24 例机器人辅助单侧双通道脊柱内镜融合术治疗腰椎滑脱症患者的护理

王晚红 唐锐 陈伟国 史潇琳 吴钰

腰椎滑脱是常见的脊柱退行性疾病，其通常由骨结构变化、外伤及退变引起的上位椎体相对下位椎体不同程度向前或向后的滑移。腰椎滑脱最常见的类型为退行性腰椎滑脱，多见于中老年人。退行性腰椎滑脱畸形不是简单的滑移，而且多伴有椎体位置的旋转畸形，这可能导致椎体内神经结构发生变化，使患者腰痛加剧，严重影响患者的生活质量[1]。目前治疗腰椎滑脱方式较多，保守治疗无效且并发严重的临床症状及伴有功能障碍时采用手术治疗，术式类型较多，传统手术方式创伤较大、手术并发症多、恢复时间长。随着微创理念在医学领域的深入研究，其以创伤小、住院时间短、围术期疼痛较轻及患者依从性高等特点广泛应用，很受医护及患者的青睐[2-4]。近年来，随着医学技术快速发展及对手术精准度和结果期望的不断提高，手术机器人技术进入医学脊柱骨科领域，增加了手术的安全性和准确性[5]。但机器人辅助手术步骤复杂、仪器繁多、患者对其认知较低，这也要求护理工作更加全面、精准，做好患者治疗期间的护理配合。我院于2022 年1—6 月，已开展机器人辅助下行单侧双通道入路脊柱内镜融合术(unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion,UBETLIF）治疗腰椎滑脱症24 例，现将该项围术期精细化护理及手术的护理配合要点报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

本组患者24 例，男5 例，女19 例；年龄47～82岁，平均62.00±12.45岁；病程5个月至10年，平均6.23 年；术前患者腰部疼痛VSA 评分为4～6 分，平均4.79±1.12 分；其中1 例平车入院，2 例轮椅入院。

1.2 手术方式

患者均采用全身麻醉，行气管插管静吸复合麻醉，取俯卧位。C 型臂透视定位棘突根部为水平线即为横线，左侧或右侧椎弓根内侧缘连线做纵线，横线两侧各旁开1.5 cm 与纵线交点为穿刺进针点，头侧穿刺点处切1 cm，尾侧穿刺点切0.5 cm,纵行切开深肌腱膜及肌筋膜。从切口进入相应上位下位腰椎椎间隙方向置入软组织扩张管，透视确认两侧扩张管尖端位于相应的椎间隙层面、椎弓根内侧缘并尖端触碰。从尾侧观察通道置入内镜，头侧操作通道置入低温等离子刀。暴露相应上位腰椎下关节突、黄韧带。磨出下位腰椎上关节突尖部及内侧缘，除去椎板间黄韧带，充分暴露上位腰椎出口神经根、下位腰椎行走神经根。探查椎间隙，见椎间盘突出。保护神经根与内侧，切开纤维环。咬除椎间髓核，椎间撑开器打开椎间，刮出终板软骨，椎间置骨，放入融合器。机器人辅助下行经皮植入椎弓根螺钉固定术。再次透视滑脱椎体复位、腰椎序列、内固定及融合器位置良好，冲洗缝合。

1.3 结果

24 例患者均顺利完成手术，住院时间11～20 d,平均13.88±3.60 d，术中少量出血，术中均未发生医源性神经损伤、压力性损伤及术中大出血等。术后1 个月随访，未出现下肢麻木、无力及疼痛加重等并发症。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前宣教 从解剖角度出发，脊柱结构复杂，椎管内有神经的分布，手术过程复杂、难度大、手术时间长，机器人技术属于前沿手术技术，这将导致患者心理出现较大的压力，因此，做好术前访视至关重要。Specht 等[6]在一项质性研究中描述术前访视的重要性，表明充分的术前宣教可以有效地消除患者及家属术前焦虑紧张的情绪[7]。术前1 d责任护士、器械护士、巡回护士参与术前访视，尽可能应用通俗易懂的语言与患者沟通，密切关注患者及家属的心理变化[8]，向患者宣教相关疾病知识，发放宣教手册，并向患者介绍手术过程、机器人微创手术方式的特点；告知机器人辅助的成功案例，给予个性化情志护理，鼓励家属帮助患者树立信心，增强手术的安全性，减轻患者及家属的心理负担；再次确认既往史、现病史、术前检查、核对术前备血及目前患者生命体征，评估患者双下肢感觉及肌力，为术后病情的观察提供依据，并制定预防术后并发症的护理措施。

