阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征初筛问卷的应用价值比较

黄尘瑶 谢于鹏

[摘要] 目的 評价Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）、Berlin问卷、STOP问卷和STOP-Bang问卷、NoSAS评分对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的筛查价值。方法 选择310例以打鼾为主诉疑似OSAHS患者进行整夜多导睡眠图（polysomnogragph，PSG）记录，所有患者完成问卷及评分。依据呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）将患者分为单纯鼾症组（<5次/h）、轻度组（5～15次/h）、中度组（>15～30次/h）、重度组（>30次/h）。计算各问卷的预测和诊断指标，评价其筛查结果的可靠性和准确性。结果 以AHI≥5次/h为诊断标准，STOP-Bang问卷和NoSAS评分的受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）下面积最大分别为0.798和0.787。与其他问卷比较，STOP-Bang问卷与NoSAS评分≥7的正确率和敏感度最高，漏诊率最低，而特异性、误诊率和阳性预测值的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。各问卷诊断比值比：STOP-Bang问卷10.18；NoSAS评分≥7分8.72，NoSAS评分≥8分8.40；STOP问卷6.97；Berlin问卷4.32；ESS问卷3.25。结论 STOP-Bang问卷和NoSAS评分≥7分的各项预测指标结果更优，说明对诊断OSAHS有更高的准确性，筛查能力最强，内容简明，值得在临床及科研中推广。

[关键词] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；筛查；Epworth嗜睡量表；Berlin问卷；STOP问卷；STOP-Bang问卷；NoSAS评分

[中图分类号] R442.8      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.09.004

Application value of primary screening questionnaire for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

HUANG Chenyao1， XIE Yupeng2

1.Department of Stomatology， Wenzhou Central Hospital， Wenzhou 325000， Zhejiang， China; 2.Sleep Medicine Center， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the value of the Epworth sleepiness scale （ESS）， the Berlin questionnaire， the STOP questionnaire， the STOP-Bang questionnaire and the NoSAS score in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS）. Methods 310 suspected OSAHS patients with snoring as the main complaint were recorded by polysomnography （PSG） all night， and all patients completed the questionnaire and scoring. According to the apnea hypopnea index （AHI）， patients were divided into simple snoring group （<5 times/h）， mild group （5-15 times/h）， moderate group （>15-30 times/h）， and severe group （>30 times/h）. The prediction and diagnostic indicators of each questionnaire were calculated to evaluate the reliability and accuracy of the screening results. Results With AHI ≥5 times/h as the diagnostic criteria， the maximum area under the receiver operating characteristic curve （ROC curve） of the STOP-Bang questionnaire and NoSAS score was 0.798 and 0.787， respectively. Compared with other questionnaires， the correct rate and sensitivity of STOP-Bang questionnaire and NoSAS score ≥7 were the highest， and the missed diagnosis rate was the lowest， while the difference between specificity， misdiagnosis rate and positive predictive value was not statistically significant （P>0.05）. The diagnostic odds ratio of each questionnaire was 10.18 for STOP-Bang questionnaire， 8.72 for NoSAS score ≥7， 8.40 for NoSAS score ≥8， 6.97 for STOP questionnaire， 4.32 for Berlin questionnaire and 3.25 for ESS questionnaire. Conclusion The results of the STOP-Bang questionnaire and NoSAS score ≥7 are better， which shows that the diagnosis of OSAHS has higher accuracy， the strongest screening ability， and the content is concise， which is worthy of promotion in clinical and scientific research.

[Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Screening; Epworth sleepiness scale; Berlin questionnaire; STOP questionnaire; STOP-Bang questionnaire; NoSAS score

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种患病率高、危害性大的睡眠呼吸疾病，多导睡眠图（polysomnoragph，PSG）监测是诊断OASHS的金标准，但该检查耗时长，费用高，需要特定监测环境，无法满足庞大潜在患者的诊断和治疗需求。因此，对OSAHS的评价需要简明有效的筛查工具。本研究将临床常用的Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）、Berlin问卷、STOP问卷和STOP-Bang问卷用于OSAHS筛查评估；而卿思敏等[1]将新的筛查工具NoSAS评分引入国内，该评分内容仅简单涉及颈围、肥胖、年龄、打鼾及性别，无患者自行填写的主观内容，本文对以上5种问卷筛查结果与PSG监测数据进行分析，比较评价各问卷对OSAHS的筛查和诊断价值。

1  对象與方法

1.1  研究对象

数据来源于2011年3月至2012年1月以打鼾为主诉于温州医科大学附属第一医院睡眠诊疗中心就诊的疑诊OSAHS患者310例，其中男266例，女44例；年龄18～74岁，平均（41.06±11.67）岁。纳入标准：①年龄≥18周岁；②愿意进行整夜PSG监测；③知情同意参加本研究；④有完整的自主行为能力和认知能力。排除标准：①已接受针对OSAHS治疗者；②确诊有严重焦虑、抑郁等疾病者；③确诊有严重或不稳定的内科基础疾病，如严重心、肝、肾功能不全等；④上呼吸道感染期；⑤基本信息资料不全；⑥PSG监测信号异常，无法完成数据分析。本研究经温州市中心医院伦理委员会审查通过（伦理审批号：2022-03-003x）。

