指固有动脉穿支皮瓣+掌背动脉穿支皮瓣接力修复手指背侧热压伤创面的临床应用及研究

方明星，林志雄，陈建崇，黄家欣

莆田九十五医院烧伤整形外科，福建 莆田 351100

人体手指的背侧皮肤相对较薄，在发生热压伤时，通常会达到Ⅲ度烧伤，出现肌腱及骨质外露，若未能及时得到有效治疗，不仅会增加肌腱变性坏死等不良情况的发生风险，还会导致其手功能发生不可逆的损伤，甚至截指，严重影响其日常工作和生活。腹部带蒂皮瓣移植修复术是目前医学（基层医院）上用于治疗手热压伤深部组织外露的主要术式之一，但该治疗方式需进行多次皮瓣修复术，治疗时间相对较长，预后不够理想［1］。近年来，随着手术血管解剖研究的不断深入，指固有动脉与掌背动脉是不同的两套血流供应，在实际的手术过程中不会影响的血流供应皮瓣，且在皮瓣移植后无需进行二次手术，治疗效果较为理想［2−3］。因此，临床医学认为，将指固有动脉穿支皮瓣与掌背动脉穿支皮瓣联合应用到手指背侧热压伤创面的治疗过程中，或能有效提高整体的治疗效率，改善预后。为进一步探讨指背侧热压伤创面患者采用指固有动脉穿支皮瓣＋掌背动脉穿支皮瓣接力修复治疗的临床效果，本文选取了30例患者进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月—2021年11月期间莆田九十五医院烧伤整形外科收治的30例手指背侧热压伤创面患者进行回顾性分析。根据不同的治疗方法进行分组，采用腹部带蒂皮瓣移植修复术治疗的患者纳入对照组（n=15），采用指固有动脉穿支皮瓣＋掌背动脉穿支皮瓣接力修复治疗的患者纳入观察组（n=15）。对照组男性患者和女性患者的例数分别为10例、5例；年龄28～63岁，平均（48.52±10.73）岁。观察组男性患者和女性患者的例数分别为9例、6例；年龄29～62岁，平均（48.57±10.76）岁。两组的基线资料经统计学软件分析后发现均无显著差异（P>0.05），可在本次研究中进行比较。所有研究对象在手指背侧热压伤后均出现肌腱骨质外露创面，且均具有手术指征，已排除凝血功能障碍或严重精神疾病者。本研究在开展前已获得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

两组均在受伤的2 h内采取手术治疗（不一定都是急诊2 h内手术），指导其取仰卧位，把患肢外展，采用臂丛神经阻滞进行麻醉，麻醉起效后，给予气压气血带，随后进行常规的消毒、铺巾，认真按解剖层次切痂指背的热压伤创面（图1），将坏死组织去除后，仔细修剪其伤口皮缘，Ⅲ度创面切痂后出现深部组织外露，需要皮瓣覆盖修复。

对照组采用腹部带蒂皮瓣移植修复术治疗，手术步骤如下：根据患者切痂后裸露创面大小，选择腹部合适的部位设计皮瓣。沿着皮瓣的位置和形状设计手术切口，按照皮肤表层到深筋膜层的顺序逐一切开，从皮瓣的远端及两侧切开，保留蒂部，根据患指的情况认真修剪皮下脂肪和真皮下的血管网层，把皮瓣蒂部缝成管状，随后把其覆盖在手术末节的软组织缺损面，将手部创面靠近腹部皮瓣，直接缝合皮瓣与手部创面，保持合适的体位并妥善固定。腹部供瓣区拉拢缝合。术后采用无菌敷料进行包扎，密切关注皮瓣的血运情况，每隔2 d需更换1次敷料，3周后进行断蒂手术，术后皮瓣臃肿，需再次手术修薄。

观察组采用指固有动脉穿支皮瓣＋掌背动脉穿支皮瓣接力修复治疗，手术步骤如下：手术刀切除指背Ⅲ度坏死组织，出现肌腱或骨质裸露，若患指存在肌腱断裂情况，则需先使用十字交叉缝合法修复断裂处。首先设计近节指固有动脉指背穿支皮瓣向远端转移覆盖热压伤创面（图2）；近节指背裸露创面设计掌背穿支皮瓣接力修复（图3），以第2～5指的指蹼皮肤游离缘中点沿着两侧掌骨中线向手指近端的直线作为皮瓣的轴线，皮瓣旋转轴点是掌背动脉远端穿支的发出部位。切开皮瓣的尺侧和桡侧缘，随后进行解剖，寻找并切断掌背的神经组织。在深筋膜下沿着尺侧把皮瓣解剖，把掌背动脉完成显露出来后，将皮瓣向着尺侧的方向掀起，掌背动脉穿支显露出来后，切开皮瓣尺侧缘，同时解剖游离筋膜下的向桡侧，待掌背皮瓣形成后，保留肌腱，把皮瓣和血管蒂完全游离后，放松止血带，观察皮瓣颜色。在手术过程中，无需寻找掌背动脉穿支，直接沿着蒂部旋转点将热压伤创面切开，待皮瓣掌神经和热压伤创面神经完全吻合后，缝合皮瓣和手指创面即可（图4）。术后给予常规的抗感染、抗血管痉挛、活血止痛等治疗，密切关注皮瓣的血运情况，术后2周即可拆线并指导患者进行适当的手功能康复训练。

