关于推广电子病历应用，加快医院信息化建设框架构建的思考

2023-05-30王佳

中国信息化 2023年3期

王佳

信息技术的发展和普及全面革新了人们的生活方式，改变了行业的发展模式，成为新时代的核心技术体系。作为我国的医疗服务终端，电子病历在临床中的应用情况十分重要，直接关系到医院整体信息化建设，体现了现代化医疗系统特点。本文对电子病历的特点和作用进行分析，阐述了电子病案在医院信息化框架建设中的应用价值，并根据当前医院信息化建设的实际情况，提出了在电子病历应用中存在的问题，在此基础上探索电子病历应用的具体措施，以加快医院信息化框架的建设。

随着信息化进程的加快，传统的纸质病历已逐渐被电子档案所替代，各医院正逐渐完善以患者信息为中心的医院信息管理系统。电子病历是基于互联网技术发展而来，根据产生机制可称为计算机病历，主要借助电子设备对病历进行撰写、保存、传输等，面对日渐繁忙的临床工作，电子病历的出现可缓解紧张的人员安排。其保存内容可涵盖纸质病历的全部。

一、电子病历简介及特点

（一）基本信息

病历是患者在医院诊断和治疗的整个过程的原始记录，能全面包涵患者病程、检测结果、医疗方式、护理情况等医疗状况。电子病历在传统病历的基础上增添了相关服务，可用于终身管理患者健康状况和医疗保健行为信息，同时还对病历的收集、存储、传输、处理和利用途径有记录功能。美国国家医学研究所将电子病历定义为基于特定系统的电子病历，具有为用户提高完整数据、提示、警告和临床决策支持系统的能力。

（二）特点

1.先进性

与传统的纸质病历管理模式相比，电子病历管理非常先进，减少了人力，避免了记录过程中的错误；其次，无须为病历设计专门的存放场所，节省了大量人力物力；最后，当医生访问档案时，可以通过进入专门的病历管理系统快速准确地找到它们。与传统的纸质病历需要患者携带或医院帮助查找相比，在效率上有很大优势。

2.智能性

在电子病历使用背景下，就诊时医生可以直接在电脑上查询关于患者的诊疗信息，覆盖面广，不仅包含检查项目、治疗方式，还包括诊疗费用支付，如在用药后，患者出现原因不明的不良反应，可及时到院经过查询用药情况，结合以往诊疗病史，明确不良反应出现原因，合理调整后续用药。站在长远角度，医院要长期稳定发展，需不断提高诊疗技术，电子病历为医院发展提供稳定的数据支撑，有利于帮助医护人员定期分析问题所在，提升诊疗质量。据统计，某市人民医院在2022年4-9月期间上线电子病历实行无纸化归档后，可为临床节省整理病历时间至少25分钟，见表1。

二、电子病历应用进展

过去20年，欧美开始逐渐建立自己的医院信息系统，目的在于改善疾病统计质量，提高诊断、治疗水平。美国更是大力推广、普及电子病历的应用，随着电子病历逐渐进入综合性医疗中心和医院，电子病历的发展和研究也越发深入。目前全球范围内已实现了电子病历综合应用的有：印第安纳大学医院通过EMR对早期癌症患者死亡率进行预测；美国波士顿开展通过互联网传输急诊患者病历的研究；英国将EMR、IC卡应用于产妇分娩过程的敏感及后续观察；中国香港通过电子病历记录患者就医过程。越来越多的地方为整合患者诊疗信息，成立了具有针对性的电子病历研究机构，强调电子病历优势。经过数年的发展，中国已建立了一定规模的医院信息系统，许多医院都拥有了全院信息系统，为之后电子病历的发展奠定了基础。向社会面普及电子病历，保持持卡人的终身保健信息，将健康卡与银行、医疗保险机构等进行连接，方便持卡人进行医疗活动。各省推进健康平台项目，将就诊卡信息通过互联网平台共享到各个医院，方便患者挂号、就诊。在未来，电子病历还有更多应用，相关的研究发展也会更加深入。

三、推广电子病历的价值

首先，电子病历对医护人员的工作有明显积极作用。在信息技术支撑下，医院在电子病历撰写上通常有一定标准化模板，就诊时只需按照模板填写相关信息即可，工作效率得到明显提升，让医护人员有更多时间和精力放在诊疗服务上。其次，传统手写病历在书写时由于时间紧迫，往往存在字迹潦草、排版不规范等问题，相比之下，电子病历在模板要求下，省去直接书写步骤，病历质量得到明显提升，更有科学研究和利用价值。电子病历对患者的医疗信息进行有效地整理统计，便于医务人员查询。将电子病历融于信息管理平台，建立全过程的就诊记录，保证电子病历质量，提高医院管理效果。传统的手写病历书写烦琐，不宜保存管理，消耗了大量的人力物力，而且不便于病历管理，容易出现遗漏，十分影响医务人员的工作效率。电子病历将标准的书写模板应用到系统，方便医务人员书写，提高服务速度，同时可减少人为失误。最后，在医院管理方面，电子病历的使用让医院管理水平显著提高，传统手写病历不仅存在书写问题，在传输和保存上同样有明显缺陷，无法传输，保存难度大，且无法长期保存，因为纸质原因，长时间保存可能出现墨水消散问题，导致字迹模糊。对保存环境也有较高要求，保存环境温度通常应控制在14—20℃，湿度控制应在45%～60%之间。

四、电子病历在促进医院信息化建设框架构建方面的不足

（一）电子模板标准不统一

目前，规范化和标准化的电子病历模板在许多医院尚未普及，各医院使用的电子病历模板往往是医院自主设计，设计思路大多基于现有文字编辑软件，缺乏创新。常见的三类模板可分为公共模板、个人模板和部门模板，由于没有统一的制作单位，电子病历模板无法得到合理控制，使用者可以不加限制地修改模板，导致出现过多、过杂的模板类型，缺乏规范性。

（二）医务工作者的计算机技术较薄弱

电子病历的推行离不开医务人员的使用，而使用电子病历需要计算机知识作为支撑，但这是对老年医护人员的考验。主要原因是，很多医务人员已经习惯了手写病历，对电子病历的接触时间较短，难以更换书写习惯；还有一些医务人员不熟练使用新兴电子设备，在电子病历的使用中障碍较多，无法感受到电子病历的优势。

五、提高电子病历规范性和使用者计算机素养的对策建议

（一）提高电子病历模板的规范性，严格把关电子病历标准化。

相关部门应加强对病历模板制作的管控，根据实际操作中存在的问题，严格规范电子病历制作的相关章程，强调模板的具体化，提升电子病历模板标准化制作水平，同时，根据国家电子病历标准化制定要求，搭建院内信息平台。

（二）提高使用者的计算机素养

无论是电子病历录入还是电子病历的使用，操作人员主要为医护人员和医院相关部门人员，若操作人员计算机操作水平较低或不具有较高的计算机使用素养，将干扰电子病历质量，进而降低医院整体诊疗质量。因此，提高使用者的计算机素养具有必要性，尤其是刚进入临床工作的实习生，应该在正式工作前强调电子病历录入、保存的重要性，提高对方的重视程度，或在招聘要求中明确说明招聘对象必须具备计算机二级合格证书，对年龄较大的医护人员，对計算机使用不熟练属于正常现象，可开展专门的计算机培训，不断提高计算机使用能力。