39例停乳链球菌似马亚种血流感染临床特点分析

赵新国, 张洪明

(江苏省盐城市第三人民医院/南通大学第六附属医院, 1. 医务处, 2. 呼吸内科, 江苏 盐城, 224001)

链球菌分为A、B、C/G群。停乳链球菌属于C群(GCS)或G群(GGS)β溶血性链球菌,包括停乳链球菌似马亚种(SDSE)和停乳链球菌停乳亚种。在免疫力正常的人群中, SDSE为寄生于皮肤、口咽部、胃肠道、尿道和泌尿生殖道中的正常菌群。在机体免疫力下降时, SDSE可导致蜂窝组织炎、淋巴管炎、化脓性关节炎、坏死性筋膜炎、脑膜炎、感染性心内膜炎和脓毒症等疾病。目前,中国对SDSE血流感染的临床表现、诊断和治疗的认识仍不够充分[1]。本研究选取确诊为SDSE血流感染的病例39例,总结其临床特点和诊治经过,并进行回顾性分析,旨在提高临床医师对SDSE血流感染的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2021年9月南通大学第六人民医院确诊的39例(45人次)SDSE血流感染患者为研究对象。血流感染诊断标准参考卫生部2001 年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[2], 临床诊断为发热>38 ℃或<36 ℃, 伴有寒战并合并下列情况之一: ① 有入侵门户或迁徙病灶者; ② 有全身中毒症状而无明显感染病灶者; ③ 有皮疹或出血点、肝脾大、血液中性粒细胞增多伴核左移,且无其他原因可以解释者; ④ 收缩压低于12 kPa(90 mmHg), 或较原收缩压下降超过5.3 kPa(40 mmHg)者。病原学诊断: 在临床诊断基础上,符合下述2条之一即可诊断。① 血培养分离出病原微生物者; ② 血液中检测到病原体的抗原物质者。

1.2 方法

回顾性分析39例(45人次)SDSE血流感染患者的一般资料、基础疾病、临床表现、血常规及血培养结果、SDSE药物敏感性分析、治疗及转归。

1.3 标本采集

入院时有发热症状的患者使用抗感染药物前,抽血进行1～2套血培养检查。住院期间出现发热的患者,在使用抗生素之前,抽血进行1～2套血培养检查。血培养采集严格按照相关标准执行,每套包括Bio-FA需氧瓶和厌氧瓶(法国生物梅里埃公司产品),采血量每瓶8～10 mL。

1.4 血培养标本检测方法

采用法国梅里埃生物公司生产的Bact/Alert 3D全自动血培养仪对临床送检的血培养标本进行培养检测,血培养阳性标本按照《全国临床检验操作规程》 (第 4 版)的要求进行血涂片染色镜检及分离培养。

1.5 药物敏感试验

按统一方案采用Kirby-Bauer(K-B)法进行细菌药物敏感试验,测定最低抑菌浓度(MIC)。采用 WHONET 5. 6软件进行临床资料及药敏结果分析。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料和基础疾病

39例患者一般资料和基础疾病见表1。

表1 39例(45人次)患者一般临床特点

2.2 临床表现

39例患者均出现发热,体温为38.2 ℃～40.1 ℃, 部分表现为皮肤和软组织红、肿、热、痛, 16例诊断为丹毒; 4例诊断为皮肤软组织感染; 3例(同一名患者)诊断为急性下肢静脉炎合并淋巴水肿。7例因发热多次住院,其中4例次多次(2～3次)确诊为SDSE血流感染(表2)。部分伴有恶心、呕吐, 7例患者并发感染性休克。

2.3 血培养情况

所有患者入院后、抗生素使用前均行1～2套血培养检查。14例次行1套血培养检查。31例次行2套血培养检查。38份标本需氧培养结果阳性, 40份标本厌氧培养结果阳性, 33份标本厌氧和需氧培养结果阳性。全部病例为单一菌培养阳性,无复数菌感染。

2.4 血常规结果

22例血白细胞升高, 5例降低。22例白细胞升高患者中, 1例严重酸中毒,放弃治疗,自动出院。5例白细胞降低中, 3例死亡。中性粒细胞28例升高, 4例降低。4例降低患者中, 2例死亡。有2例粒缺患者,其中1例患者死亡。3例白细胞及中性粒细胞计数均降低,其中2例死亡。

2.5 细菌耐药及敏感情况

本研究45人次中, 42人次行药敏试验,均对青霉素、万古霉素、利奈唑胺敏感。对红霉素、克林霉素、四环素耐药率分别为90.4%, 76.2%, 40.5%。左氧氟沙星对停乳链球菌似马亚种耐药率7.1%。头孢曲松有2例中介,其余全部敏感。