2.1.2 制订护理计划

（1）常规护理计划：①饮食护理，术前禁食禁饮多久始终受广大医护人员的关注，禁食禁饮时间不当，则会引起患者术前电解质紊乱，甚至导致患者发生低血糖或严重脱水[9]。有研究指出，机体空腹状态会导致代谢紊乱，增加并发症的发生[10]。随着ERAS 理念在骨科领域的快速发展，使术前禁食禁饮管理方法更加规范化。同时应结合科室患者特点及科室手术台次，制定个性化禁食禁饮结构，尽可能做到实际时间与标准相接近，责任护士术前可进行饮食指导及解释禁食、禁饮的原因。术前忌辛辣刺激的食物，术前6 h 禁食固体食物，术前8 h禁食肉类食物，术前2 h 可饮水，对无禁经口进食患者，术前2 h 可给予400 ml 的含糖饮片，建议术前2 h 饮用碳水化合物饮料[11]。②情志护理，据报道[12]，患者术前容易产生紧张、焦虑、烦躁不安等不良情绪。因此,术前给予患者针对性的心理护理非常必要。术前1 d,临床护士根据患者不同的文化背景制订特定心理护理方案与患者进行沟通，倾听患者的需求及问题，耐心解答及疏导；鼓励患者与同病区已完成手术且心理状态较好的病友进行交谈；指导患者做深呼吸，告知患者随时可与医护进行沟通；向患者推荐轻松优美的音乐，同时告知家属的陪同及心理疏导的重要性。③生命体征监测，术前1 d，严密监测患者的血压、血氧饱和度、体温、脉搏、呼吸、疼痛程度，如有异常，立即与医生沟通。④体位护理，指导患者正确的俯卧位；练习床上排尿、排便；教会患者深部咳嗽，有助于术后正确排痰，防止坠积性肺炎的发生，指导患者深呼吸及正确的功能锻炼，教会患者正确的排痰方法，预防术后坠积性肺炎等并发症。

（2）特殊护理计划：该手术均采用全身麻醉，结合术前访视和宣教内容,制定手术特殊护理计划。据报道，非计划性术中低体温是外科手术并发症之一[13]，而高龄女性、低BMI、不同的保温措施及手术室室温是引起非计划术中低体温的相关危险因素，其高龄女性在术中出现非计划性低体温的概率更大、低BMI 是导致非计划低体温的主要因素，两者变量的效应量与手术时间有关[14-15]，因此，根据Rincon 等[16]构建的全麻手术患者术中低体温风险评分系统，手术室护士针对非计划性术中低体温危险因素，为患者术前制定相应的预防措施。另外术前护士根据Braden 量表，量表共包括6 个项目，评估发生压力性损伤的风险等级，对于Braden 评分＜12 分的患者，给予相应的护理措施，该术式采用全身麻醉俯卧位，随着患者重心的变化，两髂嵴、肩部、胸部、膝部及足尖和足踝是全身重力的主要承受点，且这些部位由于生理及解剖结构的特殊性，易发生压力性损伤[17]，护士应该对皮肤护理要有全面性和动态性的认识，手术室护士在患者受压处给予减压贴及相应的缓压垫，避免受力处发生术中压力性损伤。随着外科技术不断进步及围术期护理能力不断提高，术中死亡率明显下降，但术后严重并发症仍然值得关注。有研究表明，术中低血压（IOH）与术后严重并发症的出现存在一定的相关性[18-20]。手术室护士和麻醉师借助算法预测预警系统[21]，有效预防IOH 的发生。

2.1.3 环境准备 腰椎手术所需仪器繁多，因此，该手术安排在50～80 m2的具有铅防护百级层流净化手术间[22]。手术开始前进行仪器检查及安装调试、合理布置手术间，可以有效地提高手术过程的安全性[23]。调节室温22～24℃，湿度40%～60%。

2.1.4 用物准备

（1）病房用物准备：心电监护仪、氧气吸入装置、引流装置、术后康复训练宣教单及引流记录单，床单干净整洁的麻醉床。

（2）手术室用物准备：可进行X 线透视的多功能骨科手术床、显示器、射频消融系统、椎弓根钉棒系统、C 臂机及显示器、负压吸引器、椎间孔器械、镜头、穿刺针、射频消融器、手套、注射器（2.5 ml、5 ml、20 ml）、冲洗管、吸引管、缝合器械、10#刀片、手术贴膜、敷料、机械臂透明无菌罩、C 臂机透明无菌罩、冲洗盐水，所有器械灭菌均合格。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合要点

