儿童新型冠状病毒感染的临床诊疗建议

2023-08-10王雪莹

西安交通大学学报（医学版） 2023年3期

侯伟,李静,耿妍,张洋,李丹,王雪莹,杨琳

(西安交通大学第二附属医院儿科,陕西西安 710004)

处于生长发育期的儿童也是新型冠状病毒(SARS-Co V-2)感染(简称新冠感染)的高危人群,但由于儿童各个系统发育尚不完善,感染SARS-Co V-2后的临床表现虽然与成人相似,但又不尽相同,特别是高危因素、危重症的表现及合并症和并发症均与成人不完全相同。因此,在针对儿童患者的救治上,不能直接照搬适合成人的诊疗方案。结合自身救治新冠感染患儿的临床经验,参考我国《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》及相关文献[1-6],西安交通大学第二附属医院儿科提出了儿童新冠感染的诊疗方案建议,供广大临床一线儿科医师参考。

1 儿童新冠感染的流行病学特征

新冠感染是新发传染病,儿童普遍易感。儿童新冠感染多表现为家庭、学校和托幼机构的聚集性发病。传染源主要是新冠感染者(包括症状感染者和无症状感染者),症状感染者在潜伏期即有传染性,发病后5 d内传染性较强。传播途径包括呼吸道飞沫和密切接触传播、气溶胶传播、接触被病毒污染的物品和可能存在的母婴垂直传播[2],其中呼吸道飞沫和密切接触传播是主要传播途径。全年四季均可发生新冠感染,高温和紫外线在一定程度上可减弱其传播,因此,夏季发病率相对较低,秋冬季发病增加。自2020年疫情暴发以来,儿童新冠感染率逐年增高,从疾病严重程度分析,儿童患者以轻症或无症状为主。但是,具有基础疾病(如先天性心肺气道疾病、慢性心肾疾病、营养不良、遗传代谢性疾病、免疫缺陷病、血液肿瘤疾病等)以及近期使用大剂量免疫抑制剂或接受移植的患儿容易发展为重症甚至危及生命。

2 儿童新冠感染的临床表现

新冠感染的潜伏期为1～14 d,多为3～7 d,临床表现多样,部分感染者可无临床症状。新冠感染儿童大多数1～3 d 出现症状,潜伏期极短,感染即发病[3]。表现与成人相似,以上呼吸道感染症状为主,主要表现为发热、咽干、咽痛、咳嗽及鼻塞、流涕等,而嗅觉和味觉异常少见。高热较为多见,热程2～3 d,可伴有头痛、肌痛、全身不适。部分病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。

婴幼儿多有高热,主要累及上呼吸道,类似感冒症状,很少合并肺部感染;学龄期儿童初期即可出现咳嗽,以干咳为主,疾病恢复期可逐渐出现咳嗽有痰,可伴有呕吐、腹泻等消化道症状。病程1周左右。少数患儿出现声音嘶哑、喉鸣等急性喉炎或喉气管炎表现和喘息、肺部哮鸣音等支气管炎或肺炎表现。少数病例高热后出现热性惊厥或诱发癫痫发作。极少数患儿可出现脑炎、脑膜炎、脑病甚至急性坏死性脑病、急性播散性脑脊髓膜炎、吉兰-巴雷综合征等危及生命的神经系统并发症;也可发生儿童多系统炎症综合征使病情在短期内急剧恶化。儿童重症病例的发生与感染相关的炎症反应过度活化、遗传易感性等多因素相关。

3 儿童新冠感染的临床分型

轻型主要为发热、咳嗽、咽痛、咽干等上呼吸道感染的临床表现,影像学未见肺炎表现。

中型主要表现为持续高热＞3 d伴或不伴咳嗽、气促症状,无呼吸增快,指氧饱和度＞93%,影像学有肺炎征象。

重型(符合下列任1条):①超高热或持续高热超过3 d;②出现呼吸急促(＜2月龄,呼吸频率≥60次/min;2～12月龄,呼吸频率≥50次/min;1～5岁,呼吸频率≥40次/min;＞5岁,呼吸频率≥30次/min),注意需除外发热和哭闹的影响;③静息状态下,未吸氧时指脉氧饱和度(Sp O2)≤93%;④出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息;⑤出现意识障碍或惊厥;⑥拒食或喂养困难,有脱水征。

危重型(符合下列任1条):①出现呼吸衰竭,且需要机械通气;②出现休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU 监护治疗。