1.2  研究方法

1.2.1  问卷内容  ①ESS问卷[2]：包括8个问题，受试者根据自己日间在特定场景中嗜睡频率进行打分（0从不、1很少、2有时、3经常），总分24分，≥9分即为OSAHS高危。②Berlin问卷[3]：包括3大组问题11小题，打鼾程度、日间嗜睡。③高血压或肥胖。每组独立计算分值，评定阳性或阴性，最后有两组或以上阳性者即为OSAHS高危。④STOP问卷[4]：包括4个问题，即打鼾、嗜睡或疲劳、呼吸暂停、高血压，选项“是（1分）”或“否（0分）”，总分≥2分即为OSAHS高危。⑤STOP-Bang问卷[4]：为STOP问卷的衍生问卷，在其4个问题基础上增加4个问题包括体质量指数（body mass index，BMI）超过35kg/m2、年龄超过50岁、颈围超过40cm、男性，选项“是（1分）”或“否（0分）”，总分≥3分即为OSAHS高危。⑥NoSAS评分[1]：a.颈围>40cm计4分；b.BMI>25kg/m2且<30kg/m2计3分，≥30kg/m2计5分。c.打鼾2分；d.年龄>55岁计4分；e.性别男2分。总分≥8分即为高危，根据卿思敏等[10]的研究以≥7分为界筛查更灵敏，本研究将两个评分分别入列比较。

1.2.2  一般资料收集  包括性别、年龄、颈围、身高、体质量，询问高血压、高血糖病史及吸烟和饮酒情况等，BMI由研究者计算。以亚洲成年人肥胖BMI≥25kg/m2为标准，对Berlin问卷和STOP-Bang问卷BMI项目进行适当调整，对研究对象进行ESS问卷、Berlin问卷和STOP问卷评估[5]。

1.2.3  PSG监测  研究对象使用美国伟康公司Alice多导睡眠监测仪，进行整夜不少于7h的连续PSG监测。要求监测当日禁服安眠药物，禁饮酒，咖啡、可乐、茶等兴奋性饮料。全部数据均先自动分析，而后由睡眠技师按美国睡眠医学会手册2007年的统一标准进行人工分析和校正，睡眠技师对各问卷得分不知情。OSAHS诊断标准及病情程度判断依据参照2009年中华医学会制定的OSAHS诊治指南[6]：每夜7h的睡眠过程中呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h。OSAHS病情程度分级：单纯鼾症AHI<5次/h，轻度AHI 5～15次/h，中度AHI>15～30次/h，重度AHI>30次/h。

1.3  统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理分析，计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用c2检验；计量资料服从正态分布者以均数±标准差（）表示，采用单因素方差分析，两两组间比较采用Post-hoc分析。用四格表计算各问卷的诊断相关指标，各指标两两比较，进行c2检验。应用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under curve，AUC）分析评价各问卷筛查诊断的准确性，用MedCalc软件比较各问卷AUC大小差异是否有统计学意义，从而比较各问卷筛查性能，P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料分析

310例疑似OSAHS患者，依据AHI将患者分为单纯鼾症组（<5次/h）、轻度组（5～15次/h）、中度组（15～30次/h）、重度组（>30次/h），各组的男性患者均多于女性患者，且重度组女性占比最少，同其他三组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。四组患者的年龄、BMI、颈围、各问卷得分比较，差异均有统计学意义（P<0.001）。单纯鼾症组患者的年龄比轻中度组小（P<0.05）。单纯鼾症组患者的BMI低于其他三组（P<0.05），重度组显著高于其他组。单纯鼾症组患者的颈围显著小于其他组（P<0.05），重度组高于轻度组。重度组患者的ESS得分和Berlin得分高于其他组（P<0.05）；单纯鼾症组患者的STOP得分低于其他组（P<0.05），重度组最高；各组患者的STOP- Bang得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；单纯鼾症组患者的NoSAS评分低于其他组（P<0.05），重度组高于轻度组。除上述各项目差异有统计学意义，其余差异无统计学意义，见表1。

2.2  问卷的各项预测指标比较

以AHI≥5次/h为诊断标准时，除STOP-Bang问卷和NoSAS评分≥7分外，余问卷的敏感度和漏诊率差异均有统计学意义（ESS与Berlin比较P<0.05，其余问卷比较P<0.001），两者在所有问卷中敏感度最高且漏诊率最低，而ESS反之。各問卷的特异性和误诊率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在正确率和阴性预测值方面，STOP-Bang问卷和NoSAS评分≥7分最高，差异无统计学意义（P>0.05）。各组阳性预测值相近，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  诊断准确性相关指标