（1）麻醉配合：患者进入手术室后，巡回护士与麻醉师再次核查患者的信息，确定所有信息无误后，给予患者心理安慰，减少患者紧张情绪，取得患者信任及配合，增加患者安全感。选择上肢粗直的血管，建立两条静脉通道，留置大号留置针，规范固定，防止术中脱落，保持管道通畅，确保术中给药顺利，遵医嘱于术前半小时输注抗生素；协助麻醉师完成麻醉；麻醉实施后进行常规留置尿管，妥善固定防止扭曲折叠，备好负压吸引装置，预防发生气道意外。

（2）体位管理：全身麻醉后，麻醉师、巡回护士、手术医生一起协助，采用轴线翻身法将患者安置于腰椎专用床，安置患者在俯卧位。巡回护士作为体位的管理者，为患者妥善的体位摆放起着至关重要的作用。检查患者头面部，根据其脸型调整头部支撑物的宽度，将头部置于头托上，保持颈椎呈中立位，维持人体正常生理弯曲度，头部处于心脏水平或高于心脏水平；以前额、两颊及下颌为支撑点，避免眼部眶上神经、眶上动静脉、眼球及口唇受压，减少术后出现流泪、干涩、异物感及视力模糊等眼部并发症；用美皮康贴于及胸垫垫于前胸双侧、肋骨两侧、髂前上棘、耻骨处，使胸腹部悬空，避免受压，保持呼吸通畅及血液循环[24]。双侧上肢外展＜90°固定于有衬垫的搁手架上掌心朝下，用布巾包裹固定，防止因手术时间过长而导致的臂丛及尺神经损伤出现双上肢麻木；双腿置于软枕上，双膝部给予体位垫，双下肢略分开，略低于心脏水平位置，双膝屈曲20°，保持功能位[25]；踝部置凝胶垫腾空，踝关节自然弯曲，双足尖避免接触床面保持自然下垂，约束带置于膝关节近端5 cm处[26]，最后，调整手术床使腰部处于手术最佳位置。

（3）术中体温管理:手术室体温的高低是发生术中低体温的主要因素。因此，室内温度调节为23～24℃，湿度为40%～60%,时刻关注患者术中核心体温变化。机体主要通过皮肤来达到散热的目的，所以减少术中皮肤的暴露是预防术中低体温的关键。手术室室内装有暖风机，术中用包布包裹患者非手术区域，尽量减少皮肤暴露的面积，术后盖棉被安返病房；术中静脉液体、冲洗液及皮肤消毒液等加热，冲洗液是加热37°的生理盐水，静脉液体严格控制温度，防止过热破坏药液成分。巡回护士结合术前非计划性低体温的因素加强术中体温监测，预防低体温的发生。

（4）密切监测生命体征及出入量：由于脊柱手术卧位的特殊性，术中巡回护士密切监测患者生命体征的变化，如血压、血氧饱和度、呼吸频率及气道压力等，准确记录出入量(术中出血量、液体量、尿量），遵医嘱及时控制输液滴速，确保各管道通畅，维持有效的循环血容量。

（5）皮肤护理：脊柱手术难度大、时间较长，术中在与主刀医生沟通后及不影响手术的前提下，每隔2 h 由麻醉师与巡回护士协同抬高头部进行局部的按摩及通风，降低皮肤的温度及潮湿度，同时对四肢进行局部按摩，可以有效地促进血液循环[27]；各管道妥善规范固定，防止压于患者身体处，对于血氧监测夹子的使用应格外注意，定时更换手指，减少压力性损伤的发生。除此之外，术中需多次透视，要给患者做好防辐射护理。

