系统化早期康复训练对TBI 机械通气患者机体炎性细胞因子及血气水平的影响

杨芳 庄端 丁蜓

（南阳市中医院神经外科，河南 南阳 473000）

重型创伤性颅脑损伤（Traumatic craniocerebral injury，TBI）是指患者因手术、创伤等因素的影响，可能会遗留或引起不同程度神经功能损伤，导致多方面功能障碍，包括运动功能障碍、感觉障碍等，是创伤中最为严重的、危及生命的病症之一[1]。

临床对该类患者常采用机械通气，一定程度上可提高患者存活率，但机械通气患者会出现谵妄、获得性衰弱等并发症，从而增加了机械通气时间，严重影响患者康复。因此，针对机械通气患者行早期干预极为重要[2]。基础运动指导虽经过一定的干预使患者病情趋于稳定，但到康复后期无法达到患者功能恢复的要求。相关研究指出[3]，系统化早期康复训练能够缩短患者机械通气时间，加速恢复进程，改善患者氧合指数，临床上已受到广泛认可。基于此，本研究现采用系统化早期康复运动训练干预TBI 机械通气患者，观察其干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。选取2017 年10 月至2020 年10 月期间本院我科收治的80 例TBI 机械通气患者作为研究对象，采用抽签法分为对照组和观察组，各40 例。其中对照组男21 例，女19 例；年龄25～75 岁，平均45.82±8.46 岁；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分8～11 分，平均10.27±1.32 分。观察组男22 例，女18 例；年龄26～74 岁，平均45.72±8.56 岁；GCS 评分7～11 分，平均10.26±1.33 分。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合TBI 诊断标准[4]；GCS 评分7～11 分。排除标准：合并严重脊髓损伤者；伴有恶性肿瘤晚期者；发病前长期无法独立活动者；既往神经专科病史者；不配合康复治疗者。

1.2 干预方法

对照组采用基础运动指导。由康复训练经验丰富的治疗师评估患者功能及状况，制定康复训练方案并确定训练强度。检测患者生命体征，根据其变化情况适当调整康复强度。在床旁将患者肢体进行被动运动，促进其神经肌肉疏通，刺激其感觉及知觉。将患者呈良肢位摆放，在卧位的基础上，最大限度伸展患者患侧肢体。定时对患者体位进行变化，以防发生褥疮等不良症状，并改善患者心肺功能。对患者家属行疾病相关康复知识的宣教，嘱其家属定期将患者翻身，康复训练30 min·次-1，Qd。

观察组在对照组基础上增加系统化早期康复运动训练。成立康复小组，并制定针对性康复训练计划：①被动训练，包括握拳训练、举臂训练、下肢脚踏车训练等，循序渐进，以患者完成一套训练为停止信号，Qd。②医护人员陪同下进行主动训练，包括体位转换，卧位、坐位、床边端坐以及床上活动等。③呼吸功能锻炼，医护人员指导并协助患者用鼻子吸气，嘴巴呈吹口哨状，收腹、呼气；患者取坐位或平卧，自由调整缩唇程度，密切监测患者呼吸道情况，并保证呼吸道通畅；指导患者腹式呼吸训练，双手放于腹部及胸部，只用鼻子吸气，用口呼气，进行缓慢深呼吸，并保持呼吸频率为8 次·min-1左右。医护人员应鼓励患者行转体、扩胸等相关运动。④停止康复训练标准：血氧饱和度、动脉压、心率、呼吸频率等相关指标异常，患者主诉呼吸困难或留置导管脱出。

所有患者均干预60 d 后，评估各项观察指标。

1.3 观察指标

1.3.1 血气指标

干预前和干预60 d 后，于清晨分别抽取两组空腹患者外周静脉血5 mL，3000 rpm 离心5 min，提取血清于普通试管内，通过全自动血气分析仪（上海三崴医疗设备有限公司，型号：cobas b 123）对动脉血氧分压（Partial arterial oxygen pressure，PaO2）、血氧分压（Partial blood oxygen pressure，FiO2）、动脉血二氧化碳分压（Partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）进行检测，并计算氧合指数（PaO2/FiO2）。

1.3.2 神经功能与运动功能

干预前和干预60 d 后，采用简式Fugl-Meyer运动功能评分量表（Fugl-Meyer Assessment Scale，FMA）评估患者运动功能，总分100 分，评分越高，运动功能则越好。采用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分评估患者病情及预后，分值范围 0～71 分，其中以评分≥15 分为重症，评分越高，说明病情越重以及预后越差。

1.3.3 炎性细胞水平

干预前和干预60 d 后，于清晨分别抽取两组空腹患者外周静脉血5 mL，2500 rpm 离心10 min，采用酶联免疫法对患者血清白介素-8（Interleukin-8，IL-8）及白介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平进行检测。