4 发生重症和危重症的高危因素

儿童新冠感染容易发展为重症和危重症的高危因素[4]包括:①早产儿/新生儿;②年龄＜3岁的未接种疫苗幼儿;③有基础疾病者,如先天性心脏病、慢性支气管肺疾病、神经系统疾病、糖尿病、慢性肝肾疾病、血液肿瘤疾病、遗传代谢性疾病等;④各种形式的免疫抑制人群,如原发免疫缺陷者、器官或造血干细胞移植者、肿瘤放化疗者、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等;⑤过度肥胖或者营养不良者。符合上述高危因素中任何1项者提示患儿可能会发展为重症或危重症病例。

5 发生重症和危重症的早期预警指标

儿童新冠感染发生重症和危重症的早期预警指标[4]包括:①呼吸急促,需除外发热和哭闹等因素影响;②持续高热超过3 d、病程超过1周且症状、体征无改善或进行性加重者;③精神反应差、嗜睡、惊厥等;④末梢毛细血管充盈时间延长;⑤静息状态下,Sp O2≤95%;⑥出现严重的呕吐、腹泻和腹痛等消化道症状;⑦短期内双肺或多个肺叶出现广泛浸润、胸腔积液等影像学改变;⑧外周血淋巴细胞计数降低和(或)血小板减少,C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)显著增高(＞150 mg/L),降钙素原(procalcitonin,PCT)显著增高;⑨低(或高)血糖和(或)乳酸升高,不能解释的代谢性酸中毒;○10 D-二聚体、IL-6、IL-10、铁蛋白显著增高;○1生化指标进行性升高,如丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、脑钠肽、乳酸等;○12头颅影像学有脑水肿等改变。符合上述指标中任何1项者,警示患儿可能会发展为重症或危重症。

6 儿童新冠感染的治疗

6.1 儿童新冠感染的治疗原则

①无症状感染:需要密切监测病情变化,暂不需要给予药物治疗;②急性上呼吸道感染:给予抗病毒及支持对症治疗;③轻型肺炎:给予抗病毒及支持对症治疗;④重症肺炎:在轻症肺炎抗病毒治疗基础上,根据病情需要予以氧疗、呼吸循环支持、糖皮质激素、血液净化等治疗;⑤多系统炎症综合征:给予抗炎、多脏器功能支持、纠正休克和出凝血功能障碍,防治并发症,必要时给予抗感染治疗;⑥合并有基础疾病患儿:在控制原发疾病的基础上,积极治疗病毒感染,降低重症发生率和死亡率;⑦早产儿及小婴儿:加强营养、喂养、护理及生长发育监测等。

6.2 一般治疗

患儿有缺氧表现时,应及时给予氧疗,包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗、呼吸支持等。保持呼吸道通畅,湿化气道。保证充分热卡和液体摄入,维持水电解质、内环境稳定和微生态平衡。根据病情,监测生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析及血液检查,如生化指标、凝血功能、细胞因子、铁蛋白、IL-6等,必要时行胸部影像学检查。

6.3 抗病毒治疗

我国尚无批准用于低龄儿童的SARS-Co V-2感染的抗病毒药物。中药制剂在一定程度上可以作为抗病毒感染的治疗选择,如蒲地蓝消炎口服液、抗病毒合剂、莲花清瘟颗粒等。干扰素α能有效降低病毒载量,可用于儿童新冠感染。用法如下:①干扰素α喷雾剂:鼻腔每侧1～2喷、口咽部共8～10喷,8～10次/d,疗程5～7 d,可用于无症状感染者及上呼吸道感染患儿。②干扰素α雾化:干扰素α20～40万IU/kg或2～4μg/kg,生理盐水2 m L,雾化吸入,2次/d,疗程5～7 d,多用于病情严重和肺炎等下呼吸道感染患儿。

6.4 抗生素的使用

新冠病毒感染一般不推荐使用抗生素治疗。当继发细菌感染时,要先根据近期细菌感染病原谱分布,经验性选择抗生素,或根据细菌培养药敏结果应用相应敏感的抗生素治疗。需合理使用抗生素,尽可能避免广谱抗生素联合使用,减少耐药菌的发生与传播。

6.5 对症治疗

6.5.1发热的治疗儿童新冠感染时,多数表现为类似感冒症状,表现为发热、咳嗽、头痛、恶心呕吐等症状,其中以发热最为多见,部分患儿体温可高达39～40℃,及时退热非常重要。当患儿体温＞38.5℃,可口服对乙酰氨基酚或者布洛芬。对乙酰氨基酚可用于2个月以上的患儿,用药后30～60 min起效,作用维持4～6 h,每日用量不超过4次。布洛芬可用于3个月以上的患儿,通常60 min起效,维持6～8 h,每日用量不超过4次。由于退热药物主要作用机制是增加机体散热,减少产热,因此口服退热药后可适当饮水帮助排汗,退热效果更好。若既往有热性惊厥史,在体温38℃或者以下时,则可口服退热药。