（6）精准对接：摄像系统于射频消融器置于患者腹侧上方备用，确保C 臂机有充足的移动空间，备好吸引器，巡回护士密切关注手术进展，协助器械护士对手术无菌区域的管理，手术完成椎体融合器植入后，巡回护士把机器人置于术区合适的位置，使机器臂主机放置主刀对侧患者下肢远端末处，离床沿20 cm，确保机器人及X 线机的C 臂3D 扫描不被遮挡，连接机器人系统和主控台车电源线、机器人主控数据线及主控车和X 线机的网线，协助器械护士给机器臂戴无菌隔离膜及安装基座，将无菌套换卡扣置于无菌隔离膜的一角卡进基座内，将基座安装在机器臂上，连接电源启动机器人，安装标定器标定完成后协助取下标定器安装引导器，协助医生规划进钉点，在机器人主机中录入参数确定置钉方向，形成3D 图像，选择合适套筒，插入引导器套管。在此过程中，减少人员频繁走动，避免碰撞机器人引起定位误差。完成椎弓根螺钉内固定后，协助医生再次冲洗切口，巡回护士将机器人推置室内特定区域，记录机器人手术相关记录。

2.2.2 器械护士配合要点 在一台手术中器械护士的护理配合度对患者安全及手术质量起着十分重要的作用。

（1）术前准备：器械护士备齐手术所需物品，认真核对无菌物品的灭菌有效期，确保所需物品均灭菌合格。提前15～30 min 到手术室，严格执行术前洗手消毒，按无菌技术操作流程穿戴手术衣及无菌手套，整理无菌台，与巡回护士正确清点器械，再次检查器械完整性。UBE-TLIF 术式器械繁多，器械护士应熟练掌握各类器械的用法，按照使用先后顺序摆放器械，防止器械混淆影响手术进程。与巡回护士一起给C 型臂和机械臂套上无菌保护套并加盖一次性无菌单，防止污染，侧方铺对折中单并用巾钳固定。

（2）无菌区域管理：协助手术医生消毒铺单，充分暴露手术区域，固定术中管道，防止脱落污染手术区，C 臂扫描过程中若太低提醒手术医生，避免污染；严格控制手术间人数。

（3）术中配合：熟练掌握手术流程，术中持续关注手术进程，精准快速地传递器械，协助医生安装融合器，将咬除的关节突依次剪碎，装入融合器内备用，若植入的骨头不足，则补充植入人工骨头。另外协助术区定位后将标尺卸下，并更换导向器，装好电钻导针，备好上钉器，在导针置入手感良好时，再次通过C 型透视确认导针位置精准，沿导针方向置入经皮椎弓根螺钉，在所有螺钉置入后，再次通过C 型透视确认螺钉位置，螺钉位置满意后经皮置入两侧连接棒，最后确定位置良好。协助冲洗缝合，术毕器械护士再次检查器械完整性，发现异常及时告知手术医生。

2.3 术后护理

2.3.1 麻醉复苏室(PACU)护理 手术结束后，巡回护士、麻醉师和手术医生等采用4 人搬运法将患者搬置手术推车上，在此过程中注意避免扭动脊柱，推至麻醉复苏室等待患者苏醒。

（1）呼吸道护理：患者采用去枕平卧头偏向一侧，备好吸痰装置，预防呼吸道分泌物及呕吐物阻塞呼吸道，随着患者意识的逐渐恢复，可以指导患者有效咳嗽。

（2）循环支持：密切监测患者血压、血氧饱和度、心率、呼吸频率及疼痛程度，如生命体征异常立即通知医生，做好急救准备，调节滴速，确保有效的血液循环，保证心脏的输出量，预防体液丢失过多而导致低血容量性休克。

（3）管道护理：当患者全麻未完全清醒时，可能会出现烦躁不安和幻觉等不良反应，可以用约束带适当的固定患者，防止非计划性拔管，给患者带来二次伤害；应加强各管道固定，如氧气管、引流管、尿管及输液管，密切观察各管有无折叠、扭曲及阻塞，另外观察引流液和尿液的颜色、性状和量。

（4）心理护理：患者完全清醒后，告知患者手术已完毕及相关情况，采用正念减压法给予患者人文关怀，缓解心理压力。患者意识完全恢复、生命体征平稳及双下肢感觉肌力恢复后，由复苏室护士将患者转运至病房。不正确的搬运法会加重患者切口疼痛，导致患者在术后康复训练中出现恐动心理。有研究表明[28]，在患者意识完全恢复的情况下采用轴式滚动移位法可有效缓解搬运过程中切口的疼痛。固采用轴式滚动移位法将患者移置病床上，复苏室护士向责任护士交代术中出血量、尿量、液体量及体征情况等，责任护士全面评估患者，查看患者术后肌力恢复程度。