2.6 治疗和预后

治疗: 患者入院时或住院期间出现发热后,给予经验性抗感染治疗。血培养结果预警为革兰阳性菌时,立即调整为针对阳性菌的药物进行治疗。确诊为SDSE后根据药敏结果选用敏感药物。

预后: 4例死亡; 7例反复发热,反复住院; 4例反复发作SDSE血流感染。

3 讨 论

SDSE为定植于皮肤、咽部、胃肠道、尿道和女性生殖道中的革兰阳性菌[3]。近年来,越来越多的SDSE感染在全世界范围内被报道,已逐步引起医学界的重视。研究[4-5]发现,在分离的266株非A群、B群的β溶血性链球菌中, SDSE占比达80%。可见,在世界范围内, SDSE血流感染比较常见。

既往研究[6-7]发现,年龄大于65岁及伴有糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤和既往手术史是SDSE感染的高危因素。本研究中,年龄≥65岁25例,占64.1%, 39例患者中有38例(97.4%)有基础病。既往有恶性肿瘤病史居首位,占43.6%(17/39), 包括宫颈癌、子宫内膜癌、肺癌、黑色素瘤、膀胱癌、食管癌等。研究[8]发现,SDSE感染中存在心脏基础疾病的占21.4%, 糖尿病占22.7%。本研究发现, 23.1%的患者具有心脏病史, 10.3%的患者患有糖尿病。下肢淋巴水肿可能也是SDSE血流感染的高危因素。研究[5]发现, 52例SDSE血流感染中,有15例有淋巴水肿的基础疾病。本研究中, 1例宫颈癌术后放疗后患者合并有淋巴水肿,术后反复发作(3次)SDSE血流感染。

SDSE血流感染患者以急性高热、皮肤和软组织红、肿、热、痛为主要临床表现。本研究所有患者入院或发病时均有发热,体温为38.2 ℃～40.5 ℃, 高热患者(39.1 ℃～41.0 ℃)占56.8%(25/44)。文献[4, 6]显示,皮肤、软组织感染是侵袭性GCS/GGS疾病最常见的临床表现。PARK J H等[5]认为,蜂窝组织炎是SDSE菌血症最常见的临床表现,占59.6%(31/52)。在本研究中,有23例患者存在皮肤、软组织感染,其中16例诊断为丹毒, 4例诊断为皮肤软组织感染, 3例诊断为急性下肢静脉炎合并淋巴水肿。传统的丹毒致病菌为A群β溶血性链球菌。研究[9]认为,丹毒和蜂窝织炎只是相同疾病的不同命名。

本研究中有10例患者具有妇科肿瘤手术史,其中9例有放疗病史; 7例因发热多次住院,其中4例次多次(2～3次)确诊为SDSE血流感染,且临床都表现为丹毒或急性下肢静脉炎合并淋巴水肿。相关研究[9]认为,丹毒或蜂窝织炎反复发作的主要风险因素包括静脉功能不全、淋巴管水肿及真菌感染导致的间擦疹,关键发病机制可能为各型链球菌包括SDSE, 可通过内皮细胞侵入细胞内,并持留在宿主细胞内。作为贮菌库的宿主细胞内抗菌药物浓度达不到有效治疗浓度,无法完全清除持留菌,从而使持留菌成为了血流反复感染的源头,导致血流感染反复发作。SDSE为女性泌尿生殖道和皮肤表面的常见定植菌,导致患者出现临床表现为蜂窝组织炎的SDSE的血流感染,与LAUPLAND K B等[10]的发现有相似之处。研究[11]发现,盆腔淋巴结切除术后及放疗后易并发淋巴囊肿。研究[12]认为,妇科肿瘤术后及放疗易导致淋巴水肿,而淋巴水肿易导致皮肤感染,故经常表现为蜂窝组织炎。本研究中, 10例妇科肿瘤手术后反复发作SDSE血流感染, 2例经磁共振成像(MRI)考虑合并淋巴囊肿, 1例为髂腰肌囊肿, 1例为会阴部囊肿。既往研究[13]发现, SDSE血流感染患者中35%的患者淋巴管异常,这些异常主要与恶性肿瘤、手术及放疗有关。但相关研究[14]认为,淋巴系统除了调节组织液和生理蛋白稳态外,还对淋巴流动经过的局部区域具有免疫保护作用,因此因淋巴回流障碍导致下肢的静脉淋巴水肿,可导致局部的免疫功能受损,从而引起局部皮肤、软组织的反复感染。本研究还发现, 1例有心脏瓣膜病的患者发生2次SDSE的血流感染。研究[15]认为, SDSE可在血管壁内皮细胞中持续存在并可释放入血,从而导致菌血症的发生。