以AHI≥5次/h为诊断标准时，得到各问卷的AUC分别为：STOP-Bang问卷0.798（95%CI：0.730～0.867）；NoSAS评分0.787（95%CI：0.720～0.854）；STOP问卷0.746（95%CI：0.674～0.819）；Berlin问卷0.653（95%CI：0.576～0.729）；ESS问卷0.638（95%CI：0.559～0.717）。根据上述结果所有问卷可信区间AUC>0.5，认为此5种问卷均具有筛查诊断OSAHS的价值。再根据STOP问卷、STOP-Bang问卷和NoSAS评分的AUC>0.7，被认为有中等的准确性，STOP-Bang问卷和NoSAS评分的整个可信区间均>0.7；但Berlin问卷和ESS问卷的准确性较低。除ESS和Berlin问卷，其他各问卷AUC差异有统计学意义（P<0.05），STOP-Bang问卷和NoSAS评分的AUC最大，其次为STOP问卷。荟萃分析应用诊断比值比（diagnostic odds ratio，DOR）比较各种问卷对OSAHS预测的准确性[7]，以AHI≥5次/h为诊断标准，ESS、Berlin、STOP、STOP-Bang问卷与NoSAS评分≥8分和≥7分的阳性似然比分别为2.21、2.46、2.72、2.24、4.12、2.53，阴性似然比分别为0.68、0.57、0.39、0.22、0.49、0.29，DOR分别为3.25、4.32、6.97、10.18、8.40、8.72，见图1。

3  讨论

本研究中，STOP-Bang问卷和NoSAS评分≥7分的敏感度最高，漏诊率最低，阴性预测值最大，而特异性、误诊率和阳性预测值与其他问卷没有差异，说明两种问卷对阳性检出能力强，鉴别非患者能力与其他问卷相似。在诊断准确性相关指标方面，STOP-Bang问卷和NoSAS评分≥7分相较于其他问卷正确率最高，AUC最大，DOR也最大，说明两种问卷有更高的准确性，具有更高的预测价值和诊断价值。STOP-Bang问卷的敏感度、漏诊率、阴性预测值及AUC均优于ESS、Berlin问卷和STOP问卷，与Pataka等[8]的研究报道类似。

本研究发现，NoSAS评分≥7分诊断OSAHS的各预测指标准确性均优于NoSAS评分≥8分，说明以7分为诊断界值预测价值更高，与其他研究结果一致[9]。我国群体中可疑OSAHS的BMI低、发病年龄早、颈围较细，可能是NoSAS评分以7分为诊断界值的预测价值高于8分诊断界值的原因所在[1]。但本研究中NoSAS评分≥8分的敏感度、AUC和DOR均不及STOP-Bang问卷，因本研究根据我国人群肥胖特点将STOP-Bang问卷的BMI矫正为≥25kg/m2，故STOP-Bang问卷的预测诊断准确性明显提高，也有研究指出将BMI矫正为≥28kg/m2为最佳值[10]。

本研究中ESS问卷的敏感度、漏诊率、阴性预测值、正确率、AUC和DOR均不及其他问卷，其AUC=0.638<0.7，在OSAHS筛查中准确性较低，该结果同国内外研究报道相似[8，9，11]。Berlin问卷虽然敏感度、漏诊率、DOR优于ESS问卷，但其AUC= 0.653<0.7，OSAHS筛查的准确性亦较低。Berlin问卷是国际上较广泛应用的OSAHS定性诊断工具[12]。Peng等[13]的研究结论不同，以AHI≥5次/h为诊断标准时，Berlin问卷AUC>ESS和STOP-Bang问卷，分析原因可能是ESS问卷和Berlin问卷的条目设置多为主观题，部分内容存在中西文化及生活方式差异，答案存在一定偏倚，影响问卷筛查的准确性。

同国内外报道[1，8，11，14-16]研究结果相似，本研究中STOP-Bang问卷与NoSAS评分的各预测指标优于其他问卷，内容条目及选项设置简单明朗。STOP-Bang问卷在STOP问卷的基础上增加BMI、年龄、颈围和性别因素，使筛查OSAHS能力更为突出。而NoSAS评分更为简洁，仅包括BMI、年龄、颈围、性别和打鼾，全部为客观选择，不存在主观选择性偏差，结果真实有效。多年来大量研究证明性别、年龄、肥胖、颈围因素与OSAHS有相关性[14，17-19]。本研究中各组的男性比例均远高于女性，女性患者以轻中度为主，而男性患者以重度多见，男性病情较女性严重，与文献报道相符[18-19]。本研究中单纯鼾症组患者的年龄、BMI和颈围远低于其他OSAHS组，符合OSAHS的高发病人群的特点。

综上，STOP-Bang问卷和NoSAS评分（≥7分）的各预测值和诊断准确性结果在本研究的各问卷中更符合以上条件，内容简明易懂，筛查准确度高，值得在临床及科研中推广，尤其在未开展PSG监测的基层医疗机构初筛OSAHS。

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