D-二聚体、前白蛋白、可溶性髓系细胞触发受体-1对儿童重症肺炎的诊断价值

高建英, 曹文娟, 高 原

(河北省保定市第二中心医院 儿科, 河北 保定, 072750)

肺炎是儿童常见的呼吸道疾病,早期识别重症肺炎并给予积极治疗是改善儿童重症肺炎预后的关键[1]。临床中肺部感染的病原学检测手段较多,通常以痰培养、血培养为主[2]。然而,痰培养标本的采集具有一定的难度,而血培养又需要较长时间,若患者无菌血症,其血培养的结果通常呈阴性[3]。儿童重症肺炎诊疗仍需快速、有效的辅助检查方法。D-二聚体(D-D)作为一种特异性纤维蛋白降解产物,是反映凝血酶生成及纤溶酶活性的重要蛋白,其水平升高程度与感染疾病的严重程度密切相关[4]。前白蛋白(PA)是一种肝脏细胞分泌的时相反应蛋白,在重症感染中有重要的应用价值[5]。髓系细胞触发受体-1(TREM-1)是一种免疫球蛋白受体,受感染等因素刺激后,其可释放入血成为可溶性TREM-1(sTREM-1)[6]。本研究探讨D-D、PA、sTREM-1作为辅助指标诊断儿童重症肺炎的价值,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月—2019年1月70例住院肺炎儿童为研究对象,依据病情严重程度分为重症肺炎组(重症肺炎儿童)与普通肺炎组(轻症肺炎儿童),每组35例。重症肺炎组年龄1个月～14岁,男16例,女19例; 普通肺炎组年龄1个月～14岁,男18例,女17例。重症肺炎组又根据住院期间预后情况分为存活亚组(n=30)与死亡亚组(n=5)。本研究患儿家属知情同意,并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准: ① 患儿符合中华医学会儿科学分会呼吸学组2013年发布的相关诊断标准[7]; ② 患儿入院至少72 h, 完成治疗且临床资料完整; ③重症肺炎儿童为肺炎合并严重通气换气功能障碍,或出现休克、低灌注或多器官功能障碍等全身炎症反应; ④ 入院前未进行抗凝治疗,未合并川崎病、高血压、糖尿病、慢性肾疾病、原发性血液系统疾病、家族性凝血功能障碍史及先天凝血功能异常等疾病者。排除标准: ① 合并慢性支气管炎、支气管肺发育不良、支气管异物所致的阻塞性肺炎、急性心力衰竭合并肺水肿、外伤所致的创伤性湿肺者; ② 早产儿,合并其他呼吸系统疾病、营养不良等儿童; ③ 合并血液及免疫系统疾病者。

1.2 方法

采集受试儿童入院时、入院3 d和入院1周的血液样本,室温下静置30 min后,离心收集血清,保存于-80 ℃环境中。结合痰培养结果,普通肺炎组入院后予以抗生素及对症支持治疗,重症肺炎组在普通肺炎组基础上联合机械通气、吸氧、生物制剂及无创呼吸机治疗。

1.3 观察指标

采用酶联免疫吸附(ELISA)法(试剂盒购自武汉菲恩生物科技有限公司)检测血清sTREM-1表达水平,采用免疫比浊法(TBA-120全自动生化分析仪购自日本东芝)检测血清D-D、PA水平,检测过程严格按照产品说明书进行。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 普通肺炎组与重症肺炎组患儿入院时一般资料比较

普通肺炎组、重症肺炎组患儿入院时年龄、性别、体质量、发病至入院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 普通肺炎组与重症肺炎组患儿入院时一般资料比较

2.2 普通肺炎组与重症肺炎组患儿入院时血清D-D、PA、sTREM-1比较

普通肺炎组患儿入院时血清D-D、sTREM-1水平低于重症肺炎组患儿,血清PA水平高于重症肺炎组患儿,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 普通肺炎组与重症肺炎组患儿入院时血清D-D、PA、sTREM-1水平比较

2.3 血清D-D、PA、sTREM-1单独及联合检测对儿童重症肺炎的诊断价值

以入院时血清D-D、PA、sTREM-1水平及其联合预测概率值为检验变量,以是否发展为重症肺炎为状态变量,绘制ROC曲线,结果显示血清D-D、PA、sTREM-1及其联合诊断儿童重症肺炎的曲线下面积(AUC)分别为0.849(95%CI: 0.760～0.938)、0.858(95%CI: 0.772～0.944)、0.833(95%CI: 0.740～0.927)、0.986(95%CI: 0.967～0.998), 特异度分别为74.3%、62.9%、77.1%、88.6%, 敏感度分别为82.9%、94.3%、80.0%、97.1%, D-D、PA、sTREM-1诊断的截断值分别为2.445 μg/mL、149.254 mg/L、53.903 pg/mL; 联合诊断的AUC大于D-D、PA、sTREM-1单独诊断的AUC, 差异有统计学意义(Z=2.972、2.837、3.121,P<0.05)。见图1。

