基层医疗机构档案利用服务方式研究

陈婧婧 张美玲

摘 要：目前我国经济正处于高速发展的阶段，信息传播速度越来越快，已经进入大数据时代。档案管理工作作为事业单位发展及运行的关键环节，利用现代化的管理方式来提高工作效率成为了主流趋势。大数据发展为医院档案管理带来很大便利，本文针对目前医疗机构档案管理利用的方式进行归类及分析，进而提出医疗机构档案利用的拓展服务方式，对医疗机构档案管理中的现代化方式的利用方法做出了初探。

关键词：医疗机构；档案管理；利用方式；现代化

医疗机构档案是在各项医疗机构行政和业务工作中形成的，具有一定保存和利用价值，以文字、音像、实物等形式留存下来的记载医疗机构职能活动的第一手信息资料，是记录医疗机构全面发展的重要文献。医疗机构档案是医疗机构及国家档案资源的重要组成部分，真实记录了我国医疗机构建设的历史，反映了民生需求。医疗机构档案的开发和利用，能为医疗工作提供基础资料。

医疗机构档案的含义很广泛，不仅包括患者的病历档案，还包括医院的文书档案、会计档案以及医疗设备、医学研究、医疗保险、科研成果以及医疗事故记录等方面的档案资料。医疗机构档案管理包含档案资料的收集、整理、归档立卷、保管、鉴定、利用与编研等工作内容。医疗机构档案管理通过技术手段主动为各个相关部门及人员提供统一有序、权威全面、高效快捷的档案资源利用服务，可有效促进医疗事业健康有序发展。

1 医疗机构档案的分类

医疗机构档案的分类，主要参照卫生部、国家档案局颁发的《中华人民共和国档案法》《医药卫生档案管理暂行办法》等法律法规，可分为通用和专业两个大的门类共计七个类目。

通用档案是指各个机关事业单位普遍存在、可以使用通用名称的档案。通用类档案分为六个类目，即文书档案、设备档案、会计档案、声像档案、基建档案和实物档案。专业档案是指各机关事业单位在其专业职能活动中形成，具有特定名称、格式、内容和构成规律，如医院病历档案。病历档案是医疗机构最为专业、最为重要的档案类型。现将各门类档案的分类内容及管理事项简要介绍如下：

1.1 内部档案类型

在七大档案类型中，文书档案、会计档案、实物档案、基建档案、声像档案、设备档案属于医疗机构内部流转资源，分别记录了医疗机构在行政管理事务、医疗活动、基建工程实施等事务处理中的过程信息。这些档案类型，由于记录了大量医疗机构相关的职能活动和发展历程，关联了医疗机构内部众多的职能部门和相关单位，主要提供医疗机构内部利用，在本文中统称为内部档案类型。

医院内部档案管理信息是医疗机构大数据的重要基础，通过建立高效的醫疗机构内部利用机制，并辅以一定的信息化手段，利用好信息化手段能有效减少物理空间资源，提升档案管理工作效率，在医疗机构内部形成上述类型档案的利用渠道（如利用原有医疗档案资料形成某项工作的专题资料等），将使医疗机构内部工作更具有针对性和可行性。

1.2 外部档案类型

病历档案是医疗部门记载患者健康状况，在疾病诊疗过程中形成的具有查考、利用、保存价值的信息资料。它不仅是病人就医期间身体状况和心理情况的真实反映，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据之一。病历档案是医院档案中利用率最高，利用者最广，利用价值最高的档案。病历档案包括医院曾就诊和正在治疗中患者的医疗档案，这些档案由医务部门进行统一整理和保存，能够及时为患者的主治医师提供案例查验，对患者的病情有基本了解，为后续的医治提供帮助，也能为患者本人了解病情和就医看诊等提供便利，以此来更好地服务患者。

因此，病历档案部分信息内容将对患者、上级主管部门等提供公开利用，本文中归为外部档案类型。通过现代化、信息化手段，搭建合理化外部利用平台，形成对外利用长效机制，可使医疗机构的病案档案等档案管理工作更加公开、透明、公益，体现医疗机构的“公益性”。

2 医疗机构档案传统利用方式

由于医疗机构档案具有保密性和原始性，其利用服务方式相对单一。传统的医疗档案利用服务一般通过开设阅览室、档案借阅、制发档案复制本等方式进行，医疗档案的共享利用存在一定的局限性。

2.1 现场阅览

传统的现场阅览方式，查档人员需赴医疗机构档案管理部门，通过相关工作人员审批之后，由工作人员获取实体档案资源，再提供给查档人员现场阅览。整个过程需不断翻阅档案，不利于纸质档案的保存，且查档效率不高。

通过信息化和基础配套设施建设，比如建设电子阅览室系统，查档人员可在公共的电子阅览室区域进行电脑终端自助式查阅，无需工作人员协助便可获取相关信息。目前部分医疗机构已经探索会计档案信息化。

2.2 档案借阅

传统档案信息服务模式是封闭的，并不向大众开放。在为大众提供利用服务时，是被动的，一般不和信息的利用者沟通，满足不了利用者的利用需求。医疗机构档案管理同样如此，即使开通档案借阅相关功能，传统的档案借阅方式，如借阅人员不能实时去现场，便无法知悉档案在库情况，更无法进行档案借阅。而档案信息化之后，查档人员可在门户网站进行查档预约登记，工作人员收到预约申请内容后，先在内部网站查看待借阅档案资源库存状态，再批准查档人员的预约申请。查档人员在预约审批通过之后便可赴现场办理借阅手续，节省了借阅时间，同时提高了工作人员的办事效率。

