超重/肥胖儿童非酒精性脂肪肝病患病率及其影响因素的横断面研究

戴文 姚珍珍 欧阳思思 徐宁安 周海湘 李雄伟 钟燕 罗家有

（1.中南大学湘雅公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健系，湖南长沙 410078；2.湖南省儿童医院儿童保健所，湖南长沙 410007；3.宁乡市疾病预防控制中心，湖南长沙 410600）

近年来，我国儿童超重、肥胖问题日趋严峻［1］。1985年我国7岁以上儿童超重率、肥胖率分别为2.1%和0.5%［2］，而《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》［3］显示，我国6～17 岁儿童超重率、肥胖率分别已经达到11.1%和7.9%。伴随着超重、肥胖率的上升，非酒精性脂肪肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）已成为影响儿童健康的一个严重的公共卫生问题［4-5］。据报道，部分发达国家肥胖儿童NAFLD 的患病率在20%～80%之间［6-7］；我国肥胖儿童NAFLD 患病率在30%～70%之间［8-10］。儿童NAFLD 若未能及时发现、诊断并治疗，可能会演变成肝硬化甚至引起肝细胞癌［11］。一旦发展成为肝硬化，30%～40%的患儿将在10年内死亡［12］。因此，超重、肥胖儿童NAFLD应该引起足够重视。

NAFLD 发生的病因十分复杂，逐渐成为了众多学者探讨的热点问题。国内外众多研究表明，年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、腰围、血糖、血压、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、父母亲BMI、饮食习惯及生活方式等是超重、肥胖儿童NAFLD 发生的影响因素［13-17］。但也有研究认为，性别、TC、TG、LDLC、腰围等与NAFLD 没有关联［13，18］。由此可见，不同研究的结果不完全一致，需要更多的研究进行探索。本研究拟以医院门诊就诊的超重、肥胖儿童为研究对象，对其进行医学检查，从研究对象的基本特征、家庭情况、饮食和运动习惯、体格测量及血生化等多方面分析NAFLD 发生的可能影响因素，并在此基础上，采用受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）评价主要影响因素对NAFLD 的预测价值，为超重、肥胖儿童NAFLD 的预防、早期诊断及干预提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究采用横断面研究方法，以2019 年6 月—2021年9月在湖南省儿童医院儿童保健所就诊的儿童为研究对象。排除标准：（1）未进行身高、体重、腰围、腹部超声检查的儿童；（2）体型正常的儿童；（3）由内分泌疾病、遗传代谢性疾病或药物等引起的继发性肥胖儿童；（4）患酒精性肝病、病毒性肝病等肝病儿童。本研究获得了中南大学湘雅公共卫生学院伦理委员会审批（审批号：XYGW-2018-04），且获得研究对象监护人知情同意，并签署知情同意书。

1.2 一般资料收集及分组

（1）问卷调查：调查员由参与项目研究的研究生担任，调查前经过统一培训，考核合格后方能开展调查。采用面对面询问方式，对超重/肥胖儿童本人及家长进行问卷调查。内容包括：个人基本情况、父母及家庭情况、饮食和运动情况（膳食结构、体力活动、静坐时间等）。

（2）体格测量：儿童清晨空腹状态下（8 h 以上未进食），由儿保科医生对其进行体格检查，包括测量身高、体重、腰围、血压等。①身高、体重：受检者赤足，立正姿势站在身高体重计上，获取相关数据信息，身高读数以cm 为单位，精确到0.1 cm；体重读数以kg 为单位，精确到0.1 kg。②腰围、臀围：受检者站立位，双足分开约1 cm，使用软尺，平脐水平绕腹1周为腰围，平耻骨联合绕臀1周为臀围，以cm为单位，精确到0.1 cm；腰围与臀围之比为腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）。③血压：使用经校准的电子血压计（中国可孚医疗科技，KF-65E 型） 测量血压。测量前休息15 min，测右上肢血压，测量2 次，每次间隔1 min，取2次读数的平均值，以mmHg为单位。

（3）实验室检查：取受检者清晨空腹状态下的静脉血，静置后离心，使用全自动生化分析仪（日本奥林巴斯，AU5400型）进行血生化检查。检测指标包括谷丙转氨酶（alamine aminotransferase，ALT）、谷 草 转 氨 酶（aspartate aminotransferase，AST）、TG、TC、HDL-C、LDL-C、空腹血糖等。

