气肿性肾盂肾炎1例报告并文献复习

孟琪 杨志平 郭志全 王海临 班殿文 高慧林

[摘要] 气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一种罕见的严重的肾脏急性坏死感染性疾病，常见于成人糖尿病患者中。CT是有效的影像诊断方法，目前其治疗多选择抗感染加外引流或内引流，必要时需行肾切除术。本文报道2021年6月巴彦淖尔市医院收治的1例EPN患者，该患者经支架置入内引流及抗感染治疗20d后，神志清楚，生命体征平稳，结合文献分析，以增加对该病的认识。

[关键词] 气肿性肾盂肾炎；糖尿病；引流术

[中图分类号] R692      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.031

气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是临床上一种罕见的肾脏急性感染性疾病，表现为肾实质弥漫性坏死，产气致病菌在肾及肾周组织内产生大量气体，出现特定的影像学改变。本病以女性发病为主，主要继发于糖尿病患者，预后极差[1]。本文报道1例EPN结合文献复习，以期提高对该病的认识，现报道如下。

1  病例资料

1.1  一般资料

患者，女性，67岁，因“间断性腹部疼痛4d，伴恶心、呕吐、意识不清1d”于2021年6月13日收入院，伴发热、寒战。既往史：2型糖尿病史多年，平素注射胰岛素降糖，血糖控制欠佳。体格检查：体温38.7℃，收缩压/舒张压128/83mmHg（1mmHg= 0.133kPa），心率122次/min；周身皮肤瘀斑；腹软，无肌紧张；下腹部压痛，双肾叩击痛明显；尿管引流出淡红色尿液。

1.2  辅助检查

入院后查血糖17.1mmol/L，血红蛋白107g/L，血小板计数6×109/L，红细胞压积28.8%，白细胞计数10.88×109/L，中性粒细胞比率88.5%，超敏C反应蛋白76.7mg/L，降钙素原14.9ng/ml，肌酐88mol/L，白蛋白25.7g/L，尿素9.27mmol/L，钠131mmol/L，N端B型钠尿肽素前体4790pg/ml，二氧化碳分压28.8mmHg，全血氧含量14.2ml/dl，酮体（++），尿糖（++++）。尿液培养：无菌生长。血液培养：无菌生长。腹部CT：①考虑EPN，左肾及左侧输尿管、腹膜后、腰椎椎体前方及椎管内积气；②左肾包膜不完整可能；③右侧肾盂及输尿管扩张积水；④右侧输尿管末端结石。

1.3  诊断及鉴别诊断

1.3.1  诊断  ①左侧EPN；②右输尿管结石；③2型糖尿病；④感染性休克；⑤弥散性血管内凝血。

1.3.2  EPN的鉴别诊断  ①急性肾盂肾炎：本病起病急骤，好发于育龄妇女，主要表现为高热、寒战，合并膀胱炎时还可伴有膀胱刺激征；多有腰部钝痛和酸痛，弯腰时疼痛加剧，且可沿输尿管及膀胱方向放射，上输尿管点或肋腰点有压痛，肾区叩击痛；CT平扫表现为肾脏体积增大，病灶区密度不均匀，部分呈低密度改变，增强CT示肾皮质和肾髓质交界处模糊不清，并可见多个不强化区，严重者肾实质内可形成多发小脓肿。②肾周脓肿：多为急性肾盂肾炎的感染直接扩展出肾实质引起，常为逆行感染，少数为血行播散所致[2]。CT示肾实质密度略低，脓肿壁较厚，脓肿边缘清晰锐利，脓肿内可出现小气泡，偶有液平，CT增强示环形强化。

1.4  治疗过程

急诊行双侧输尿管支架管置入术、纠正休克、补液，复查腹平片示：双侧泌尿系走行可见输尿管支架管置入影。根据患者腹部CT，考虑EPN的CT分型为ⅢB型，先行亚胺培南（批准文号：国药准字H20093435，生产单位：山东新时代药业有限公司，规格：1.0g）0.5g每12小时抗感染1次和白蛋白等营养支持治疗，当晚糖尿病酮症酸中毒，予大量补液排酮、小剂量胰岛素（生理盐水50ml+胰岛素50U，每小时1～6ml）微量泵入降糖、补钾补钠纠正电解质紊乱，次日体温随之降至36.3℃。2021年6月18日体温达37.3℃，改为亚胺培南1g每12小时1次+甲硝唑抗炎治疗。2021年6月24日复查血常规：血红蛋白81g/L、红細胞计数2.69×1012/L、血小板计数425×109/L，予患者输注悬浮红细胞3U，输血后予相关检查：血红蛋白95g/L、红细胞计数3.16×1012/L、血小板计数376×109/L。2021年6月28日复查腹部CT，与内蒙古自治区巴彦淖尔市医院2021年6月14日比较：①双侧输尿管插管术后改变，左侧EPN，左肾及腹膜后积气，较前减少。②左侧肾上腺略增粗，炎症累及可能。继续抗感染、降糖治疗5d，患者病情逐渐好转，但体温时有波动。

