老年腹股沟疝患者应用L 型腔镜拉钩辅助TAPP 治疗对血清MMP-2 及β-EP 表达水平的影响

王利 刘馥男 吕超

（天津港口医院普外科，天津 300456）

腹股沟疝指腹腔中内容物从腹股沟部位腹壁强度低的位置突出。数据统计显示[1]，此疾病发病率为1～5%间，其中腹股沟直疝占比达5%，其余为斜疝，而大约3～6%的患者病情会发展至腹股沟疝，男性患者占比达27～45%，比女性发病患者高出11 倍。目前，腹股沟疝已成为临床外科疾病中较为常见的一种，治疗主要方式为外科手术，包含腹腔镜腹股沟疝手术、开放式无张力疝修补术、传统张力疝修补术[2]。目前临床已肯定开放式无张力疝修补术治疗疗效，但手术存在较大创伤性，术后病情易复发，患者疼痛程度大。随着腹腔镜等微创手术技术的改进和临床推广，腹腔镜腹股沟疝术因手术创伤性小，对血管、神经的干扰性也小，进而患者所承受的痛苦度也非常小[3]，此疗法已得到临床各医护人员和患者的认可。目前，腹腔镜经腹膜前疝修补术（Laparoscopic preperitoneal hernia repair，TAPP）为标准术式。为进一步提升疗效，近年我院尝试术中使用L 型腔镜拉钩。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年8 月至2022 年8 月我院收治的68 例老年腹股沟疝患者作为研究对象，用随机数字表法将其分对照组和观察组，各34 例。其中对照组女性13 例，男性21 例；年龄26～64 岁，平均年龄46.35±1.02 岁；体质量指数（Body mass index，BMI）为 21.35-28.68 kg·m-2，平均BMI24.35±1.02 kg·m-2；Gilbert 分型：V 型7 例、IV 型6 例、III 型6 例、II 型10 例、I 型5 例；双侧疝5 例、斜疝12 例、直疝17 例。观察组女性14 例、男性20 例；年龄25～65 岁，平均年龄46.58±1.05 岁；BMI 21.41～28.74 kg·m-2，平均BMI24.47±1.05 kg·m-2；Gilbert 分型：V 型8 例、IV 型7 例、III 型5 例、II 型9 例、I 型5 例；双侧疝6 例、斜疝13 例、直疝15 例。两组患者基本资料比较（P＞0.05）。本研究方案经医院伦理委员会批准后实施，且所有患者均自愿签署知情同意书。纳入标准：各患者经核磁共振、X 线、体征等综合确诊，满足《老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(2019 版)》中老年腹股沟疝判定标准[4]；各患者病历完整。排除标准：肝肾、心功能异常者；凝血功能异常者；精神/认知功能异常者；手术区域和腹腔镜中存在感染者；免疫性病变、长时间使用激素者；无法耐受手术和麻醉者。

1.2 方法

对照组接受TAPP 手术治疗，患者体位为脚高头低仰卧，气管插管全麻，在脐下缘做切口（10 mm），置入气腹针，保持气腹压力为10～14 mmHg，探查病变状况，腔镜协助下，在腹直肌脐水平线两侧放置Trocar 5 mm，切开疝内环上缘1～2 cm部位腹膜，从穿刺道置入扇形拉钩，确保手术视野广，腔镜下直接剥离小疝囊，并将其回纳，横断大疝囊后回纳。分离内外侧Bogros Retzius 间隙，保护外侧神经组织，镜下拉钩协助，充分暴露耻骨、耻骨疏韧带，分离面放置补片，合理调整补片位置，让缺损位置得到全面覆盖后再展平固定，缝合腹膜，气体排出后，把腔镜退出，逐层缝合切口，无菌敷料遮盖切口。

观察组接受L 型腔镜拉钩辅助TAPP 治疗，各项手术操作均同对照组，其差异在于从穿刺孔依据弧度置入拉钩，手术助手把手柄拉住牵拉，将手术视野扩大。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标

记录住院时间、肛门排气时间、术中出血量、手术用时，术后2 d 时用视觉模拟评分法（Visual analog scoring，VAS）判定其疼痛程度[5]，0～10 分（无痛～剧烈疼痛）。

1.3.2 微环境指标

术后1 d 时采集其外周静脉血4 mL，3000 rpm离心10 min 后分离血清，用ELISA 法测得胰岛素（Insulin，InS）、生长激素（Growth hormone，GH）、总抗氧化能力（Total antioxidant capacity，T-AOC）、β-内啡肽（Beta-endorphins，β-EP）。

