胶囊内镜在不明原因腹痛患者中的临床诊断价值

罗玉梅,卢桂芳,任牡丹,孙焕焕,卢新兰,任 莉,和水祥

(西安交通大学第一附属医院消化内科,陕西西安 710061)

腹痛是最常见的临床症状之一,既往研究显示其发病率可达2.8%。腹痛病因复杂,因而常难以及时诊断,部分患者胃镜、结肠镜及腹部电子计算机断层扫描(CT)等检查常无明显异常,进一步增加了临床诊断的难度,延误了治疗时机。研究发现,近三分之一的患者无法查出确切的病因[1-2]。小肠病变是引起腹痛的重要原因之一,然而因其特殊的解剖位置及长度,临床上通常无法有效行内镜检查。胶囊内镜的出现为小肠内镜检查提供了良好的选择,它具有简单、可靠、无创等优点,因而在消化系统疾病诊断中的应用越来越广泛。研究发现,胶囊内镜在许多小肠疾病,如Crohn病、肠易激综合征、腹泻等疾病的诊断中具有重要价值[3-4]。然而,胶囊内镜在腹痛中的应用价值存在较大争议,在既往研究中,胶囊内镜下阳性病变检出率分布于9%～40%不等[5-8];此外,不同学者对胶囊内镜“阳性发现”与腹痛关系的认定不尽相同。本回顾性研究旨在探讨胶囊内镜在不明原因腹痛患者中的诊断价值,并初步分析各种阳性表现与腹痛的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究纳入2019年1月-2020年11月就诊于西安交通大学第一附属医院并行胶囊内镜检查的患者,及所有胶囊内镜培训志愿者和以体检为目的行胶囊内镜检查的健康人群作为正常对照。研究组纳入标准:①以腹痛就诊;②在接受胶囊内镜检查前,所有影像及内镜检查均无明显可以解释腹痛的阳性发现。研究组排除标准:①胶囊内镜检查前有呕血、黑便、便血等消化道出血病史;②客观检查已提示炎症或感染性疾病;③既往已明确诊断为Crohn病、肠道肿瘤、十二指肠溃疡等疾病。对照组纳入标准:①无腹痛、腹泻、腹胀等腹部不适症状;②既往无肠道肿瘤、肠易激综合征等腹部疾病病史。阳性病变定义:本研究将溃疡、糜烂、肿瘤、息肉、憩室、寄生虫、血管畸形、红斑、毛细血管扩张、淋巴管扩张等作为胶囊内镜阳性发现。

1.2 胶囊内镜检查方法

本次研究中患者使用的胶囊内镜系统(安翰公司,武汉)包括控制系统、NaviCam 磁控胶囊内镜、便携记录器、胶囊定位器及操作软件系统5部分。所有受试者提前一天进行肠道准备(采用复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备,服用时间为检查前一天晚8点和检查前4 h,每次2袋),检查前30 min服用祛泡剂(二甲硅油散2 盒),且检查当天仅允许饮用无色液体,胶囊内镜进入小肠后受检者穿检查服离开,4 h后可进食。

1.3 统计学方法

本研究使用Graphpadprism8.0及SPSS 22.0软件进行统计及检验分析。其中正态分布数据经验证方差齐后使用t检验,四格表数据使用卡方检验,非正态分布数据使用Mann Whitney U 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。样本量估计使用PASS21(Power Analysis and Sample Size,version 21.0.3)计算。OR值计算使用Graphpadprism 完成。

2 结 果

2.1 基本临床特征

在研究期间,因不明原因腹痛就诊并行胶囊内镜检查的患者共191例,其中单纯性腹痛患者(仅出现腹痛,不伴有腹泻、消化道出血等其他临床表现)占81.15%(155/191);行胶囊内镜检查并有完整资料的体检病例及健康志愿者共25例,作为对照。所有受试者均顺利完成检查,其中有3例腹痛患者胶囊结束工作时胶囊停留在回肠下段,但无胶囊镜滞留。腹痛组患者性别构成为105 名男性(55%),86 名女性(45%),中位年龄为47岁(年龄分布为12～90岁);健康对照组中有15 名男性(60%)及10 名女性(40%),中位年龄为44 岁(年龄范围26～70 岁)(表1,表2),两组人群在性别比例及年龄上无统计学差异(P＞0.05)。

表1 腹痛组患者基本临床数据Tab.1 Clinical data of patients with abdominal pain

表2 正常对照人群基本临床数据Tab.2 Clinical data for normal controls

2.2 胶囊内镜的阳性病变发现及诊断率分析

如表3所示,在腹痛患者组中,胶囊内镜检出的阳性发现包括息肉(1.05%,2/191),憩室(0.52%,1/191),糜烂(7.85%,15/191),溃疡(7.33%,14/191),寄生虫病(0.52%,1/191),血管畸形(2.62%,5/191),毛细血管扩张(3.14%,6/191),淋巴滤泡增生(3.14%,6/191),淋巴管扩张(24.08%,46/191)以及非特异性炎症(2.62%,5/191),总体阳性病变检出率为52.88%(101/191);在对照组中,检出阳性病变包括淋巴滤泡增生(4.00%,1/25),血管畸形(4.00%,1/25),毛细血管扩张(8.00%,2/25),淋巴管扩张(4.00%,1/25),总体阳性检出率为20%(5/20)。