图3 设计掌背动脉穿支皮瓣接力修复供区Fig.3 Design of dorsal metacarpal artery perforator flap for relay repair of donor site

图4 接力皮瓣一次性修复创面术后Fig.4 After one-time repair of wound with relay flap

对两组进行为期6个月的随访，观察手功能恢复情况和并发症发生情况。

1.3 观察指标和评价标准

对比两组的手功能优良率，采用TAM系统作为评估工具，总活动度的公式为总关节屈曲度的和−各个关节伸直受限的和，若总活动度在正常的活动范围内，则为优；若总活动度超过健侧的75%，则为良；若总活动度超过健侧的50%，则为可；若总活动度低于健侧的50%，则为差。手功能优良率＝（优＋良）/总例数×100%。

对比两组的并发症发生率，感染、瘢痕、手关节僵硬等均是较为常见的并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料用百分率（%）表示，手功能优良率和并发症发生率均采用χ²进行检验，若P<0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手功能优良率

观察组的手功能优良率较对照组高（P<0.05），见表1。

表1 对比两组的手功能优良率［n（%）］Tab.1 Comparison of the excellent and good rate of hand function between two groups ［n（%）］

2.2 两组的并发症发生率

观察组的并发症发生率较对照组低（P<0.05），见表2。

表2 对比两组的并发症发生率［n（%）］Tab.2 Comparison of the incidence of complications between two groups ［n（%）］

3 讨论

手指背侧热压伤是临床上较为常见的一种皮肤损伤，多由于不慎将手卷入热机器造成压榨伤和热力直接接触烧伤的双重损伤。通常情况下，手指背侧热压伤的组织损伤较为严重，除了基础的皮肤损伤以外，还有可能引发严重的功能障碍，甚至截肢。因此，尽早判断伤情、及时清创和修复创面，对于手指背侧热压伤患者而言具有重要意义。

该手术方式相较传统腹部带蒂皮瓣修复手热压伤创面有着诸多优点：（1）手术一期闭合创面，缩短住院病程，较少医疗费用；（2）术后可早期进行手功能康复锻炼，减少术后关节僵硬、创伤性关节炎、肌肉废用性萎缩；（3）使用该手术方案术后呈线性瘢痕，减少片状瘢痕，减轻肌腱粘连，有助手功能康复；（4）无需取皮，减少供皮区的瘢痕、感染等并发症；（5）正常人体指背与掌背处皮肤软组织的色泽、质地、厚度、皮肤松紧度等较为相仿，创面后愈合外形美观；（6）皮瓣移植后无需二期手术断蒂、皮瓣修薄等手术，减少手术次数、减少手术费用；（7）无需肢体与躯干固定三周，患者耐受好。

腹部带蒂皮瓣移植修复术是临床修复手部创面有效术式之一，在实际的治疗过程中，部分患者在术后出现了片状的瘢痕增生，在一定程度上降低手功能的外观，且该手术需二次手术断蒂，术后出现并发症的风险相对较大，容易影响手功能的恢复［4−5］。近年来，随着皮瓣外科的快速发展，指固有动脉穿支皮瓣、掌背动脉穿支皮瓣逐渐被应用到手部创面的修复过程中，且大多取得了较为理想的治疗效果，但临床关于二者联合使用的研究较少。本文的研究结果显示，采用指固有动脉穿支皮瓣＋掌背动脉穿支皮瓣接力修复治疗的手功能优良率高于腹部带蒂皮瓣移植修复术，且并发症发生率低于腹部带蒂皮瓣移植修复术，说明指固有动脉穿支皮瓣＋掌背动脉穿支皮瓣接力修复治疗能有效推动手指背侧热压伤患者手功能的恢复，减少并发症的发生。分析原因为，指固有动脉穿支皮瓣＋掌背动脉穿支皮瓣接力修复治疗的皮瓣切取较为简单，且指背和掌背的皮肤软组织较为相似，血供可靠、皮瓣存活率较高，不仅能有效缩短手术时间，提高手术成功率，还能减少其他部位的创伤，降低瘢痕等并发症的发生风险［6］。不仅如此，该治疗方案在接力皮瓣供区创面能直接缝合，无需植皮，能有效避免手指背侧的供区植皮，在降低供区损伤的同时，也能让患指尽早进行功能康复训练，进而推动手功能的恢复［7］。此外，该治疗方式在皮瓣移植后无需二期手术断蒂、皮瓣修薄等手术，既能减少手术次数和手术费用，又能加快手指背侧创面的愈合，缩短手功能的康复进程［8］。

综上所述，指固有动脉穿支皮瓣＋掌背动脉穿支皮瓣接力修复治疗在推动手指背侧热压伤创面患者手功能的恢复、降低术后并发症发生率上均有显著作用，临床可大力推广。