阑尾黏液腺癌致腹膜假黏液瘤1例并文献复习

李兆赟,赵 悦,孙立波

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科,吉林 长春130033)

1 临床资料

患者,男,71岁,以间断右下腹部疼痛1年,腹胀伴排便习惯改变1月余为主诉入院。患者间断右下腹疼痛不适1年,于当地医院诊断为“慢性阑尾炎”,行保守治疗后症状未见明显好转,1月前无明显诱因出现腹胀不适伴腹泻,每日大便次数约3～5次,无明显便血、黑便,间断反酸嗳气,无发热。饮食欠佳,近期体重减轻约2 kg。门诊经超声、CT检查后以“腹腔肿物”收入院。既往:12年前因右下肢大隐静脉曲张行右侧大隐静脉剥脱术;高血压病史1月余,自行服药控制;吸烟饮酒史10年余。入院后查体,生命体征正常,腹部膨隆,未见明显胃肠型及蠕动波,无明显腹壁静脉曲张,右下腹深压痛,可触及约5 cm×10 cm肿物,质硬,活动度欠佳,无明显反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阳性,肠鸣音略亢进,未闻及气过水声。血常规、肝功离子、血糖均为正常值范围;癌胚抗原(CEA):62.82 ng/ml(参考值<5.00)、糖类抗原125(CA125):190.03 U/ml(参考值<35.00)、糖类抗原CA19-9:704.90 U/ml(参考值<37.00)、鳞状细胞癌抗原(SCCA):1.77 ng/ml(参考值<1.50)、糖类抗原CA242:>500 U/ml(参考值<20.00);腹部增强CT:局部腹膜增厚,大网膜及肠系膜腔内可见多发结节状、团块状软组织影,增强扫描呈轻度不均匀强化,腹盆腔内可见条片状水样密度影,胃窦部增厚,较厚处约2.5 cm,右下腹腔内可见团块状异常密度影,大小约8.0 cm×5.0 cm,边界模糊,其内似可见分隔,增强扫描呈轻度不均匀强化,静脉期实性部分强化程度增加,囊性部分未见强化,与周围肠壁及腹膜分界不清,相邻肠管管壁增厚,增强扫描呈不均匀强化(图1),合并肝囊肿,双肾囊肿;局部压迫乙状结肠(图2)。头部CT:多发性腔隙性脑梗死。无痛肠镜:进镜至盲肠,阑尾开口见较多黏液附着,水冲无法去除,回盲瓣未见明显异常,结肠距肛门约18～24 cm处局部黏膜向肠腔内明显隆起,肠腔狭窄,考虑肠管外部压迫(图2、3);无痛胃镜:胃体胃窦交界前壁处局部隆起,界限欠清,范围约2.5 cm×1.5 cm,表面光滑。

图1 腹部CT见右下腹部囊实不均团块状组织 图2 腹部CT示乙状结肠肠腔受压狭窄(箭头处)

图3 结肠镜检见乙状结肠外部压迫肠腔狭窄 图4 腹腔镜下见右下腹肠管表面、腹壁及肠系膜多发黏液性肿瘤

入院后给予超声引导下腹腔积液穿刺置管引流,引流液呈淡黄色腹水样,可见絮状沉淀物,引流液连续3日送检脱落细胞病理检查,前两次结果回报未见癌细胞,第3次结果回报见少许异形细胞。入院后第7天行腹腔镜探查术,术中探查可见腹腔及盆腔大量腹水,腹腔内见多发桑葚样黏液性肿物,分布于肝脏、大网膜、胃壁、结肠、小肠及肠系膜、腹壁,其中较大者位于回盲部(图4)。术中考虑阑尾黏液腺癌可能性大,因广泛转移,不能根治切除,决定行腹腔镜下组织活检术,多点位取材,送常规病理加免疫组化,留置腹腔引流,备用手术后腹腔热灌注化疗。术后病理回报:送检组织内见黏液腺癌,结合病史及免疫组化标记结果支持阑尾黏液腺癌来源。免疫组化:Her-2(-);Villin(+);P53(-);Ki-67(70%+);MLH1(90%+);MSH2(90%+);MSH6(90%+);PMS2(90%+);CDX-2(+);CK7(+);CK20(+)。