（4）腹部B 超检查：受检者清晨空腹状态下，取仰卧位，由资深影像学医师采用彩色多普勒超声诊断仪（荷兰飞利浦，EPIQ 7 型）对其进行腹部超声检查，观察肝脏大小、肝内光点明亮程度和分布情况，检查是否存在脂肪肝。

（5）分组：根据腹部B超检查结果，将研究对象分成非NAFLD组和NAFLD组。根据肝功能指标ALT 水 平［19］，将NAFLD 组 分 为 单 纯 性 脂 肪 肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL；ALT≤60 U/L）和非酒精性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH；ALT＞60 U/L）2个亚组。

1.3 判定标准

（1）超重和肥胖：根据身高、体重计算BMI，参照《中国0～18 岁儿童、青少年体块指数的生长曲线》［20］不同年龄、性别儿童超重、肥胖临界值分为超重、肥胖，并根据第6版《儿科学》［21］标准将肥胖分为轻度肥胖（超过标准值20%～29%）、中度肥胖（超过标准值30%～49%）和重度肥胖（超过标准值50%）。

（2）高血压：根据《中国3～17 岁儿童性别、年龄别和身高别血压参照标准》［22］，凡收缩压和/或舒张压大于或等于同年龄同性别组第95 百分位数者判定为高血压。

（3）高血糖：根据美国糖尿病协会2021 年糖尿病诊断指南［23］，空腹血糖≥5.6 mmol/L 判定为高血糖。

（4）血脂异常：参照《儿童青少年血脂异常防治专家共识》［24］，TG≥1.70 mmol/L 判定为高甘油三酯血症，TC≥5.18 mmol/L 判定为高胆固醇血症，LDL-C≥3.37 mmol/L 判定为高低密度脂蛋白胆固醇血症，HDL-C≤1.04 mmol/L 判定为低高密度脂蛋白胆固醇血症。

（5）NAFLD 诊断标准：参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年1月修订）》［25］，由儿科临床医生诊断和鉴别诊断：①无饮酒史；②影像学诊断，具备以下3项腹部超声表现中的任意2项者为弥漫性脂肪肝：（a）肝脏近场回声弥漫性增强（明亮肝），回声强于肾脏；（b）肝内管道结构显示不清；（c）肝脏远场回声逐渐衰减。同时具备①和（a）～（c）中任意2项者即可判定为NAFLD。

1.4 统计学分析

采用EpiData 3.1软件进行数据录入和核查。运用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用频数及百分率（%）表示，男女儿童间NAFLD患病率的比较采用四格表资料的卡方检验，不同年龄组间NAFLD 患病率变化趋势分析采用线性趋势检验。NAFLD 发生的影响因素的单因素、多因素分析均采用logistic 回归模型。采用ROC 曲线分析评价主要影响因素对NAFL 及NASH 的预测价值。所有P值表示双侧概率，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

共纳入844 例儿童，年龄为6～17 岁，平均（10.0±2.1）岁；其中男生和女生分别占72.6%和27.4%；轻、中、重度肥胖及超重者分别占40.2%、30.7%、17.5%和11.6%。见表1。

表1 844例儿童的基本特征

2.2 NAFLD患病率

超重/肥胖儿童NAFLD 总体患病率为38.2%（322/844），NAFL 和NASH 患病率分别为28.8%（243/844）和9.4%（79/844）。线性趋势检验显示，NAFLD 患病率随年龄增长而升高（P＜0.001），NAFL 和NASH 的患病率亦呈随年龄增长而增加的趋势（P＜0.001）。见表2。

表2 不同年龄和性别儿童NAFLD患病率 ［例（%）］

男生NAFLD 患病率为42.3%，其中NAFL 和NASH 患病率分别为31.0%和11.3%；女生NAFLD患病率为27.2%，其中NAFL 和NASH 患病率分别为22.9%和4.3%。女生NAFLD、NAFL 和NASH 的患病率均低于男生（P＜0.05）。见表2。

