声门暴露困难的相关因素分析及可调式支撑喉镜的应用

朱 宁

山东省齐河县人民医院耳鼻喉科，山东 齐河 251100

声带良性病变是耳鼻喉科常见疾病之一，包括声带息肉、声带囊肿等。近年来随着人们生活水平的提高，其发病率呈日益上升的趋势。支撑喉镜下切除是最直接有效的治疗方法，但由于喉镜的角度和个体解剖的差异，部分患者会发现声门暴露困难（difficult laryngeal exposure， DLE）从而影响治疗效果。DLE患者易术后出现残留病变、黏膜损伤等并发症，影响患者预后［1］。因此，术前评估患者DLE风险，对于DLE患者如何有效的处理至关重要。本研究分析了DLE的危险因素，同时采用可调式支撑喉镜应用于DLE患者中，取得了良好的疗效，现将结果汇报如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集2020年12月—2021年12月期间就诊于山东省齐河县人民医院耳鼻喉科诊断为声带良性病变，拟进行支撑喉镜喉微创外科手术患者的病例资料。纳入标准：（1）行支撑喉镜喉微创外科手术的声带良性病变患者；（2）临床资料完整；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）伴有头颈部畸形或外伤或手术史；（2）伴意识障碍或不能配合者；（3）术中变更术式者。根据以上标准共纳入189例患者，平均年龄（49.58±12.79）岁，男性107例，女性82例。术中判定为DLE的患者共48例，平均年龄（50.26±11.08）岁，男性29例，女性19例。本研究已通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

根据Comack−Lehance分级判断患者是否存在DLE。根据直接喉镜下暴露情况分级：Ⅰ级：声带全部显露；Ⅱ级：声带局部显露；Ⅲ级：仅见会厌；Ⅳ级：声带及会厌均未显露［2］。其中Comack−LehanceⅢ级及Ⅳ级为DLE组，Ⅰ级及Ⅱ级为非DLE组。经判定，DLE组共48例，非DLE组共141例。对于非DLE组患者采用常规的支撑喉镜下喉微创外科手术即可。对于DLE组的患者采用可调式支撑喉镜（型号H3070.3；厂家：桐庐江南医疗器械公司），通过调节旋转手轮使上镜鞘向前上方移动来暴露声带，若声带及会厌仍暴露不理想，则从侧面冷光源通道置入30°鼻内镜辅助，助手适度按压喉体。若仍无法暴露声带及会厌则采用电子喉镜进行手术。

1.3 观察指标

1.3.1 基础情况

入组患者的性别、年龄、身高、体重、体重指数（BMI）。

1.3.2 体表数据

入组患者的颈围、张口度（上下切牙距离）。在头部最大后仰时测量以下指标，胸颏距（sternomental distance， SMD）：胸骨上窝与下颌骨颏突距离，舌颏距（hyoid−mental distance， HMD）：舌骨与下颌骨颏突距离，甲颏距（thyromental distance，TMD）：甲状软骨上切迹与下颌骨颏突［3］。

1.3.3 超声检查

测量舌体厚度 方法采用Roth等［4］的报道，患者仰卧位，头后仰，采用便携式超声仪（中国开立SonoScape S8）测量患者的舌体厚度，将低频凸阵探头置于患者颈前区，垂直于皮肤，呈矢状面。见图1。

图1 超声测量舌体厚度Fig.1 Ultrasound measurement of tongue thickness

测量髁状凸的活动度 方法采用Hillel等［5］的报道，患者取端坐位，采用便携式超声仪（中国开立SonoScape S8）测量患者的髁状凸活动度，将高频线阵探头一端与外耳道平齐，另一端向鼻，记录患者闭口和最大张口时髁状凸的移动距离。见图2。

图2 超声测量髁状凸活动度Fig.2 Ultrasound measurement of condylar convexity range of motion

1.3.4 特殊检查

Yamamoto分级：根据间接喉镜下检查所见分级。1级：声带可全视；2级：仅见声带后联合；3级：仅见会厌；4级：喉部结构均不可见。

改良Mallampat（iMMT）分级：患者端坐位，用力张口伸舌不发声，根据所能看见的咽部结构进行分级。1 级：扁桃体、软腭、悬雍垂可见；2 级：扁桃体上极、软腭、部分悬雍垂可见；3 级：软腭部分可见；4 级：只见硬腭。

1.4 统计学分析

选用SPSS15.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（xˉ±s）表示，两组间的比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较选用卡方比较。采用Spearman相关系数分析相关性，ROC曲线分析寻找最佳临界值，多因素与声门暴露情况采用logistic回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 DLE患者应用可调式支撑喉镜效果

48例DLE患者中，声带息肉39例，声带囊肿5例，声带淀粉样变4例。48例DLE患者中，有45例（93.75%）经可调式支撑喉镜手术成功，3例改为电子喉镜进行手术。术后出现2例并发症（4.17%），1例为舌根麻木，1例出现咽后壁损伤，上述并发症给予对症处理后均已痊愈。

2.2 两组患者基线资料对比

两组患者的BMI、颈围、SMD、HMD、TMD、舌体厚度、髁状凸活动度和MMT分级存在统计学差异（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料对比Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients

2.3 DLE的单因素分析

对两组具有统计学差异的变量选取截值点，再对其进行单因素分析，结果显示BMI、颈围、SMD、HMD、TMD、舌体厚度、髁状凸活动度、Yamamoto分级及MMT分级与DLE的发生相关（P<0.05）。见表2。

表2 DLE的单因素分析Tab.2 Univariate analysis of DLE

2.4 DLE的多因素分析

对单因素分析中具有统计学意义的因素进行多因素 logistic回归分析，结果显示，BMI≥25 kg/m2、颈围≥40 cm、TMD<7 cm、舌体厚度≥60 mm、髁状凸活动度≥10 mm是DLE的影响因素。见表3。

表3 DLE的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of DLE

2.5 对多影响因素进行ROC曲线分析

对多因素分析中P<0.05的因素绘制ROC曲线，由图可见及ROC曲线下面积可知髁状凸活动度、舌体厚度及BMI的面积分别为0.881、0.845和0.82，其中髁状凸活动度及舌体厚度的特异性明显高于其他影响因素。见图3。

图3 各影响因素ROC曲线Tab.3 ROC curve of influencing factors

3 讨论

随着耳鼻喉科头颈外科的发展，支撑喉镜下的喉外科手术已成为常见术式之一［6］。临床实践中，由于缺乏有效的术前评估，经常在术中发现患者出现DLE，从而导致无法顺利进行手术，甚至部分患者出现牙齿或咽喉软组织损伤，极大的降低了患者的手术体验［7］。因此，如何在术前预测DLE的发生，提前做好准备，减少术中的突发情况。既往的研究对DLE的影响因素已有报道［8］，但绝大多数为简单的定性研究，而非精确的定量方法，如Türkay M等［9］通过喉镜检查和Yamamoto分级对DLE进行预测，结果显示，Yamamoto分级≥3级的DLE发生率为40%，而≤2级的患者中无DLE发生，其得出结论该检查方法可用于术前对DLE的预测。在临床应用中，定性检查受大多数医师的喜好，不仅简单方便也无需增加患者的医疗费用，但其准确性不高，对于提升医疗质量来说是不利因素。本研究采用定性结合定量的方法来分析DLE的影响因素。本研究结果显示，经单因素及多因素分析结果提示，BMI≥25 kg/m2、颈 围 ≥40 cm、TMD<7 cm、舌 体 厚 度>60 mm、髁状凸活动度≥10 mm是DLE的影响因素。

BMI通常是用来评价肥胖的指标，但在众多的麻醉相关研究中BMI都作为困难气道的可靠指标，作为DLE的预测指标存在着一定的争议［10］，有研究表明，应用 BMI预测 DLE 的阳性率仅为 30%［11］，本研究中，BMI≥25 kg/m2的ROC曲线下面积0.82，提示可以作为DLE的预测指标。对于BMI较高的患者，由于脂肪堆积，其颈围也会高于其他人，但其下颌骨前伸的距离不会增加，导致局部组织顺应性下降，增加了DLE的发生率，本研究的结果也证实了这一点［12］。TMD、HMD、SMD是常用的物理测量指标，在部分研究中均表明了作为预测因子的价值［13］。但在本研究中，虽然单因素分析三者均为DLE的影响因素，但经多因素分析，仅有TMD具有统计学差异，Yamamoto分级和MMT分级的结果与HMD、SMD一样，即Logistic回归分析并未筛选出MMT分级、HMD、SMD作为预测DLE的危险因素。因此，Yamamoto分级、MMT分级、HMD、SMD对DLE具备一定的预测价值，但非明确的危险因素。超声作为临床上操作简单便捷的检查手段，对患者无损伤，且费用易接受［14］，本研究中加入了超声测量髁状凸活动度及舌体厚度这两个影响因素。舌体厚度可以反映患者的咽腔空间大小，而髁状凸活动度与喉镜放置方向一致［15］。本研究结果显示舌体厚度及髁状凸活动度对DLE影响的ROC曲线下面积分别为0.845和0.881，明显高于其他影响因素。综上所述，在今后临床中可以在术前行超声测量髁状凸活动度及舌体厚度来预测DLE的发生，从而做好充分的应对准备。

当然，分析DLE的危险因素，预测DLE的发生是远远不够的，本文将可调式支撑喉镜应用于DLE患者手术中，取得了良好的效果。可调式支撑喉镜是在原有喉镜的基础上增加了一条光源通道，同时在镜鞘上增加门牙和凹槽，可以在同等张口程度下多暴露6 mm，这样就可以在术中发现DLE时，不用人为地通过挑起喉部来扩大视野，仅需要调节镜鞘即可，如效果仍不满意可在冷光源通道中置入30°内镜，进一步减少了视野盲区。另外，其显像系统能进一步增加视野清晰度，避免不良损伤。本研究中，针对DLE患者采用可调式支撑喉镜的有效率高达93.75%，仅有3例患者颈椎生理曲度发生病理改变而改为电子喉镜进行手术。术后仅出现2例并发症（4.17%），1例为舌根麻木，1例出现咽后壁损伤，上述并发症给予对症处理后均已痊愈。因此，通过术前对患者进行预测评估为DLE的患者，可采用可调式支撑喉镜进行手术。