2 讨论

阑尾肿瘤在临床上非常少见,主要包括阑尾类癌、阑尾腺癌、阑尾囊性肿瘤,其中阑尾类癌约占阑尾肿瘤的90%,阑尾腺癌极为少见,仅占阑尾肿瘤的 0.01%～0.08%[1]。阑尾腺癌起源于阑尾黏膜的腺上皮,一般被分为结肠型、黏液型和印戒细胞腺癌[2]。阑尾黏液腺癌发病以50～60岁男性多见,但最新统计数据表明该病诊断时年龄较小和远处分期的比例较前明显增加,其转移方式主要为淋巴转移、直接浸润和种植转移[3-5]。阑尾黏液腺癌无明显特异性临床症状,一般可表现为急慢性阑尾炎或右半结肠癌类似症状。阑尾黏液腺癌一般为术中或术后病理明确诊断,术前误诊误治率极高。阑尾黏液腺癌也被称之为阑尾假黏液瘤,若肿瘤向腹、盆腔扩散,癌结节在腹盆腔器官或肠系膜、大网膜等种植或粘连成块,产生大量腹水,可形成腹膜假黏液瘤[6-7]。腹膜假黏液瘤的发病率极低,且发病机制尚不明确,大多数典型的腹膜假黏液瘤病例,临床特征是累及腹膜表面的非常明显的弥漫性腹腔内黏液性腹水,由阑尾出现黏液性肿瘤引起。据现有文献及相关统计,最常见的发病来源为卵巢黏液腺癌和阑尾黏液腺癌[8-9]。

阑尾黏液腺癌一般无特异性临床症状及特异性辅助检查。早期一般与急、慢性阑尾炎或右半结肠癌症状类似,如右下腹长期隐痛、腹泻、黏液便等,随病情进一步发展可表现为腹胀、腹痛、腹腔积液、右下腹可触及包块等。现有研究提示癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)、糖类抗原242(CA-242)等肿瘤标志物指标明显升高对本病诊断有提示意义[10-11],尽早行超声检查、腹部CT及胃肠镜有助于明确诊断,本病例多项肿瘤标志物指标均升高,故入院后早期即完善胃肠镜及腹部CT等相关检查。阑尾黏液腺癌的CT表现也具有一定的特征性,比如肿块一般呈分叶状或囊实性混杂,囊壁及囊内分隔厚薄不均,囊壁可明显或轻度增强,囊性部分不强化;胃肠镜表现一般可表现为胃肠道由外向内压迫征象[12],本病例肠镜结果较为典型,可见明显外压迫征象。如有腹腔积液可穿刺行脱落细胞病理检查进一步明确诊断。但目前明确该病的临床诊断仍需要手术探查及术后病理免疫组化,故临床上考虑阑尾黏液腺癌诊断时仍建议尽早行手术探查。如术中探查发现腹腔内及腹壁上大量胶冻样黏液或桑葚样肿物可考虑腹膜假黏液瘤诊断,可结合术中快速冰冻病理进一步制定治疗方案。本病例完善相关检查后考虑阑尾黏液腺癌或腹膜假黏液腺瘤诊断,故早期即行腹腔镜检查、病理活检术明确病变性质。

阑尾黏液腺癌的治疗一般以手术为主,早期可行阑尾切除术,中晚期建议行右半结肠切除术及淋巴结清扫术,但术后复发率仍较高,据国内外现有文献报道术后复发率高达50%以上。随着医疗技术的飞速发展,腹腔热灌注化疗(HIPEC)技术在阑尾黏液腺癌及腹膜假黏液瘤的治疗中也取得了良好的效果,并且国际专家共识也曾提出将肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗治疗策略作为卵巢癌、胃癌、肠癌等腹腔、腹膜广泛转移的推荐治疗方案[13-14]。腹腔热灌注化疗主要用药方案一般为洛铂+5-FU,灌注温度42℃。本病例后续经腹腔热灌注化疗,但具体治疗效果仍需长期随访观察。具体治疗方案仍需个体化,如早期阑尾黏液腺癌单纯行阑尾切除术与右半结肠癌根治术术后复发率及疗效暂未见明显统计学差异[12]。晚期阑尾黏液腺癌单纯行右半结肠根治术与联合腹腔热灌注化疗远期效果差异性仍需进一步统计研究;阑尾黏液腺癌腹腔广泛转移乃至腹膜假黏液瘤治疗方案仍需结合患者年龄、基础疾病、患者及家属意愿等相关因素综合评估拟定治疗方案。综上所述,关于阑尾黏液腺癌及腹膜假黏液瘤的治疗方案现阶段仍是前瞻性的。据现有研究及相关统计,阑尾黏液腺癌致腹膜假黏液瘤治疗方式仍以右半结肠切除及淋巴结清扫术联合全身静脉化疗及腹腔热灌注化疗为首选方案[15-16]。

总之,虽然阑尾黏液腺癌早期明确诊断较为困难,但早期明确诊断对患者良好预后具有极高价值,因此当怀疑此病可能时应早期行手术探查明确病变部位及性质,术中探查决定手术方式(根治性切除或姑息性减瘤术),必要时术后辅以腹腔热灌注化疗。