2  结果

患者经输尿管支架管置入术引流联合积极抗感染、控制血糖、纠正酮症酸中毒及输血等对症支持治疗20d后，复查血尿常规、血气、肾功能均恢复正常，血培养、中段尿培养阴性反应，神志清楚，生命体征恢复平稳，好转出院。随访6个月，复查上腹部CT：①双侧输尿管插管后改变，左侧肾盂肾炎，较前好转；②肾周多发炎性渗出，范围较前减少；③右肾盂增粗。④左侧肾上腺略增粗，较前好转。

3  讨论

EPN是一种肾脏急性坏死感染性疾病，严重者可危及患者生命，任何年龄均可发生，女性发病率明显高于男性，左侧高于右侧，可能与女性易患尿路感染和左侧肾脏解剖结构有关[3]。EPN患者多数伴有血糖异常，近年来我国糖尿病患者逐渐增多，EPN发病率不断增加[4]。糖尿病患者糖原合成能力下降，加速分解，肾组织葡萄糖浓度增加，为产气细菌厌氧分解葡萄糖提供微环境，因此易发生继发性细菌感染。产气致病菌无氧酵解葡萄糖和坏死组织产生乳酸和大量气体，这些气体积聚于病灶处并造成肾实质坏死，形成脓气腔。气肿还可累及集合系统和肾周围，呈局限性或弥漫性分布[5]。EPN的临床表现为发热，56%的患者伴寒战，48%的患者出现中腹腰肋部疼痛，24%的患者出现意识错乱，16%的患者出现恶心、呕吐、休克、昏迷；当出现上述症状时，应结合原发病史高度怀疑该病，并尽快行CT检查明确。CT检查能详细地描述肾脏解剖，准确显示气体位置及感染范围，对不能通过X线和超声确定诊断的病例行最终准确评估，并进行影像学分型，对疾病的指导治疗及预后具有重要意义[6]。因此，CT可作为诊断EPN的首选方法，且基于CT可将EPN分为4型。Huang等[7]于2000年提出：Ⅰ型：气体仅限于集合系统；Ⅱ型：气体存在于肾实质，未扩散到肾周；ⅢA型：气体或脓肿侵及肾周间隙，ⅢB型：气体或脓肿侵及肾旁间隙；Ⅳ型：双侧病变或孤立肾患者。局限型EPN（1～2级）的早期治疗通常包括使用敏感广谱抗生素和血糖控制，联合经皮穿刺置管引流和（或）内引流，以解除尿路梗阻。其中，抗生素首选比阿培南、亚胺培南等碳青霉烯类抗生素，特别以比阿培南优选，因其肾毒性最小。广泛型EPN（3～4级）血小板减少、意识模糊、急性肾损伤和休克均是患者死亡或预后不良的相关危险因素。若危险因素不多于2个，也可采用上述治疗方法。4级EPN病情特殊，为尽可能保留肾脏，首选引流，必要时准备肾切除[8]。

综上所述，EPN是一种致命性的泌尿系统急症，临床表现不特异，对EPN应做到早期诊断、早期治疗。CT是确诊EPN有效的影像学检查方法，明确诊断后根据情况选择有效的治疗方法是关键。轻微病变的患者可保守治疗，严重的患者应联合经皮肾镜穿刺引流，病情未改善或恶化，需行患肾切除术。

[参考文献]

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[2] 冯德超， 杨玉帛， 白云金， 等. 气肿性肾盂肾炎的研究进展[J]. 临床泌尿外科杂志， 2020， 35（4）： 317–320.

[3] SCHULTZ E H J R， KLORFEIN E H. Emphysematous pyelonephritis[J]. J Urol， 1962， 87： 762–766.

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[5] 潘红利， 侯唯姝， 李小虎， 等. 气肿性肾盂肾炎的影像学诊断及临床特点分析[J]. 临床放射杂志， 2020， 39（8）： 1572–1576.

[6] 陳少安， 孟慧林， 李斌， 等. 糖尿病并发气肿性肾盂肾炎临床分析并文献复习[J]. 泌尿外科杂志（电子版）， 2014， 6（4）： 31–33.

[7] HUANG J J， TSENG C C. Emphysematous pyelonephritis： Clinicoradiological classification， management， prognosis， and pathogenesis[J]. Arch Intern Med， 2000， 160（6）： 797–805.

[8] 赵云华， 顾金萍， 于健. 气肿性肾盂肾炎合并脓毒性休克诊治分析[J]. 实用休克杂志（中英文）， 2019， 3（3）： 155–158.

（收稿日期：2022–09–27）

（修回日期：2022–10–22）