2.3 档案复制

档案复制包括印刷档案的复制、声像型档案的复制和电子数字型档案的复制。档案复制主要有两大目的：保护档案原件和提供利用。档案的复制手段很多，早期运用抄写、复写、誉印、铅印，其后使用翻拍摄影、胶印、静电复印、缩微摄影、光盘复制、电传传真等。档案复制的手段是随着社会的技术进步而不断发展的。随着数字化技术的广泛应用，档案复制的手段变得新颖、多样，同时也带来了许多新的问题。例如在医疗机构，对于某些不能外借的医疗档案，如果查档人员需要相关内容，可进行档案复制。传统的档案复制工作，首先由查档者指出需获取内容，再由医疗机构工作人员进行手工复印，耗时耗力。完成信息化建设后，查档终端提供在线打印功能，浏览到需要的档案内容，在权限允许的范围内可即时打印，完成档案复制。

综合以上医疗机构档案的传统利用方式，笔者认为，这些方式存在以下几点局限性：从管理上看，档案利用者为了得到档案材料，必须亲自到档案室查阅，从利用途径上受到了限制；从提供方式上看，档案管理员始终处于一种被动地位，不能发现利用者的需求，以至于无法主动地提供服务；从利用方式上看，档案利用过程没有评价机制，没有意见反馈，档案管理員与档案利用者之间缺少沟通和互动的平台。所以，传统档案利用管理方式是一种被动封闭的模式，导致档案利用率不高，档案的作用不能充分有效地发挥。

3 医疗机构档案拓展利用方式

显然，传统的利用服务方式已逐渐被以信息化为手段的多形式利用方式所取代。在计算机技术和网络化逐渐覆盖全世界和全社会的时代当中，拥有高科技的管理和工作方式才更加具有竞争性，也才能够更加赢得人们的青睐，对于档案工作来说也是如此。

通过实施信息化档案管理措施，可以帮助医院实现集中的医疗机构档案管理目标，最终实现权力的集中监控、资源的集中配置以及信息集中共享。医院只有将信息技术结合到档案队伍建设中，才能充分发挥医疗机构档案信息技术的价值，最终实现档案管理队伍人员优化配置，显著提高医院的核心竞争力。在医院医疗机构档案信息化建设项目实施过程中，我们分别按照内部利用和外部利用提供了不同的档案利用服务方式，下面分别进行介绍。

3.1 内部利用服务方式

3.1.1跨院档案协同查询服务。医疗机构的跨院档案协同查询通过区域医疗机构档案管理系统中提供的档案共享利用服务平台来实现。区域医疗机构档案管理系统中搭建了一个联通各基层医疗机构的档案共享利用服务平台，实现医疗机构各单位之间的互联互通，保证基层医疗机构档案信息资源的长效利用，真正实现医疗档案信息协同服务和一站式跨院信息查询。

3.1.2多媒体资源管理利用服务。针对多媒体资源的查阅利用，医疗机构通过搭建多媒体资源管理平台，可有效收集、管理和利用声像档案，使重要、珍贵的声像档案在医疗机构中成为可以被方便利用的信息资源，系统集成了多种浏览器，各种格式的多媒体资源均可以在线浏览、播放。

3.1.3档案安全利用保障服务。为了确保医疗机构内部流转文件和利用档案的安全性，在医院医疗机构档案信息化建设项目中采用了身份认证、权限管理、访问控制、日志审计等应用安全技术。身份认证可以确认用户的身份，限制用户的非法登录；权限管理可以控制利用范围、防止越权访问；访问控制可以限制利用档案的物理终端；日志审计记录用户的所有操作行为，包括系统登录、查询目录、调阅全文等操作，便于事后审计。

3.2 外部利用服务方式

3.2.1光盘利用服务。医疗机构档案收集了丰富的宣传资料光盘，通过多媒体档案的多路视频同步播放，实现便捷高效的多媒体档案查询利用，提高光盘的利用率。部分多媒体档案需要对外提供利用查看，为了方便利用并确保安全，医疗机构在多媒体档案管理系统中可提供多媒体档案光盘刻录程序，制成脱机光盘之后再对外提供利用。这样，只需要在电子阅览室中放置阅览终端，利用者在阅览终端上浏览光盘时可启动脱机浏览程序，实现对光盘文件内容的查询和浏览，不需要系统的支持，大大方便了利用者操作。

3.2.2门户发布服务。目前基层医疗机构的门户网站相互独立，特别是网上办事渠道，社会公众必须考虑在哪个医疗机构的网站上提交申请办理信息。在医院档案信息化建设过程中，通过搭建门户网站统一管理平台，实现社会公众在市级医疗机构门户网站主页上的信息提交和统一查询，并由后台管理系统自动转发给各部门。各基层医疗机构的对外公开档案信息也可以发布到各自的网站上，社会公众可以通过市级医疗机构门户网站进行一站式查询利用。

总结

提供档案资源的共享利用服务是档案工作的根本出发点和落脚点，也是档案价值的重要体现。总体来看，目前我国基层医疗机构的档案利用方式比较传统，也相对单一。但我们也欣喜地看到，部分发达地区的医疗机构已经开始多形式的医疗档案利用服务系统建设，大数据时代医院档案信息化建设，需要加大数字转型宣传力度，引入多方力量参与转型，创新网络化业务流程，加快档案信息化平台建设，以及通过加强管理人员培养等多种方式，促进医院长期稳定发展。通过借助先进的信息技术和网络技术，打破医疗档案资源在时间和空间上的割裂，实现跨院档案资源整合，并对内、对外提供灵活多样的档案信息资源利用服务，这必将成为医疗档案利用服务的创新发展趋势。

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作者简介：陈婧婧，硕士学位，研究生学历，上海市眼病防治中心副研究馆员，专业方向：档案管理。