，需要医院、社区、政府、企业各方通力合作，采取积极策略协同解决现有问题。本研究结果显示，“互联网+护理服务”存在的现实挑战，如管理体制的缺乏、医保制度不健全、基础设施不完备、项目培训不到位等[3]，并不利于其发展。提供“互联网+护理服务”的护士人力资源有限，若网约护士持续存在负性心理体验，必然丢失更多的人力。因此，护理管理者应该重视网约护士的心理体验，及时了解上门护士的心理动态，并创建多学科医疗团队，支持上门服务护士[11,13]，增强护士组织支持感。同时应加强对护士的职业培训，包括专业护理知识与技能、沟通技巧、法律知识等[22]，不断提升上门护士提供护理服务的工作应对能力。在老龄化进程加快的背景下，“互联网+护理服务”现实需求持续上升，可将以居家护理为主的“互联网+护理服务”与延续性护理相结合，扩大其宣传力度，提高民众知晓度[12]。服务费用方面，政府应主导建立和完善基本医疗保障体系，合理调控服务价格，规范收费标准，将费用控制在大多患者的承受范围内，才能更好地促进“互联网+护理服务”的普及。我国“互联网+护理服务”尚起步，其最终的发展趋势将是以“远程护理”为目标导向，这就更需要管理者加强基础设施建设、重视信息技术的更新，以支持“互联网+护理服务”的硬件和软件条件。

4 小结

本研究采用Meta 整合的方法对纳入的11 篇文献进行分析、归纳、整理，总结护士进行“互联网+护理服务”的工作体验或真实感受，为更好完善“互联网+护理服务”体系提供依据。但存在一定局限性，纳入文献质量评价多为B 级，且仅为中英文文献，加之不同国家“互联网+护理服务”护理形式、护士资历、文化背景等各有差异。因此，本研究的整合结果可能受到以上局限性的影响。

志谢：本文得到姚倩老师的耐心指导。

本文无利益冲突。