新生儿或3月龄小婴儿发热,或者使用退热药物体温下降不明显的患儿,可给予物理降温。其原理是通过水分蒸发,使皮肤局部温度降低,以使体温下降。应选择温水擦浴,水温35～37℃,用柔软毛巾擦拭颈部、腋下、腹股沟部等血流丰富的部位,每次擦拭约10 min左右,结束后擦干皮肤,穿好衣物或盖好被褥以免受凉。

6.5.2呕吐腹泻的治疗儿童新冠感染者可出现恶心、呕吐、腹泻。当精神、食纳尚好且呕吐、腹泻症状不严重时,可给予口服布拉氏酵母菌和蒙脱石散对症处理;当呕吐、腹泻严重但能进食时,可给予口服补液盐(QRS)补充水分和电解质,以免引起脱水;当呕吐、腹泻严重不能进食,且精神状况差,脱水明显时,可给予静脉补液治疗。

6.5.3祛痰治疗呼吸道分泌物增多且黏稠时,应及时给予祛痰治疗,包括口服和雾化祛痰药物。常用的雾化药物如吸入用乙酰半胱氨酸溶液、吸入用盐酸氨溴索溶液,雾化治疗要注意防止气溶胶传播。根据气道分泌物情况,必要时雾化后密闭式吸痰。

6.6 儿童新冠病毒感染相关疾病及并发症的治疗

6.6.1急性喉炎或喉气管炎治疗前应首先评估上气道梗阻和缺氧程度,当患儿出现缺氧表现时,给予吸氧、同时保持环境空气湿润,避免烦躁和哭闹。轻症病例给予布地奈德1～2 mg或倍氯米松0.8～1.6 mg雾化吸入,中度-重度病例可给予地塞米松(0.6 mg/kg,最大剂量为16 mg)静脉或肌肉注射。当发生喉梗阻Ⅱ度时,必须留院观察;喉梗阻Ⅲ度及以上时,必须收入ICU 或抢救室;气道梗阻严重者应予气管插管或气管切开、机械通气,维持气道通畅。紧急情况下给予左旋肾上腺素雾化吸入可快速缓解上气道梗阻症状,每次0.5 m L/kg(最大量5 m L),持续15 min;若症状不缓解,15～20 min后可重复吸入。另外,干扰素α能有效降低病毒载量,尽早使用有助于减轻症状,缩短病程,可给予雾化吸入干扰素α20～40 万IU/kg或2～4μg/kg,生理盐水2 m L,2次/d,疗程5～7 d。

6.6.2伴喘息和肺部哮鸣音的支气管炎/肺炎伴有喘息、肺部哮鸣音的支气管炎/肺炎患儿,在综合治疗的基础上,给予雾化吸入支气管扩张剂和糖皮质激素。婴幼儿可临时增加沙丁胺醇气雾剂配合储物罐吸入,每日3～6次;正在使用布地奈德/福莫特罗的哮喘患儿,可以增加该药的吸入剂量,每日1～3次,直至症状缓解,也可雾化吸入布地奈德(或者倍氯米松0.8 mg)1 mg联合沙丁胺醇(或者左沙丁胺醇)2.5～5 mg,每日2～4次。

6.6.3继发细菌感染性支气管/肺炎儿童新冠感染多为上呼吸道感染,临床症状并不严重。如果发热持续不退,咳嗽有黄色痰,喉中或支气管有痰声,或者呼吸急促,提示继发细菌感染性支气管/肺炎,可给予头孢克洛、阿莫西林克拉维酸钾颗粒等抗生素治疗。当患儿病情加重,出现精神差、呼吸急促、呼吸困难时,应给予头孢曲松或者头孢哌酮舒巴坦等抗生素静脉输液治疗,或根据药敏结果选择合适抗生素治疗。

痰液黏稠者应给予祛痰治疗,如吸入用乙酰半胱氨酸溶液进行雾化吸入,每次3 m L(0.3 mg),1～2次/d,疗程5～7 d;或者吸入用盐酸氨溴索溶液进行雾化吸入:与生理盐水按1∶1比例混合使用,2岁以下患儿每次1 m L,2～12岁患儿每次2 m L,12岁以上患儿每次3 m L,1～2次/d。疗程5～7 d。