2.3 NAFLD发生的影响因素

以NAFL、NASH 为因变量，非NAFLD 组为参照组，经单因素分析筛选具有统计学意义的变量（表3），构建多因素logistic 回归模型。多因素logistic 回归分析显示，年龄较大、WHR 增加及低高密度脂蛋白胆固醇血症与NAFL 和NASH 的发生有关联（P＜0.05），见表4。

表3 NAFL和NASH影响因素的单因素logistic回归分析

表4 NAFL和NASH影响因素的多因素logistic回归分析

2.4 相关指标预测超重/肥胖儿童NAFLD的效能

分别以是否患NAFL 和NASH 为因变量，非NAFLD 组为参照组，分别绘制ROC 曲线。结果显示，WHR 和HDL-C 联合预测超重/肥胖儿童NAFL的曲线下面积（area under the curve，AUC）值为0.653（95%CI：0.613～0.694），灵敏度和特异度分别为0.663和0.567；WHR 和HDL-C联合预测超重/肥胖儿童NASH的AUC值为0.771（95%CI：0.723～0.819），灵敏度和特异度分别为0.886 和0.571。见表5、图1和图2。

表5 WHR和HDL-C联合预测超重/肥胖儿童NAFL和NASH的ROC曲线分析

图1 WHR 和HDL-C 联合预测超重/肥胖儿童NAFL的ROC曲线

图2 WHR 和HDL-C 联合预测超重/肥胖儿童NASH的ROC曲线

3 讨论

我国一般儿童中NAFLD 的患病率为2.6%～3.3%［26］，而在肥胖儿童中的患病率高达30%～70%［8-10］。本研究结果显示，超重/肥胖儿童NAFLD 患病率为38.2%。由此可见，超重/肥胖儿童NAFLD患病率处于较高水平，需引起高度重视。此外，本研究还显示，NAFL 和NASH 的患病率分别为28.8%和9.4%，说明儿童NAFLD 以NAFL 为主，提示应尽早干预，阻止病情发展。

随着年龄增长，NAFLD 患病率逐年增加［8］。本研究同样发现NAFLD 的患病率随着年龄增长呈上升趋势。随着年龄增长，超重/肥胖率升高［1］，说明肥胖状态在时间上的积累可能是导致NAFLD发生的原因。本研究还显示，男生的NAFLD 患病率明显高于女生，与陈逍天等［27］的研究结果一致，可能与男生超重/肥胖率高于女生有关。此外，可能还与性激素及脂肪分布不同有关［28］，但具体机制尚不清楚。

本研究多因素logistic 回归分析显示，WHR 及HDL-C与超重/肥胖儿童NAFL和NASH的发生均有关。既往研究结果也显示WHR与NAFLD的发生有关［28］。WHR作为一项判定中心性肥胖的指标，能很好地反映腹部内脏脂肪和皮下脂肪分布情况，提示NAFLD 的发生可能与体脂的中心分布有关，因此，超重/肥胖儿童应尽早控制腰围、臀围及体重，阻止脂肪堆积。此外，相关研究表明，低水平HDL-C 与NAFLD 的发生有关，可能原因是低水平HDL-C 降低了机体逆向转运内源性胆固醇的能力，引起血脂升高，进而诱发NAFLD［26］。总体而言，定期加强对腰围、臀围和HDL-C 等指标的监测，对早期诊断和治疗儿童NAFLD具有重要意义。

国内陆喜燕等［29］采用BMI 等指标联合预测肥胖儿童NAFLD，AUC 为0.947；林先强等［30］采用BMI、WHR 单独预测肥胖儿童NAFLD，AUC 分别为0.805 和0.765。本研究采用WHR 和HDL-C 联合预测NAFL，AUC 为0.653；WHR 和HDL-C 联合预测NASH，AUC 为0.771。这些结果提示体格和生化指标对儿童NAFLD的发生具有一定的预测价值。

综上所述，本研究显示医院就诊超重/肥胖儿童NAFLD 患病率较高，WHR 和HDL-C 与NAFLD的发生有关，且二者联合检测对NAFLD 的发生具有一定的预测价值。因此，在医院儿童门诊保健工作中，应加强对超重/肥胖儿童NAFLD 的检查，并针对高危因素，采取积极有效的干预措施，预防超重/肥胖儿童NAFLD的发生。