完全性肺静脉异位连接的围生期一体化管理

孙毅 泮思林 纪志娴 罗刚 万浩 陈涛涛 张蔼 陈瑞 邢泉生

（青岛大学附属妇女儿童医院/青岛市妇女儿童医院 1.心脏中心；2.超声科；3.产科，山东青岛 266034）

完全性肺静脉异位连接（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）指所有肺静脉均未与左心房连接，而直接或间接经体静脉与右心房连接形成的先天性心血管异位现象，发病率 占 先 天 性 心 脏 病 的1.5%～3.0%［1］。大 多 数TAPVC 患儿生后即有严重缺氧等临床症状，需及时手术干预，未经干预者1 岁内病死率达80%［2］。随着产前超声诊断技术的进步，胎儿TAPVC 在妊娠中期即可明确诊断，生后早期及时手术干预，可大大提高存活率。受产前诊断、围生期管理及外科手术技术限制，目前国内TAPVC 的产前诊断及生后序贯治疗，仍集中在少数儿童心血管中心，围生期一体化管理经验报道有限。本文总结我院64 例胎儿TAPVC 的产前诊断、新生儿期治疗和预后情况，为胎儿TAPVC 围生期一体化管理提供经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2017 年1 月—2021 年12 月在我院经产前超声心动图诊断的64例TAPVC胎儿，均为单胎妊娠。64 例TAPVC 胎儿确诊时平均胎龄为（24±3）周，母体平均年龄为（32±4）岁。所有孕妇均否认既往不良孕产史。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》伦理原则，并经我院伦理委员批准（批准号：QFELL-YJ-2020-85）。

1.2 胎儿TAPVC产前诊断

64 例TAPVC 胎儿均由经验丰富的超声医师进行诊断并核实。胎龄由本次妊娠前的末次月经日期及首次超声检查确定，对于末次月经日期不详或不准确的孕妇采用超声检查校正［3］。TAPVC 在胎儿期具有特征性超声表现，确认肺静脉与左心房无连接，是诊断TAPVC 的关键。根据超声表现对TAPVC 进行分型并排除其他畸形。胎儿TAPVC的分型［4］：（1）心上型：共同静脉干经垂直静脉入右上腔静脉，或先经左无名静脉后入右上腔静脉，或经奇静脉再入右上腔静脉；（2）心内型：共同静脉干直接汇入右心房或经冠状静脉窦汇入右心房；（3）心下型：共同静脉干经垂直静脉向下引流入下腔静脉、门静脉或静脉导管，最后回右心房；（4）混合型：四支肺静脉分别经不同途径汇入体静脉或右心房。

1.3 胎儿遗传学及结构异常筛查

孕11～13 周常规行超声检查胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）厚度，NT≥0.30 cm 诊断为NT 增厚［5］。对于产前确诊胎儿TAPVC 的孕妇，由具有产前诊断资质的医师向其交代病情，告知遗传学筛查的必要性，孕妇及家属均知情同意后行羊膜腔穿刺术或脐静脉穿刺术，以进行染色体核型分析或基因芯片检查。

1.4 胎儿围生期一体化管理

对于确诊TAPVC 的胎儿，联合产科、胎儿医学科、超声科、小儿心脏外科、小儿麻醉科及新生儿科进行多学科联合诊治，实施一体化管理（图1）。超声科医师对胎儿心脏发育情况进行动态监测分析，评估TAPVC的分型及有无肺静脉梗阻，明确是否合并胎儿心力衰竭、胎儿水肿及其他心内外畸形。TAPVC 胎儿宫内通过胎盘与母体进行血氧交换，通常不会引起胎儿严重的血流动力学改变，左右心系统比例基本正常。小儿心脏外科医师根据影像学情况对胎儿TAPVC 风险分级，告知家属胎儿出生后可能面临的问题、治疗时机和治疗方案，并解答家属的相关问题。产科医师对孕妇进行常规孕期保健，调节孕妇情绪，明确孕妇有无高血压、糖尿病等病史，监测是否发生胎儿生长受限，避免早产等不良情况的发生，并根据孕妇的情况选择适合的分娩方式。新生儿科医师对胎儿生后情况进行评估及必要处置，与产科医师一起保证胎儿分娩过程的安全，及时将患儿转至儿童心脏监护病房。