6.6.4病毒性心肌炎儿童新冠感染者出现病毒性心肌炎时,表现为胸闷、心悸、胸痛、乏力、腹痛、呕吐、食欲下降等症状。血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白(c TnI或c Tn T)水平均有不同程度增高,心电图或者心脏B超表现异常。

治疗:需保持安静休息、避免剧烈运动,清淡易消化饮食。轻症患儿可以动态观察,给予维生素C、1-6二磷酸果糖、辅酶Q10等药物口服。严重者需要入院进行临床监测,包括生命体征、血氧饱和度、出入量、血常规、心脏损伤标记物、凝血、乳酸等,根据病情给予吸氧,改善心肌能量代谢和补充维生素,如静脉给予果糖二磷酸钠、维生素C 等药物营养心肌治疗,1次/d及时治疗。如出现危重情况如暴发性心肌炎应及时给予氢化可的松每天5～10 mg/kg或地塞米松0.3～0.6 mg/kg静脉注射治疗,同时根据病情给予静注免疫球蛋白以提高免疫力、抑制致病性自身抗体及炎性细胞因子,调节巨噬细胞和淋巴细胞功能,剂量0.2～0.4 g/(kg·d),疗程3～5 d。对于血液动力学不稳定的暴发性心肌炎患儿应尽早使用生命支持治疗,必要时给予无创呼吸机辅助通气、气管插管和人工机械通气。合并左心功能不全或肾功能损伤时,应及早给予血液净化及连续肾脏替代治疗(CRRT)。

6.6.5神经系统并发症儿童可出现如头痛、惊厥、意识障碍、肌张力异常或局灶神经功能障碍等神经系统受累情况,严重时可出现急性坏死性脑病等危重症,可危及患儿生命,应当及时识别并且积极治疗。

处理时,针对发热、颅压升高等情况,应积极控制体温,给予甘露醇、呋塞米等降颅压治疗。当患儿出现惊厥,需要首先保证患儿周围环境安全,移除尖锐物品,将患儿头偏向一侧,避免分泌物或口中异物吸入呛咳和窒息。如患儿没有出现咬舌,尽量避免强行撬开患儿口腔防止二次伤害。如出现惊厥持续时间较长,需及时予以止惊药物治疗,可选择10%水合氯醛灌肠、地西泮或咪达唑仑静脉注射镇静、止惊。

如患儿发生癫痫持续状态或反复惊厥发作,则可按照癫痫持续状态相关指南予以治疗,如静脉维持咪达唑仑、静脉给予左乙拉西坦或丙戊酸等。需要注意的是,高乳酸血症者或怀疑有线粒体功能异常的患儿,应当慎用丙戊酸止惊。如患儿病情进展迅速,出现昏迷或呼吸衰竭等情况,应及时气管插管机械通气。

出现严重脑病特别是出现急性坏死性脑病,因病情凶险,死亡率高,此时需要尽早治疗,可给予甲泼尼龙及丙种球蛋白冲击治疗,用药剂量选择如下:甲泼尼龙20～30 mg/(kg·d),连用3 d,随后根据病情逐渐减量;丙种球蛋白总量1～2 g/kg,分1～3 d给药。针对高炎症反应,如使用激素及丙球冲击治疗后效果不佳,可酌情选择血浆置换或托珠单抗治疗;若IL-6明显升高,可试用托珠单抗,但通常为单次静脉滴注给药,需要与激素联用,用量为:体质量＜30 kg者,推荐剂量为12 mg/kg;体质量≥30 kg者,推荐剂量为8 mg/kg,用0.9%氯化钠稀释。如患儿合并肝、肾等多脏器功能损害,可选择血浆置换。上述治疗可同时联合鸡尾酒疗法(维生素B1、维生素B6、左卡尼汀等)以改善线粒体功能。脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等疾病的一般治疗原则与其他病因引起的相关疾病相同。

6.6.6儿童多系统炎症综合征儿童多系统炎症综合征的临床特征包括发热(≥38℃)、皮疹、结膜充血、淋巴结大及全身性炎症和休克症状,两个及以上系统器官受累,实验室检查提示多项炎症指标升高,类似川崎病、川崎病休克综合征、巨噬细胞活化综合征或中毒休克综合征的新型临床综合征。儿童多系统炎症综合征常合并休克或心血管功能障碍,致死率极高,应收入ICU 严密监护。治疗原则是尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍及脏器功能支持。首选静注免疫球蛋白2 g/kg和甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d);若无好转或加重,可予甲泼尼龙10～30 mg/(kg·d),静脉注射,或英夫利西单抗5～10 mg/kg或托珠单抗8 mg/kg(最大量800 mg)。