2.3.2 器械护理 术毕，器械护士取下导向器和无菌保护套，将机械臂归位，巡回护士将机器人关机，对机器人进行擦拭及消毒保养并且由专人保管，记录使用情况，定期由专业人员进行检查维修，预防术中发生意外，整理各电线放置固定位置备用；巡回护士与器械护士进行最后的器械清点，椎间孔镜器械比较精细，应单独放置，敷料无误，分类整理打包由专人清洁消毒灭菌。

2.3.3 快速康复护理 在ERAS 理念的影响下，快速康复外科已被广泛应用于护理领域，有效降低了围术期各种并发症的发生率及提高了患者术后康复速度[29]。精准的现代麻醉技术为早期恢复进口进食奠定了基础，而尽早进食是快速康复外科护理至关重要的一步。基于循证医学多项研究证明，术后2、4 h 依次用勺子进少量温开水，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等症状，如无上述症状，6 h 继续进50ml 的温开水，8 h 进少量流质饮食如小米粥上层汤水，12 h 进100 ml 清淡的汤面片，24 h 后进易于消化的普食，早期进食也有助于胃肠道功能恢复。术后给予患者持续的、多模式快速康复疼痛护理，有效地降低了术后应激反应，术后6 h,给予依托考昔片60 mg 口服，每日1 次，另外给予镇痛泵镇痛，72 h 后撤去镇痛泵。术后24 h 或48 h 拔出尿管，具体时间可因患者的情况而定，防止术后泌尿系统感染，减轻了护理繁琐的工作及患者的心理负担。术后早期功能锻炼也是快速康复护理的重要环节，詹晓婷等[30]对68 例腰椎融合患者术后进行早期腰背肌功能锻炼，结果表明不仅减少并发症的发生还有利于患者快速康复，改善术后生活质量。因此，术后2 h 指导患者轴线翻身，指导家属按摩骶尾部，预防压力性损伤；术后1 d 指导患者做踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩训练及协助直腿抬高运动，每天3 组，每组20 次，之后依次递增到每组50 次，以患者最大耐受程度为宜，预防下肢静脉血栓及神经根粘连；术后2 d 教会患者正确佩戴腰围，示范上下床动作，告知上下床注意事项及正确的站坐姿，首次下床一定要在家属陪同下进行，动作缓慢，预防体位性低血压；术后3～7 d,在佩戴腰围的前期下鼓励患者下地活动；术后8 d，开始腰背肌训练，在护理人员的陪同下做五点支撑式腰背伸运动，循序渐进原则提升腰部肌力，在患者出院之前，教会患者二级康复训练项目如体位及步态调整、蹲坐姿势。

2.3.4 互联网+延续性康复护理 目前，微创技术以创伤小、住院时间短等优势在腰椎融合术中得以广大医护的青睐[31]，但由于住院时间短，术后如何确保患者正确康复已成为医护及患者最关注的问题。因此，做好“互联网+延续性护理”在患者术后康复中起着重要意义。本研究在院期间术后给予快速康复护理基础上，建立多学科团队微信交流平台，包括1 名主任医师、1 名主治医师、1 名护士长、2 名康复师、4 名责任护士。定期在微信公众号上推送术后康复训练的相关知识及康复方法，康复师每周末在线上指导及纠正患者训练动作，对于文化水平低的患者，可以进行一对一指导，责任护士根据随访内容制定一阶段训练内容，并将视频推送至微信群，每位患者将训练照片发至群里进行反馈，主任医师和主治医师可根据患者康复的进度给予相应的建议及问题解答，护士长对于康复期间出现焦虑、烦躁及依从性差的患者进行心理疏导，帮助患者建立战胜疾病的信心。通过科学的康复训练，本研究提高了患者对该疾病的认知度，减轻了负面情绪，进一步促进术后康复，提高患者的生活质量。

3 总结

随着外科技术的高速发展，机器人技术已被广泛应用于到各学科领域中，改善了以往人工椎弓根螺钉内固定手术的生理局限，提高了经皮椎弓根螺钉内固定的精确度，减少了手术并发症，缓解了患者疼痛[32]。机器人辅助手术进一步推动我院骨科手术的全面发展，而作为参与手术计划及实施的管理者和监督者，护理配合也有了质的提升；另外作为患者的照顾者和教育者，更应该为患者提供最为优质的围术期精细化护理，促使患者早日康复，回归社会。