图1 胎儿TAPVC 围生期一体化管理流程［TAPVC］完全性肺静脉异位连接。

1.5 随访评估

所有患儿术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月及以后每年常规门诊随访，随访患儿生长发育、活动耐量等情况，常规复查超声心动图、胸部正位片及心电图。超声心动图主要评估心功能、有无肺静脉吻合口狭窄及肺静脉狭窄等；胸部正位片主要评估心影大小、肺动脉段突出程度、肺淤血情况等；心电图主要评估有无电轴右偏、右心室高电压、ST-T改变等。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 TAPVC胎儿产前诊断情况

研究期间我院共为62 413 例胎儿进行了产前超声心动图检查，共诊断64 例胎儿TAPVC，检出率为0.10%。64 例TAPVC 胎儿中，心上型29 例（45%），心内型27 例（42%），心下型2 例（3%），混合型6例（9%）。

2.2 产前胎儿遗传学筛查

64例TAPVC胎儿中，孕早期超声检查示NT增厚10 例（16%），NT 正常54 例。唐氏筛查临界风险4例，高风险9例。22例孕妇及家属拒绝行脐静脉穿刺术或羊膜腔穿刺术；42 例接受脐静脉穿刺术或羊膜腔穿刺术，染色体核型分析均未见明显异常。

2.3 妊娠结局

64 例TAPVC 胎儿中，37 例（58%）被引产，平均引产胎龄为（25±3）周，引产原因见表1。27 例（42%）随访至足月活产分娩，其中心上型13例，心内型11例，心下型2例，混合型1例。孕母无早产或先兆早产，平均分娩孕周为（38.2±0.9）周。剖宫产分娩19 例，阴道分娩8 例。所有活产胎儿的因素妊娠期无高血压、糖尿病及甲状腺功能异常。

表1 产前诊断为TAPVC的引产率及引产原因

2.4 生后处理及预后

27例活产新生儿中，男17例，女10例，平均出生体重（3.14±0.17）kg，生后无窒息发生。2例因病情危重家属放弃治疗（混合型1例，心内型1 例），2 例转诊至外院治疗后失访（心上型1 例，心内型1 例），余23 例于我院进行一期根治手术（心上型12例，心内型9例，心下型2例）。有肺静脉梗阻患儿平均手术日龄为（6.2±2.1）d，无肺静脉梗阻者平均手术日龄为（35.1±7.7）d。1 例心下型患儿术后早期因心力衰竭、低心排综合征死亡。余22例随访至2021年12月，平均随访时间为（2.1±0.3）年。2例患儿接受了第2次手术，其中1例为术后2个月出现肺静脉吻合口狭窄，经房间隔穿刺球囊扩张，效果不佳，即刻转为肺静脉狭窄矫治术，术中发现狭窄部位纤维瘢痕较厚，切除瘢痕组织，自体心包扩大补片，术后恢复良好。1例术后11个月后出现肺静脉狭窄，行肺静脉狭窄矫治术，采取Sutureless 技术扩大补片，目前经皮血氧饱和度维持在95%或以上。其余患儿预后良好。见表2。

表2 23例TAPVC患儿手术情况及预后

3 讨论

TAPVC 是指所有肺静脉与右心系统异常连接的复杂先天性心脏病。TAPVC 胎儿生后由于左右肺静脉血全部流入右心系统，多于2个月内进展为肺动脉高压、肺静脉梗阻及右心衰竭，同时左心室充盈减少，全身输出量减低，早期易出现呼吸急促、发绀和代谢性酸中毒。因此，胎儿TAPVC产前诊断对生后及时救治十分必要。相关研究报道，NT 增厚的胎儿发生结构异常的风险增加，最常见的是先天性心脏病［6-7］。本研究64 例TAPVC胎儿中10例存在NT增厚情况，因此对于孕早期超声检查发现NT增厚的胎儿，应及早进行胎儿超声心动图检查明确心脏发育情况。随着产前超声心动图技术的发展，胎儿TAPVC 产前超声筛查准确率明显升高。本组病例TAPVC 产前检出率为0.10%，与既往报道结果［8］一致。文献报道，7%的TAPVC 患儿存在相关的遗传病变或综合征，包括VACTERL 综合征、Goldenhar 综合征和22q11 微缺失综合征等［9］。因此，在充分知情同意下，对于超声心动图检查发现的TAPVC 胎儿，推荐进行遗传学筛查。总之，妊娠期诊断为产前咨询、妊娠期管理、生后及时治疗提供了条件。