表3 胶囊内镜阳性结果统计Tab.3 Statistics of positive capsule endoscopy results

参照既往文献标准及各种阳性发现与腹痛的关系,本研究进一步将溃疡、糜烂、憩室以及寄生虫病列为重要阳性病变,而息肉、血管畸形、毛细血管扩张、淋巴滤泡增生、淋巴管扩张为次要阳性病变[5,8-10]。分析发现,在腹痛患者组中,重要阳性发现的诊断率为16.23%(31/191),而正常对照组中均未检出重要阳性病变,二者之间存在统计学差异(P＜0.05)。

2.3 腹痛患者组及对照组阳性病变的对比

进一步分析了腹痛组及正常对照组中胶囊内镜检出结果之间的差异,如表4所示。血管畸形、毛细血管扩张、淋巴滤泡增生等次要阳性发现在腹痛组及正常组中诊断率无统计学差异,而淋巴管扩张在腹痛组患者中明显升高(P＜0.05,OR7.089,95%CI1.224～75.00)。

表4 腹痛患者及正常对照人群胶囊内镜阳性病变检出率分析Tab.4 Detection rate of positive lesions in patients with abdominal pain and normal controls

3 讨 论

胶囊内镜自问世以来,已成为重要的无创内镜检查手段。既往研究表明,胶囊内镜在消化道出血的诊断中较传统检查方式具有更高的敏感性[11];另有研究显示,胶囊内镜对Crohn病的诊断效能高于传统影像检查,且由于其安全性高、耐受性好,在Crohn病随访监测中优于其他检查方式[3]。

腹痛是最常见的临床表现之一,因其病因复杂,常常难以得到及时的诊断和治疗。小肠病变是腹痛常见的病因之一,但由于小肠特殊的解剖位置及长度,常无法进行有效的探查。胶囊内镜的出现为小肠病变的内镜检查提供了较好的选择,然而,既往研究显示,胶囊内镜在腹痛中的诊断价值存在较大争议。本研究发现,对于传统影像及内镜检查(胃镜及结肠镜)阴性的腹痛患者,胶囊内镜具有一定的诊断价值,镜下总体阳性病变诊断率为52.88%;尽管胶囊内镜提高了腹痛患者的阳性诊断率,但众多阳性结果是否与腹痛存在必然联系尚不明确,在所有检出的阳性病变中,肠道糜烂、小肠肿瘤及寄生虫病、憩室等病变与腹痛具有直接、明确的关系,而肠道息肉具有癌变风险,因而我们将其作为次要阳性病变,进一步分析了胶囊内镜的诊断效能,结果发现,腹痛患者胶囊内镜重要病变的诊断率仅16.23%,与既往研究结果一致[12]。

小肠淋巴管扩张症是原发或继发因素引起的以肠道淋巴管扩张为主要特征的一组疾病,伴有淋巴液丢失,常导致低蛋白血症、淋巴细胞减少[13-14],随着胶囊内镜等技术的应用,其检出率越来越高[14]。研究显示,腹痛、腹泻是小肠淋巴管扩张症的常见临床表现[15],目前尚无文献统计、分析胶囊内镜下小肠淋巴管扩张与腹痛的关系。本研究将正常人群与腹痛患者胶囊内镜检查结果进行比较,发现腹痛组患者中小肠淋巴管扩张的检出率明显升高,提示小肠淋巴管扩张可能是这些患者腹痛的病因之一,但二者之间的关系仍需进一步研究。

在既往研究中,不同学者对腹痛患者胶囊内镜下阳性病变的定义不尽相同[7-9],这可能是不同研究中胶囊内镜检出效能差异巨大的原因之一。胶囊内镜下次要阳性发现与腹痛的关系尚不明确。本研究对比了腹痛组患者与对照组胶囊内镜次要结果的检出率,结果显示,血管畸形、毛细血管扩张、淋巴滤泡增生等病变在二组之间无统计学差异,提示这些镜下发现可能与患者腹痛无明显关系。

本研究具有一定的局限性。首先,本研究为单中心回顾性研究,纳入的研究样本数较少,各疾病亚组分类数量较少,尽管小样本研究在临床研究中并不少见,仍可能造成研究结果高估或低估,因此部分结论尚需进一步研究验证;其次,并非所有因腹痛就诊于我院的患者均行胶囊内镜检查,现阶段胶囊内镜检查费用较高,部分限制了其使用范围,因此存在医疗人员及患者等选择偏倚;最后,由于客观原因造成研究组与对照组样本量悬殊,因此部分阴性结果尚需进一步扩大样本量以验证结论。

综上所述,胶囊内镜对不明原因腹痛病因的确诊有一定的价值,但部分阳性结果与腹痛的关系有待进一步研究。