发病6 h 内行小骨窗微创血肿清除术对高血压脑出血患者的治疗效果

赵明亮 许鹏 赵俊涛 杨元慧

（1.郑州中康医院神经外科，河南 新密 452370；2.联勤保障部队第九八八医院神经外科，河南 郑州 450000）

高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血压常见的并发症之一，也是高血压中最危急的并发症之一。当患者处于情绪激动、超强度劳动时极易诱发颅内压升高，导致脑出血，继而引起颅内血液循环障碍，同时脑组织分泌大量细胞因子，引发脑组织坏死、水肿。相关调查显示约有1/3 的高血压患者会出血HICH，占总的脑出血疾病的60～80%[1-2]。该病的特点是发病急、致残率与致死率高，及时有效的治疗是改善患者预后的关键。针对出血量超过30 mL 且具备手术指征的患者，手术能获得比保守治疗更好的治疗效果。清除颅内血肿是治疗HICH的基本措施，首选创伤小、手术耗时短的小骨窗微创血肿清除术，其能快速降低患者的颅内压，治疗的效果与安全性已被证实[3-4]。手术与发病的时间间隔越久，患者的出血量越多，脑组织和神经功能损伤越严重，患者的残疾和死亡风险越高，因此手术时机是影响患者预后的关键。但临床上关于手术开展的时间存在一定争议，主要争议的时间点是发病6 h 内（超早期）和发病6～24 h 内（早期），已有报道对比超早期行小骨窗微创血肿清除术与传统开颅术治疗脑出血的效果[5]，认为超早期为最佳手术时机，其能尽快清除血肿，避免继发性脑损伤和神经损伤。但对比早期与超早期行小骨窗微创血肿清除术治疗HICH 的报道不多见，基于此，本研究将展开分析发病6～24 h 内与发病6 h 内行手术治疗对HICH 患者神经功能、并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过本院医学伦理委员会批准使用临床资料，回顾性分析我科2020 年8 月至2022 年4 月期间96 例高血压脑出血患者的临床资料，A 组、B 组各有48 例患者。其中A 组男29 例，女19 例，平均年龄58.50±6.22 岁；平均出血量46.23±10.28 mL；高血压脑出血分级：Ⅰ级10 例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级8 例，Ⅳ级19 例，Ⅴ级3 例；出血部位：丘脑15 例，基底节区20 例，小脑13 例。B 组男32例，女16 例，平均年龄59.13±7.03 岁；平均出血量47.39±11.25 mL；高血压脑出血分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级12 例，Ⅲ10 级例，Ⅳ级12 例，Ⅴ级5例；出血部位：丘脑12 例，基底节区25 例，小脑11 例。两组患者的基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：高血压病史；皮质下、基底节区、丘脑等部位出血，血肿量在30～80 mL 之间；临床资料完整；凝血功能正常。排除标准：脑干出血者；合并脑动脉瘤者；脑疝形成、生命体征不稳；其他原因的自发性脑出血；已接受溶栓治疗者。

1.2 方法

所有患者入院后给予预防感染、止血、纠正酸碱度、吸氧等常规对症治疗，患者术中接受气管插管全麻行小骨窗微创血肿清除术。手术方法：以患侧翼点作为入路点，作问号型皮肤切口，约长4～5 cm 长，颅骨转孔扩展成直径3～4 cm 的小骨窗，并十字形切开硬脑膜，定位血肿位置，将部分血肿采用颅脑穿刺针抽吸并减压，采用小口径吸引器缓慢吸出血肿，反复用生理盐水清洗，确认无活动性出血，留置引流管一根，逐层关闭颅。术后处理措施：术后向颅脑残腔内注射2～5万U 尿激酶，同时行脱水治疗。A 组：在发病6～24 h 内接受治疗。B 组：在发病6 h 内接受治疗。

1.3 观察指标

神经功能：于术前、术后7 d 分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NHISS）[6]评分，NHISS 包括意识水平、平地行走、上下楼梯等内容，总分100 分，得分越高表示神经功能损伤越严重；术后7d 采用格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)评分[7]评价，1 分表示死亡，2 分表示植物生存，3 分表示重度残疾、但意识清醒，4 分表示轻度残疾，可独立生活，5 分表示有轻度缺陷，但恢复正常生活。

