美托洛尔联合二丁酰环磷腺苷钙治疗冠心病心力衰竭并心律失常临床研究*

2023-05-26陈积慈黄佩花钟远娟

中国药业 2023年10期

陈积慈，黄佩花，廖旺，钟远娟

（1. 海南省东方市人民医院，海南东方 572600； 2. 海南省人民医院·海南医学院附属海南医院，海南海口 570311）

心力衰竭（HF）是各种心血管疾病的严重表现或终末病理改变，患者死亡率极高［1］。冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是最常见的HF 原发病，其会导致心肌损伤坏死、心肌收缩力下降，影响心脏泵血功能，进而造成HF［2］。随着我国人口老龄化的加剧，人民群众饮食结构、生活习惯的改变，冠心病HF 发病率持续升高，严重危害中老年人的健康［3］。而冠心病HF 患者的生存情况受心律失常的影响较大，心律失常又可加重HF，增加猝死风险［4］。二丁酰环磷腺苷钙（DBcAMP-Ca）近年来广泛用于心脏疾病的治疗，能有效改善患者的心功能，琥珀酸美托洛尔缓释片为治疗冠心病和HF 的常用药，且针对心律失常疗效显著［5］。本研究中分析了琥珀酸美托洛尔缓释片联合DBcAMP-Ca 治疗冠心病HF并心律失常的临床疗效［6-7］。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合《内科学》（第9版）冠心病心力衰竭诊断标准，存在心律失常［6］；年龄40～75 岁；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级；左室射血分数（LVEF）＜40%。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

排除标准：对本研究拟用药物过敏或有禁忌证；恶性肿瘤；失代偿性心力衰竭；致命性心律失常；严重肝肾功能不全；有精神病史或认知障碍；失语、构音障碍；严重感染等疾病。

脱落/剔除标准：未按治疗方案服药或擅自停药；因病情变化调整治疗方案。

病例选择与分组：选取海南省东方市人民医院心血管内科2019 年5 月至2022 年2 月收治的冠心病心力衰竭并心律失常患者117例。按用药方案的不同分为单药组（67例）和联合组（50例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

1.2 方法

两组患者均予吸氧和利尿等基础治疗，并予注射用二丁酰环磷腺苷钙（上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H31022649，规格为每支20 mg）20 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注。联合组患者加服琥珀酸美托洛尔缓释片（AstraZeneca AB，国药准字J20150044，规格为每片47.5 mg），心功能Ⅱ级及Ⅲ-Ⅳ级患者每次分别为23.75，11.875 mg。两组患者均每天给药1次，持续治疗14 d。

1.3 观察指标

超声心动图指标：采用心脏彩色多普勒超声仪记录心率（HR）、LVEF、左室舒张末期内径（LVEDd）、左室收缩末期内径（LVESd）。

心脏标志物：采集患者治疗前后的空腹静脉血，分离血清，采用自动生化分析仪免疫比浊法测定肌酸激酶同工酶（CK -MB），采用酶联免疫吸附（ELISA）测定试剂盒（上海海信裕生物科技有限公司）检测血清N 末端B 型脑钠肽前体（NT - proBNP）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、半乳糖凝集素-3（Gal-3）的水平。

心律相关指标：采用动态心电图系统监测患者治疗前后的24 h 房性早搏次数、24 h 室性早搏次数、5 min窦性心律波动R - R 间期标准差（SDNN）和5 min 窦性心律波动R-R间期平均值标准差（SDANN）。

活动能力评估：统计并比较患者治疗前后6 min 步行距离（6MWT），该距离越长表明运动耐量越大［7］。

生活质量评分：统计并比较患者治疗前后的明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）评分，满分105分，评分越低表明生活质量越好［8］。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件分析。计量资料符合正态分布且方差齐时以±s表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验；非参数等级资料行秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者超声心动图指标比较（±s）Tab.2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups（±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。表3至表5同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.2 - 5）.