2.4 死亡亚组与存活亚组重症肺炎儿童治疗前后血清D-D、PA、sTREM-1比较

治疗后,存活亚组血清D-D、sTREM-1水平逐渐下降,死亡亚组血清D-D、sTREM-1水平逐渐升高,差异有统计学意义(P<0.01); 治疗后,存活亚组血清PA水平逐渐升高,死亡亚组血清PA水平逐渐降低,差异有统计学意义(P<0.01)。入院时、入院3 d及入院1周时,死亡亚组血清D-D、sTREM-1水平均高于存活亚组,血清PA水平低于存活亚组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 死亡亚组与存活亚组治疗前后血清D-D、PA、sTREM-1水平比较

2.5 血清D-D、PA、sTREM-1影响重症肺炎发生的Logistic回归分析

以肺炎患者是否发展为重症为因变量,以D-D、PA、sTREM-1为自变量,进行Logistic回归分析,结果显示sTREM-1升高是重症肺炎发生的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 血清D-D、PA、sTREM-1影响重症肺炎发生的Logistic回归分析

3 讨 论

重症肺炎已成为全球严重的社会和经济负担,儿童重症肺炎则是较为棘手的儿童疾病类型[8-9]。儿童因身体条件具有特殊性,罹患重症肺炎的可能性较高[10]。儿童重症肺炎一般由多种病原菌混合感染所致,其临床表现多数为呼吸急促、发热、胸痛、持续干咳等,但其早期症状多不显著[11]。儿童重症肺炎的诊断标准在各国和各地区间不尽一致,儿童重症肺炎的早期识别除依据患儿临床表现外,相关实验检查也很重要。

D-D被定义为无创伤性体内凝血功能障碍的指标,不仅与血栓形成有关,而且可评估肺炎患者疾病严重程度[12-14]。本研究结果显示,重症肺炎患儿血清D-D水平较高,与宁利佳等[15]研究结果具有相似性。此外,死亡亚组重症肺炎患儿入院治疗后血清D-D水平仍处于较高水平。分析血清D-D水平异常升高的原因可能为: 当肺炎发生时,患儿体内因病原体、炎症递质、缺氧等出现血管内皮细胞损伤,易激活凝血系统,进而可能引发弥散性血管内凝血及凝血功能障碍,导致血清D-D水平升高,进而导致重症肺炎患儿病情加重,甚至致死。PA有非特异性宿主防御功能,可清除因感染产生的有毒代谢物,而PA自身在此过程中被大量消耗[16-17]。本研究中,重症肺炎患儿血清PA水平显著降低,且治疗后死亡亚组与存活亚组间仍存在显著差异,提示血清PA水平检测可作为重症肺炎患儿治疗效果评估的辅助指标。TREM-1主要分布于中性粒细胞和单核细胞, sTREM-1是其可溶形式,二者水平变化与感染疾病的发生及发展关系密切[18-19]。本研究中,重症肺炎患儿血清sTREM-1水平较普通肺炎患儿显著升高,提示sTREM-1与肺炎病情严重程度有关。sTREM-1水平急剧升高使得部分重症肺炎患儿炎性反应加强,促炎介质持续释放,患儿机体内炎症平衡被破坏,病情继续恶化,甚至导致死亡。动态监测sTREM-1水平变化有利于评估治疗效果,以便及时采取针对性措施,调整治疗方案。

本研究中, Logistic回归分析结果显示sTREM-1升高是重症肺炎发生的独立危险因素,表明与D-D、PA相比, sTREM-1对肺炎病情进展的影响可能更大。进一步研究显示,血清D-D、PA、sTREM-1诊断儿童重症肺炎的AUC分别为0.849、0.858、0.833, 其中PA的诊断价值高,当PA截断值为149.254 mg/L时,其诊断敏感度达94.3%。血清D-D、PA、sTREM-1联合诊断的AUC为0.986, 显著大于各指标单独诊断的AUC, 提示D-D、PA、sTREM-1可相互补充,提高儿童重症肺炎的诊断率。本研究不足之处为样本量较少,样本来源单一(均为本院肺炎儿童),未对病毒性肺炎、支原体肺炎、细菌性肺炎进行分类研究,考虑因素也不够全面,后续有待开展大样本量、多中心的研究验证。

综上所述,重症肺炎儿童血清D-D、sTREM-1水平升高, PA水平降低,血清D-D、PA、sTREM-1水平变化可反映重症肺炎儿童的病情进展情况,动态监测这3项指标水平变化有利于辅助评估治疗效果。