（2）炎性反应：于术前、术后7 d，分别采集患者的外周静脉血，采用免疫分析仪（中元汇吉EXI 1800 型）测定血清白介素-6（Interleukin-6，IL-6），肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factorα，TNF-α），高敏C 反应蛋白（Highly sensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。

（3）神经相关蛋白水平：于术前、术后7 d，分别采集患者的外周静脉血，采用生化分析仪（中元汇吉EXC 200 型）测定血清中神经元特异性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）、S100B蛋白（S100B）、髓鞘碱性蛋白（Myelin basic protein，MBP）、胶质纤维酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）水平。

（4）并发症：统计两组患者在住院期间的并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析。均数±标准差（）描述计量资料，采用t检验；[n（%）]描述计数资料，采用χ2检验；采用[n（%）] 描述等级资料，采用秩和检验。当P＜0.05 时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经功能对比

术后7 d，B 组的NHISS 评分低于A 组，GOS得分高于A 组（P＜0.05），见表1。

表1 两组神经功能对比（）

表1 两组神经功能对比（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与A 组比较，#P＜0.05 。

2.2 两组炎性反应对比

术后7 d，B 组的IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均低于A 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎性反应对比（）

表2 两组炎性反应对比（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与A 组比较，#P＜0.05 。

2.3 两组神经相关蛋白水平对比

术后7 d，B 组的NSE、S100B、MBP、GFAP水平均低于A 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组神经相关蛋白水平对比（）

表3 两组神经相关蛋白水平对比（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与A 组比较，#P＜0.05 。

2.4 两组并发症对比

A 组观察到肺部感染、胃肠道出血、颅内出血、尿路感染分别有2 例、1 例、3 例、1 例患者出现，总发生率为14.85%；B 组观察到上述并发症分别有3 例、1 例、5 例、0 例患者出现，总发生率为18.75%。

两组间并发症情况比较无显著差异（χ2=0.300，P=0.584）。

3.讨论

当脑组织受到损伤后，NSE、S100B、MBP、GFAP 从神经元细胞、释放到胞外，并跨越血脑屏障进入血液循环[8-9]。本研究发现B 组的NSE、S100B、MBP、GFAP 水平均低于A 组（P＜0.05）；脑出血后脑组织内存在以中性粒细胞和巨噬细胞浸润、小胶质细胞激活、炎症因子参与的炎症反应，引起脑组织损伤，使得血管通透性增加，并会诱导其他炎性因子浸润，进而加重组织损伤。此外，本研究发现发病后6 h 内接受手术能获得与早期手术治疗相当的治疗效果，可降低患者的神经组织损伤和炎症水平，患者的预后更佳。这一研究发现与邵政等学者[10]的报道一致。随着时间的延长血肿可导致HICH 患者脑组织损伤持续加重。在出血6 h 后周围血肿会产生一系列的病理改变引发继发性脑组织周围水肿，可使得颅内压持续升高，对血肿周围的脑实质造成损伤与破坏[11]。因此患者在6 h 内超早期开展小骨窗微创血肿清除术可在脑实质发生不可逆性损伤前尽快清除血肿，缓解颅内组织的血肿压迫，快速为颅内组织减压，使脑组织的灌注恢复，避免脑水肿加重。同时减少氧自由基等有毒分子的释放和对缺血半暗区脑组织造成的细胞毒性损伤，从而减轻神经组织损伤。以及术中止血操作能减少持续出血量，降低继发性脑损害，缩小脑实质的受损范围，有助于促进患者的神经功能恢复。另有刘金辉[12]还发现，发病至手术时间＜6 h 的HICH 患者的日常生活活动能力分级明显优于发病至手术时间6～24 h 的患者，均证实了超早期行手术治疗的有效性与临床价值。由于血压未稳定、气管插管刺激、术后躁动等原因，手术过早进行容易使颅内出血的发生率增加。本研究观察到两组主要是颅内出血的发生率加多，但并发症总发生率无明显差异。表明超早期行手术不会增加患者的并发症，安全性高。颅内出血的发生与患者的血压是否稳定、手术操作是否损伤了血管、术者术中对血管是否彻底止血等多种原因有关，需在更大量的病例中验证不同手术时机对并发症的影响。

综上所述，HICH 患者在发病6 h 内接受小骨窗微创血肿清除术治疗能有效减轻患者的神经功能损伤，并能降低机体炎症，在不会增加术后并发症上改善预后。