血培养阳性为血流感染的金标准。本研究中,所有患者均行厌氧和需氧培养,但有14例次仅行1套血培养检查。31例次行双侧2套血培养检查。38份标本需氧培养阳性, 40份标本厌氧培养阳性, 33份标本厌氧和需氧培养都阳性。相关研究[16]分析了7 070份同时行需氧和厌氧血培养患者的培养结果,发现厌氧和需氧瓶同时阳性的发生率为55%, 仅需氧瓶阳性的发生率为26%, 仅需厌氧瓶阳性的发生率为19%。研究还发现,只做需氧培养不做厌氧培养,将有19%的菌株不能被发现。研究[17]发现, 8 620份血培养中,分离出有临床意义的菌株704株; 需氧瓶和厌氧瓶均阳性的占比69.2%。提示对于发热患者, 2套厌氧和需氧血培养的意义重大。

刘又宁[18]认为,白细胞计数升高合并中性粒细胞占比升高常提示急性细菌性感染,特别是革兰阳性球菌感染。本研究发现22例(48.9%)白细胞升高合并中性粒细胞升高。分析主要原因可能与患者住院前口服抗生素或社区抗感染治疗及患者的免疫状态有关。超敏C反应蛋白(hs-CRP)与感染或炎症严重程度呈正相关, hs-CRP≥100 mg/L时多提示脓毒症或侵袭性感染[18]。本研究中, 8例患者疾病发作时hs-CRP≥100 mg/L, 故对于SDSE血流感染患者需通过各种炎症指标判断感染的严重程度,包括白细胞总数、中性粒细胞计数、中性粒细胞比例、hs-CRP; 此外,还有降钙素原,且需及时复查各种炎症指标,及时根据药敏结果调整抗生素。

本研究发现,所有SDSE菌株对青霉素、万古霉素、利奈唑胺都敏感。研究[8]发现, SDSE菌株对β内酰胺类药物和万古霉素都敏感。研究[19]发现, SDSE菌株对左氧氟沙星耐药与在GyrA基因80位上的天冬氨酸酶被丙氨酸替代; ParCA基因79位上丝氨酸被苯丙氨酸替代有关。本研究显示, SDSE对左氧氟沙星的耐药率为7.1%, 这可能与左氧氟沙星使用方法或剂量不当有关。研究[20]显示, SDSE菌株对红霉素、克林霉素和四环素的耐药率分别为18.2%, 6.8%和38.7%。本研究发现, SDSE菌株对红霉素、克林霉素、四环素耐药率分别为90.4%, 76.2%, 40.5%, 提示在不同地区, SDSE菌株对不同药物的敏感性也各不相同。目前,未发现对青霉素耐药的SDSE, 且SDSE对左氧氟沙星的耐药率低,故临床可以优先选择高敏感性的β内酰胺类药物和氟喹诺酮类等药物治疗SDSE血流感染。本研究中4例患者死亡, 1例因血小板下降导致脑出血死亡,另3例考虑为感染性休克死亡。对于重症感染患者,需经验性使用抗感染治疗,根据血培养结果及药敏情况及时调整抗生素。但对于有基础疾病的SDSE血流感染患者,单用青霉素可能疗效不佳,可根据药敏结果考虑联合用药治疗[9]。HAGIYA H等[21]报道了1例合并全眼球炎的SDSE血流感染患者,先后使用氨卞青霉素联合头孢曲松、青霉素G联合庆大霉素,最终临床治愈。

本研究仍存在不足之处。M蛋白是SDSE的主要致病因子和型特异性抗原,由emm基因编码。基于emm基因N 端(编码 M 蛋白)的变异性,到目前为止SDSE已有65种不同的emm型别得到确认[1]。本研究未对SDSE行emm的分型,且不是所有患者都行2套血培养检查。研究[22]发现, 371例行淋巴结切除术的妇科癌症患者中, 70例有术后淋巴囊肿。本研究对于有盆腔淋巴结切除术史患者确诊SDSE血流感染后,仅进行针对性的抗感染治疗,未对所有患者行盆腔MRI或B超检查,未明确是否患淋巴囊肿。此外,本研究为单中心的研究,样本量较小,还需进行多中心、大样本的回顾性队列研究或前瞻性研究。

综上所述, SDSE血流感染患者多伴有基础疾病,多表现为发热及丹毒。部分因恶性肿瘤行盆腔手术治疗及术后放疗的患者好发SDSE血流感染,且易反复发作。治疗上应首选青霉素抗感染治疗,必要时可联合抗感染治疗。此外,未来临床应开展SDSE菌株的emm基因分型检测,探讨中国的SDSE的分子流行特征,以提高SDSE感染疾病的诊治水平。