正中神经损伤的单中心前瞻性研究

吴立杰,邹晓莹,庞 燕,田 宇,王 维,王宝石*

(秦皇岛市第一医院 1.手足外科;2.神经内科功能检查室,河北 秦皇岛066000)

腕管综合征(CTS)是一种腕部正中神经受损的疾病,临床症状包括手指的麻木、刺痛及手掌桡侧的疼痛[1]以及微循环缺血损伤、水肿、髓鞘变薄、离子通道动力学改变和轴突退化等继发性改变[2]。鉴于神经功能损伤的初期可逆性,早期准确判断神经是否损伤可有效预防疾病进入慢性阶段[3]。神经电生理检测是一种可在不同时间评估神经功能状态的有效方式[4-5],通过相关传导参数的变化可以正确指导工作强度从而获得安全的职业暴露。本研究的目的是评估正中神经功能受损与频繁使用腕部之间的时间关系,以及休息后正中神经损伤恢复所需的时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河北省秦皇岛市一家零件装配厂的11名男性员工,对其进行一项前瞻性队列研究,设定试验为63天,分别在第1天、第11天、第21天和休息6周后进行神经传导检测(NCS)。排除标准:(1)既往明确诊断为CTS的患者;(2)通过筛查和体格检查患有周围神经病变或相关全身疾病,如糖尿病、过度饮酒、接触毒素或药物。所有参与者均获得书面知情同意。

1.2 方法

所有研究对象由同一位医师完成神经电生理检测,检测前使用电暖宝或热水袋暖手,将手腕部位的温度控制在34℃左右。

1.2.1神经电生理检测方法 (1)正中神经运动神经检测:刺激部位分别位于腕部、肘部,记录电极置于拇短展肌。正中神经感觉神经检测的刺激部位为腕部,记录电极置于食指和中指;(2)尺神经感觉神经检测:刺激部位为腕部的尺侧,记录电极置于小指展肌;(3)记录参数:正中神经运动神经潜伏期(DML)、正中神经运动神经传导速度(MNCV),正中神经感觉神经传导速度(SNCV)、尺神经运动神经潜伏期(DML)和尺神经感觉神经传导速度(SNCV)。

1.2.2CTS的电生理诊断标准 以正常的尺神经参数为参考,正中神经DML、食指SNCV和中指SNCV 3个评分中有2个或者3个指标异常,即定义为电生理检查结果异常。CTS的临床诊断标准为:(1)正中神经分布区有麻木、刺痛或感觉异常;(2)这些症状通过反复手部活动而加重,通过休息和摇晃手而缓解;(3)疼痛或麻木影响睡眠,或半夜疼醒、麻醒。

1.2.3使用Levine和DASH评分对所有纳入者进行功能评分。

1.3 统计学方法

使用重复测量方差分析来评估个体NCS参数以及Levine和DASH评分的变化,计量数据使用均数±标准差的形式表示,P<0.05为差异具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS 26.0(SPSS,Inc.Chicago,IL,USA)。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况

参与调查的11名男性员工的一般情况如表1所示。

表1 研究对象一般情况

2.2 研究对象4个测量时间点NCS值比较

经过21天的观察后,结果显示共有9人可明确诊断为CTS。将其4个测量时间点的电生理检测值进行统计,如表2所示,并进行可视化处理为折线图,如图1所示。从第1天到第21天时,正中神经的DML增加,食指和中指的SNCV下降,休息6周后,这种变化发生了逆转,说明正中神经的传导功能得到了明显恢复,3个变量均具有明显的统计学意义(P<0.05)。整个试验中,尺神经DML与小指SNCV均无显著差异(P>0.05)。

图1 第1天、第11天、第21天及休息6周后的相关神经传导参数

表2 第1天、第11天、第21天及休息6周后的相关神经传导参数

2.3 研究对象Levine评分比较

Levine症状评分从第1天的12.91±0.70分上升到第21天的21.00±0.89分,休息6周后又回到13.00±0.63分,差异有统计学意义(P<0.001),见表3。

表3 研究对象Levine评分比较

2.4 研究对象DASH评分比较

DASH的平均得分从第1天5.68±1.48分上升到第21天的10.38±1.31分,休息6周后下降到平均4.93±1.47分,组间具有显著差异(P<0.001),见表4。

表4 研究对象DASH评分比较

3 讨论

腕管是由腕骨沟和屈肌支持带所组成的骨纤维管道,正中神经及9条肌腱从其中穿行,当腕部受到长期外力挤压或腕横韧带增生肥大时,会影响正中神经血供、回流等循环障碍,从而损伤神经传导功能出现腕部、手指麻木、疼痛的症状[6-7]。神经电生理检测为当前诊断CTS的金标准,能够及时检出正中神经的传导速度、电位潜伏期等多方面受损,为临床诊断提供可靠的参考信息[8-9]。

以往研究报道称,在高频率使用腕部2至3个月后,患者会逐步出现腕部的麻木、刺痛等功能活动受限,主要是由于周围组织发生急性水肿,对正中神经造成早期压迫,使其发生水肿与充血[10-12],本研究结果显示纳入者在11天左右就出现正中神经功能受损的征象,表现为DML升高,食指、中指的SNCV轻度降低,但是这种差异不具有统计学意义。当持续工作21天后,9名工作者的电生理监测结果加重,且与试验前比较具有显著差异,此阶段可能是由于组织增生和韧带轻度增厚引起的腕横韧带变性,造成腕管容积进一步减小,加重了对正中神经的摩擦与挤压[13]。休息6周后,上述正中神经受损的功能参数可恢复到试验前的正常水平。此时腕管内尚未发生腱周滑膜增生和纤维化,正中神经也未因压迫性缺血而造成神经内的纤维化、神经轴突压缩和髓磷脂鞘的消失,病情处于逆转阶段,如果能早期发现、早期诊断,建议从事频繁使用腕部的人员适当休息,正中神经就可得到充分恢复,这一结论与Shields等[14]的研究结果一致。

近年来随着技术的进步,越来越多的临床医生使用高频超声的方法诊断周围神经综合征,传统的神经电生理虽可明确正中神经的损伤,但在检查过程中电刺激在一定程度上会引起患者的不适,反观高频超声具有成像清晰、软组织分辨率高的优点,能够清晰显示体内神经的内部走行状况,给人以视觉上的直观感觉[15]。

李洪波等[16]曾使用高频超声对72例CTS进行临床诊断研究,结果显示高频超声可清楚显示腕管入口及出口的肿胀比率和整体肿胀情况,具有其独特的声像图特点和优势。Liu等[17]也认为神经高频超声可以清晰显示神经肿胀和再生的过程,对判断神经卡压具有极大的应用价值。钟祥兰[18]通过对比神经电生理检测和高频超声对CTS诊断价值的研究中发现,神经电生理检出率为91.3%,高频超声检出率为88.4%,但联合两种方法的检出率为98.6%,张兆国等[19]也证实了高频超声和神经电生理检查方法可相互弥补,联合使用具有很好的准确性,降低临床误诊率。

本研究仍有一些局限性:(1)样本量太小,需要进一步扩大样本量进行多中心随机化研究;(2)未对腕部和手部的姿势参数进行评估,应进一步增加手腕屈伸的速度、角度与力发挥的最大自主电活动;(3)未联合应用神经电生理检测方法和高频超声影像技术诊断CTS。

综上所述,临床医生可以利用神经电生理检测技术确定高发病率的工作群体,对其正中神经传导功能进行监测以降低CTS的发病率。