表3 两组患者的6MWT和MLHFQ评分比较（±s）Tab.3 Comparison of 6MWT and MLHFQ score between the two groups（±s）

表4 两组患者心脏标志物水平比较（±s）Tab.4 Comparison of cardiac marker levels between the two groups（±s）

表5 两组患者心律相关指标比较（±s）Tab.5 Comparison of cardiac rhythm related indexes between the two groups（±s）

3 讨论

NT-proBNP 与患者心功能相关，其为多肽激素类物质，由心脏细胞分泌，具有较高灵敏度和特异度，可用于诊断慢性心力衰竭；Gal-3 为炎性细胞因子，与心脏重塑及心肌纤维化密切相关，可作为冠心病HF 并心律失常疗效判定指标［9］，且Gal-3 与NT-proBNP 浓度呈显著正相关［10］；CK-MB可作为心肌损伤或缺血坏死的早期标志物。但目前仍缺乏琥珀酸美托洛尔联合DBcAMP-Ca 治疗方案对冠心病HF 并心律失常患者心衰程度、心肌纤维化程度、心肌损伤程度、运动功能和生活质量等综合影响的相关研究。

心律失常和HF为冠心病常见并发症，HF为冠心病的晚期阶段。冠心病HF 患者因心脑血管高危因素导致冠状动脉硬化、狭窄或栓塞，致心脏血流异常，携氧能力下降，心肌组织灌注能力不足，进而导致心肌组织缺血缺氧坏死，在此基础上，神经内分泌系统激活等复杂的机制导致心室重构和心肌纤维化，随心脏结构改变的进展，心功能下降并逐渐失代偿，引发心室充盈或射血能力障碍［11-12］。同时，前述等原因易导致心律失常的发生，其通过传导障碍、缓慢性心律失常和快速性心律失常诱导的心输出量减少等又会加重HF，增加患者的死亡风险。故对于冠心病HF 并心律失常患者，需要从改善心脏供血、抑制心室重构、抗心律失常等方面综合治疗［13］。

本研究结果显示，两组患者治疗后的LVEF，LVEDd，LVESd 均显著改善，且联合组患者改善效果更佳，这与杨启岭等［14］的研究结果一致。治疗后，两组患者的NT - proBNP，CK - MB、hs - CRP，Gal - 3 水平均显著下降，且联合组均更低，表明联合用药能更有效地改善患者的心功能［15］。有研究表明，SDNN 和SDANN 反映心脏交感神经和迷走神经功能，参与窦房结自律性信息调节，心率变异性参数降低是预测心律失常发生的重要指标［16］。本研究结果显示，联合组患者治疗后24 h 房性、室性早搏次数均显著减少，心率变异性参数SDNN 和SDANN 改善更佳，表明联合用药可进一步改善心律失常。治疗后，两组患者的6MWT 显著增大，MLHFQ 评分显著降低，提示联合用药对患者的运动能力和生活质量影响更大，与国小丽［9］等的研究结果一致。

美托洛尔为β1受体阻滞剂，可减弱儿茶酚胺引起的心肌收缩作用，减慢心率，减少心脏的耗氧量，增加射血分数，降低心脏自律性，改善心律失常。同时，美托洛尔还能降低心率变异发生率，其交感神经的保护作用可阻断心脏重塑［17］。DBcAMP - Ca 为环腺苷酸的衍生物，其可抑制环腺苷酸的分解，发挥正性肌力作用，减轻后负荷；还可通过激活体内丙酮酸激酶介导三羧酸循环过程，改善心肌组织的能量代谢，增加心排量［18］。可见，琥珀酸美托洛尔缓释片联合DBcAMP-Ca治疗冠心病HF 伴心律失常，可改善心功能和心律失常，提高患者的运动能力和生活质量，可能与如下机制有关：1）阻断心脏重构和纤维化。美托洛尔可维护交感神经功能，阻断心肌重建。2）减少心脏耗氧，保护心肌细胞。二者通过降低心率、优化能量代谢而减少耗氧。3）减轻炎性反应。美托洛尔可降低促炎细胞因子肿瘤坏死因子- α（TNF - α）、白细胞介素1β（IL - 1β）及hs - CRP 水平，提供心脏保护［19］。4）提升LVEF。DBcAMP - Ca 通过收缩期和舒张期对心肌细胞Ca2+通道作用，发挥正性肌力作用，美托洛尔协同降低心肌耗氧，升高LVEF［18］。5）改善心率变异性。DBcAMP-Ca 改善窦房细胞功能，美托洛尔可降低起搏细胞自律性，从而减少心律失常的发生［20］。

综上所述，琥珀酸美托洛尔缓释片联合DBcAMP-Ca治疗冠心病HF 伴心律失常，可降低患者血清Gal - 3，CK - MB，NT - proBNP 水平，改善患者心功能、心律失常，缓解心衰，提升患者的运动能力和生活质量。