1.3.4 并发症

观察并记录患者治疗期间发生的并发症发生情况，包括呼吸机相关性肺炎、下肢深静脉血栓、ICU 获得性肌无力、压疮，并计算并发症总发生率。

1.4 统计学方法

数据通过SPSS26.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血气指标

干预前，两组PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2无明显差异（P＜0.05）。干预后，两组PaO2、PaO2/ FiO2均明显升高，且观察组明显高于对照组；两组PaCO2均明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血气指标比较（，n=40）

表1 两组患者血气指标比较（，n=40）

注：与干预前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

2.2 神经功能与运动功能

干预前，两组FMA 评分、APACHEⅡ评分无明显差异（P＜0.05）。干预后，两组FMA 评分均明显升高，且观察组明显高于对照组；两组APACHEⅡ评分均明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2

表2 两组患者FMA 评分、APACHEⅡ评分比较（，n=40）

表2 两组患者FMA 评分、APACHEⅡ评分比较（，n=40）

注：与干预前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

2.3 炎性细胞水平

干预前，两组IL-8、IL-6 水平无明显差异（P＜0.05）。干预后，两组IL-8、IL-6 水平均明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组IL-8、IL-6 水平比较（，n=40）

表3 两组IL-8、IL-6 水平比较（，n=40）

注：与干预前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

2.4 并发症

干预后，对照组发生呼吸机相关性肺炎3 例、下肢深静脉血栓2 例、ICU 获得性肌无力2 例、压疮3 例，并发症总发生率为25.00%（10/40）。观察组发生呼吸机相关性肺炎1 例、ICU 获得性肌无力1 例、压疮1 例，并发症总发生率为7.50%（3/40）。观察组并发症总发生率明显低于对照组（χ2=4.501，P＜0.05）。

3 讨论

长时间机械通气患者，会造成肺损伤，引起PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2等血气指标异常。本研究中，干预后，观察组PaO2、PaO2/ FiO2明显高于对照组，且PaCO2明显低于对照组，并且观察组并发症发生率低于对照组，以上结果表明，系统化早期康复运动训练可有效改善血气指标，减少ICU 获得性肌无力、压疮等并发症的发生。基础运动指导不能有效针对患者症状进行改善，无针对性。系统化早期康复运动训练通过指导患者进行缩唇呼吸与腹式呼吸训练，可有效改善患者肺功能异常，调节PaCO2、PaO2，还可辅助机械通气，以减少二氧化碳潴留，进而促进PaO2/FiO2恢复；同时与被动训练相结合，可有效改善患者呼吸肌力，促进心肺功能恢复，从而改善血气指标。另外，早期训练可使患者更早的脱机，有利于各系统及器官功能的稳定，较快的缓解危重症，早期训练能够使患者活跃脑部功能，提高肌肉神经元兴奋性。并且早期训练可促进代偿性循环中轴突的生长，有助于刺激侧大脑半球快速进行功能性代偿，缩短患者无意识时间，最终降低并发症的发生[5,6]。

FMA 评分、APACHEⅡ评分是临床评估机械通气患者神经功能与运动功能常用指标。干预后，观察组FMA 评分明显高于对照组，且APACHEⅡ评分明显低于对照组，系统化早期康复运动训练改善神经功能与运动功能，优于基础运动指导。基础运动指导通常是联合家属对患者进行按摩、翻身等基础活动干预，干预效果因人而异且训练计划并不全面。而早期进行系统科学的康复运动训练，能促进TBI 患者损伤神经细胞新突触的形成。系统化早期康复运动训练通过指导患者进行相关肢体的主动、被动训练，能够使突触重新建立正常的神经网络，促进中枢神经功能的重新组合，改善受损神经功能、运动功能[7,8]。相比基础运动指导，增加系统化早期康复运动训练可有效提高患者神经活动及运动功能，改善TBI 患者颅脑损伤程度。本研究结果显示，干预后，观察组IL-8、IL-6 水平低于对照组，说明系统化早期康复运动训练能够降低TBI 机械通气患者炎性因子水平。基础运动指导虽经过一定的康复干预使患者病情趋于稳定，但所需康复时间较长，远期干预效果不理想。系统化早期康复运动训练实施前对患者实际情况进行全面评估，并制定针对性康复训练计划，从而保证了治疗的科学性及整体性，经过一系列的康复训练，能够促进患者快速康复，降低通气时间、ICU 住院时间；还可提高患者肌肉神经元兴奋性，刺激侧大脑半球进行功能性代偿，促进轴突生长活性，从而从整体上改善患者炎性细胞水平[9,10]。

综上所述，系统化早期康复运动训练干预TBI 机械通气患者，能够通过促进心肺功能恢复、促进突触重新建立正常的神经网络、提高患者肌肉神经元兴奋性等机制，改善患者血气指标、神经功能、运动功能，降低并发症情况的发生。由于本研究样本不足，观察指标有限，关于系统化早期康复运动训练的干预机制有待后续大量研究证明。