1.3.3 基质金属蛋白酶

术后1 d 时采集其外周静脉血4 mL，3000 rpm离心10 min 后分离血清，采用明胶酶谱法测得血清基质金属蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase-2，MMP-2 ）、基质金属蛋白酶-9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9），用Western blot 测得基质金属蛋白酶组织抑制剂-1（Matrix metalloproteinase tissue inhibitor-1，T1MP-1）、基质金属蛋白酶组织抑制剂-2（Matrix metalloproteinase tissue inhibitor-2，T1MP-2）。

1.3.4 并发症

记录患者并发症发生情况，包括：便秘、尿潴留、切口肿胀积液、阴囊肿胀，并计算并发症发生率。

1.4 统计学方法

数据用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

观察组住院时间、肛门排气时间、手术用时明显短于对照组，术中出血量、术后2 d 时VAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较（，n=34）

表1 两组患者围术期指标比较（，n=34）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

2.2 两组患者微环境指标比较

观察组InS、GH、T-AOC 明显高于对照组，B-EP 明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者微环境指标比较（，n=34）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

2.3 两组患者基质金属蛋白酶比较

观察组T1MP-2、T1MP-1、MMP-9、MMP-2明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者实验室指标比较（，n=34）

表3 两组患者实验室指标比较（，n=34）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

2.4 两组患者围术期指标比较

观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者围术期指标比较（例（%），n=34）

3 讨论

WHO 组织定义老年人年龄为≥65 岁，我国定义老年人为年龄≥60 岁[6]，因此腹股沟疝患者年龄＞60 岁者成为老年腹股沟疝。流行病学调查结果称[7-9]，腹股沟疝在年龄＜60 岁人群中发病率仅1.7%，年龄＞60 岁人群发病率达11.5%。

手术为现临床腹股沟疝的主要治疗方式，可解除对包块的压迫性，改善疾病症状。但现可供选择的手术术式较多，其疗效也存在差异。1992年，Dion Y.M 等学者首次报告了经腹腹膜前间隙疝修补术（TAPP）属于应用非常广泛的术式[10]。本研究表1 可知，观察组所采用的L 型腔镜拉钩辅助TAPP 治疗，能促进术后恢复，此点与周小平学者[13]报告结果相符。其原因为所加用的L 型腔镜结构，可按照手术实际状况调整角度，确保牵拉效果理想，且因设计呈圆滑弧形，对软组织有一定保护作用，因此使用L 型腔镜拉钩辅助TAPP 手术，可确保操作方便、简单，为手术操作者提供便利，进而提升手术效率[14]。此手术能在腹腔镜协助下，经后入路进入腹膜，并将患侧腹膜前间隙经游离处理，用修补材料覆盖耻骨肌孔；TAPP 手术可确保手术操作者在患者腹腔中的视野较为广泛，更为清晰的观察两侧腹股沟部位解剖构成，并明确两侧滑动疝、复发疝、隐性疝等[11]。可在尽量不破坏其腹股沟部位正常构成完整性，要求手术操作者需具备更多手术经验、学习曲线长、患者心肺功能更高等要求，术前需严格评估患者手术风险状况。因此，临床认为此术式适用于老年腹股沟疝患者，但在术前仍需综合考虑其病情、综合自身技能等确定手术方式。虽TAPP 手术具有典型优势，但手术操作在腹腔中，会将腹膜切开，各项操作均在腹横筋膜和腹膜前间隙后层间，常规模式下无法按照手术状况适当调节牵拉方向[12]，进而此手术方案也具有局限性。从本研究表2 可知，经L 型腔镜拉钩辅助TAPP治疗后，患者体内微环境能得到明显改善。β-EP属于氧化应激指标，人体健康状况下，β-EP 含量非常低，但腹股沟疝患者接受手术治疗后，存在一定侵入性，术中，会刺激到机体，进而机体大量生成β-EP，并转移血液内，参与人体氧化应激反应。MMP-2 为判定腹股沟疝的常用指标，此为机体常见金属蛋白酶，对多细胞外基质蛋白均有降解效果，MMP-2 指标增高[15]，则会降解腹横筋膜基质，对疾病恢复非常不利。所以，控制机体微环境指标对患者术后恢复也有积极意义。此次观察组采用的手术方式，填充物为聚丙烯材料，从化学成分来看，此为惰性材质，和人体肌肉组织的相容性好，加之采用L 型腔镜拉钩进行辅助，能让手术操作更为便利，随时调整操作角度等，进而对健康组织的有一定程度的保护作用，避免加大机体应激反应。

综上，临床用L 型腔镜拉钩辅助TAPP 治疗老年腹股沟疝患者，能进一步保护机体微环境，促进术后恢复，降低并发症发生几率，疗效理想。