文献报道，我国产前诊断的胎儿先天性心脏病，由于缺乏产前咨询，不论复杂与否、治疗效果如何，90%以上的病例将面临终止妊娠的结局［10］。曾秀梅等［11］研究显示产前诊断为先天性心脏病的胎儿引产率为77.10%。我院对于确诊TAPVC 胎儿的母体制定详细的管理策略，明确孕妇有无高血压、糖尿病等病史，与超声科协作，定期测量子宫颈管长度、监测胎儿生长情况，避免早产等不良情况的发生。我院产前诊断为TAPVC 胎儿的母体经过产前咨询、妊娠期管理，引产率逐年下降，从2017年的82%降至2021年的27%。本研究中选择引产的37 例孕妇引产的原因可归结为三类：胎儿因素、母体因素及社会因素。胎儿因素是指经过多次检查确定胎儿患有严重疾病或先天畸形；母体因素是指因孕妇自身健康问题不适合继续妊娠；社会因素主要包括家庭经济条件、文化程度、社会习俗等。比较三类引产原因发现：社会因素占据首位（73%，27/37），其次是母体因素（16%，6/37），胎儿因素占比最少（11%，4/37）。我们要尽可能地减少社会因素导致的引产，保障妇女儿童的健康。首先，医护人员应对孕妇及其家属进行多学科协作的产前咨询，帮助其了解TAPVC患儿的治疗方案、费用及预后；其次，医护人员需要了解孕妇引产的主要原因及社会背景，采取针对性的解决措施，例如帮助因家庭收入低选择引产者申请相关医疗救助基金等。

围生期一体化理念起源于20 世纪90 年代，是一种集产前诊断、产前咨询、产后协同治疗的管理模式［12］。该模式涉及学科多，专业化程度高，有利于优化医疗资源，提高治疗效果。国外研究显示产前诊断和产后手术治疗可以降低先天性心脏病患者的病死率，改善临床预后［13］。Holland等［14］研究表明，产前诊断可避免先天性心脏病患儿生后缺氧、侵袭性呼吸支持和代谢性酸中毒的发生，产后及时治疗避免了血流动力学不稳定和器官功能障碍的发生。Parikh 等［15］认为TAPVC 的产前诊断和产后治疗为TAPVC 胎儿提供了一种临床一体化管理模式，可改善新生儿临床结局。Shi等［16］认为产前诊断结合产后血氧饱和度评估，有助于在早期诊断后进行早期干预，有助于降低TAPVC 的死亡风险。本研究中23 例活产儿生后及时转至儿童心脏监护病房，经过心脏外科医师及时对生后情况进行个体化评估及必要处置后，术前均无严重缺氧、代谢性酸中毒和肺水肿等严重并发症的发生。TAPVC 患儿出生后进行综合评估和监测经皮血氧饱和度十分必要，对于血氧饱和度较低的TAPVC 新生儿，需要及时吸氧。合并肺静脉梗阻者早期行TAPVC 矫治术治疗可获得较好预后。本研究中23 例活产儿于我院进行一期根治手术，1 例患儿于术后6 个月内死亡，病死率为4%，低于国外多中心回顾性分析报道的5%～10%［17］，余22 例患儿预后均良好。新生儿期TAPVC 患儿术后水肿明显，循环不稳定较常见，通常采用延迟关胸技术。术后均予以持续心电监护、呼吸机辅助通气，以及使用多巴胺、肾上腺素持续泵入支持心功能等处理。TAPVC 矫治术后常并发吻合口狭窄或肺静脉狭窄，最终进展为肺静脉梗阻，多数发生在术后6个月至1年。吻合口狭窄或肺静脉狭窄可造成肺静脉回流受阻，继发肺动脉高压、右心衰竭，严重影响TAPVC 患儿术后远期预后，是再手术及晚期死亡的主要原因。在干预过程中发现，肺静脉-左心房吻合口周围肌束常常异常增厚，并呈缓慢闭合趋势，因此一旦发生肺静脉梗阻，需早期干预，避免错失最佳手术时机。国外报道术后肺静脉狭窄率为5%～27%［17-18］。本研究23例手术治疗的患儿随访至今，2 例分别因吻合口狭窄、肺静脉狭窄接受了第2 次手术，均发生在术后1 年内，与国外报道［19］基本相同。因此术后1年内密切观察肺静脉及吻合口血流速度情况极为重要，有助于准确把握手术时机，有效提高手术成功率。

综上所述，对产前确诊的TAPVC 胎儿进行围生期一体化管理十分必要，有利于减少非医学因素引产，避免早期并发症的发生。大多数患儿经围生期系统管理可获得良好预后，应理性选择引产。肺静脉吻合口狭窄和肺静脉狭窄仍是术后主要并发症，影响患儿远期预后。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。