甲状腺功能减退症的中医辨证论治

王豪

甲状腺功能减退症是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足导致全身代谢减低的综合征。按起病年龄分为三型：功能减退始于胎儿或新生儿者称为呆小病；起病于青春发育前儿童者称为幼年型甲减；起病于成年者称为成年型甲减。由于甲状腺本身病变引起的甲减称为原发性甲减，占全部甲减的95%以上；由于下丘脑和垂体病变所致的甲减，称为中枢性甲减或继发性甲减。根据甲状腺功能减低的程度分为临床甲减和亚临床甲减。

甲状腺功能减退症属于中医“虚劳”“水肿”“五迟”等范畴。

1．先天不足肾为先天之本，主骨生髓。胎儿期因母体体弱，脏腑气血亏虚，胎儿失养，以致先天肾气不足，五脏形体失养，脑髓失充，故见形体、智能发育迟缓，或见愚钝。

2．饮食不当饮食不当，损伤脾胃。脾为后天之本，脾伤则气血化生不足，症见倦怠乏力、语声低微、面色无华；久则肾失滋养，导致脾肾两虚，症见畏寒肢冷、嗜睡倦怠、小便清长、大便溏、浮肿等。

3．情志失调长期忧思郁虑，恼怒太過，可使肝气郁滞，肝郁脾虚，则内生痰湿，或脾虚气血生化不足，气血亏虚，痰瘀互结，而见闭经、浮肿等症。

4．手术、药物损伤由于行瘿病瘿肿切除术或服用某些有毒药物，损伤机体正气．导致脏渊失养，功能衰退，一派虚损证候。

本病的病机主要为阳气亏虚。肾为先天之本，藏元阴元阳，是人体诸阳之本；脾为后天之本，主运化，为气血生化之源。脾之健运有赖于肾阳之温煦，而肾气充沛又靠脾胃化生气血之供养。两者相互为用，共同维持机体的生命活动。脾肾阳虚，水湿壅盛，游溢于肌肤则见水肿；潜水饮之邪上犯于心，则见胸闷憋气、心悸气短、脉结代或迟缓；阳气虚弱，无力鼓动血脉，血行瘀滞，则见血瘀，如肌肤甲错、肢体麻木或疼痛、口唇青紫、舌质紫黯或有瘀斑、脉涩滞或结代等。督脉总督一身之阳经，肾阳虚衰而见畏寒少汗、腰膝酸软、不能作强，男子性欲减退甚至阳痿，女性经少或闭经；精血不能上承，髓海空虚，症见头晕重听、表情呆滞、反应迟钝；阳虚阴耗则皮肤苍白多屑，毛发枯稀脱落。病程日久，肾阳虚极，阳气欲脱，可见畏寒、四肢厥冷、神昏、呼吸低微、脉微欲绝等危重证候。

本病病位在肾，肾阳不足是其主要病理；病变又常涉及心、脾两脏，导致脾肾阳虚、心肾阳虚；在病理演变过程中，可兼见痰浊、血瘀之象。

1．肾阳亏虚证

形寒怯冷，委靡嗜睡，表情淡漠，思维迟钝，面色胱白，毛发稀疏，腰膝酸冷，小便清长或遗尿，浮肿以腰以下为甚，阳痿滑精；女子带下清冷，宫寒不孕，性欲减退；舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟。

治宜温肾助阳。方药用右归丸加减。熟地黄30克，山药12克，鹿角胶、山茱萸、枸杞子、菟丝子、巴戟天、狗脊、茯苓、牛膝各10克，附子6克。遗精加金樱子、桑螵蛸、莲子须、覆盆子以补肾固摄，或用金锁固精丸固肾摄精；面浮肢肿加茯苓、泽泻、车前子或合五苓散利水消肿；脾虚配黄芪、党参、白术脾肾双补；血瘀者加丹参、桃仁活血通脉。

2．脾肾阳虚证

形寒肢冷，面色胱白，形神衰惫，腰膝酸冷或腹胀冷痛，下利清谷，五更泄泻，小便频数或不利，面浮肢肿甚或水膨胀满，阳痿遗精；妇女宫寒不孕，带下清稀，月经不调或见崩漏；舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑或质紫暗，脉细弱无力。

治宜温肾健脾、化饮利水。方药用附子理中汤合济生肾气丸加减。熟地黄、茯苓各30克，山药、党参、车前子、菟丝子各15克，淫羊藿12克，白术、甘草、山茱萸、泽泻、牛膝各10克，干姜、附子、肉桂、牡丹皮6克。血瘀者加益母草、泽兰、红花化瘀行水；五更泄泻者合用四神丸温脾暖肾、固肠止泻；脾虚湿盛下利清谷不止者加薏苡仁、砂仁、草豆蔻、乌梅等以健脾渗湿、固肠止泻。

3．心肾阳虚证

畏寒肢冷，心悸怔肿，小便不利，面浮肢肿，神倦欲寐，甚或唇甲青紫；舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细或结代。

治宜温补心肾、利水消肿。方药用真武汤合苓桂术甘汤加减。党参、黄芪、茯苓、淫羊藿各15克，白芍12克，炮附子、白术、干姜、桂枝、甘草、薤白各10克。畏寒肢冷者加巴戟天、鹿茸等温补阳气；气滞血瘀明显者加川芎、郁金、丹参、桂枝等理气温经活血之品；肾不纳气，加补骨脂、蛤蚧补肾纳气。

4．气血两虚证

面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，反应迟钝，头晕健忘，纳呆便溏，四肢不温，肌肤紫斑；女子经少色淡或淋漓不断；舌淡或胖，苔薄，脉细弱。

治宜益气养血。方药用十全大补汤加减。黄芪、茯苓、丹参各30克，当归、白芍、熟地黄、党参、枸杞子各15克，川芎、白术各10克，附子、肉桂各6克。大便溏薄者加山药、薏苡仁、砂仁健脾益气止泻；肌肤紫斑者加仙鹤草、藕节、三七以止血；月经漏下不止者加柴胡、升麻、棕榈炭益气升阳止血。

5．阴阳两虚证

畏寒蜷卧，腰膝酸冷，耳鸣发枯，颧红盗汗，头晕目眩，午后潮热，便清长或浑浊如膏；男子阳痿、梦遗或滑精；女子经少经闭；舌光红少津，或舌质淡胖，边有齿痕，脉微细而数或虚大。

治宜滋阴补阳、培元固本。方药用金匮肾气丸加味。熟地黄、龟甲、鳖甲各15克，山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、云苓、附子、肉桂、枸杞子、女贞子各10克。潮热盗汗加知母、黄檗、地骨皮以滋阴降火；阴虚明显者加黄精、生地黄、生脉散等。