有声心肺康复改善老年重症吸入性肺炎患者免疫功能和心境状态的临床研究

蔡仁萍 李柏林 张俊英 刘怀娟 时海洋

吸入性肺炎(aspiration pneumonia,AP)是肺炎的常见类型之一,AP多发于合并基础疾病的老年人,吞咽功能差,心肺功能不全,本课题在前期研究的基础上[1-2],将心肺康复进行改良,融入有声训练并增加口咽康复操内容,用于老年重症AP的康复和预防,期待降低AP的复发率,改善患者免疫功能和心境状态。

资料与方法

一、对象

选2020年10月至2021年6月收住济南市第八人民医院呼吸科、老年医学科、康复科和神经内科的老年重症AP患者100例,采用随机数字表法分为常规治疗组50例和康复组50例。随访结束,取资料完整患者进行入组统计分析,最终入组常规治疗组45例,男性21例,女性24例,年龄60～85岁;康复组48例,男性25例,女性23例,年龄60～88岁。两组研究对象之间,性别、年龄比较无统计学差异(P>0.05)(见表1)。纳入标准:(1)吸入性肺炎诊断符合2009年日本吸入性肺炎专家共识中的诊断标准[3]:有误吸危险因素者出现发热、咳嗽、咳痰、气短、心动过速等临床表现者;典型影像学表现:重力依赖性肺段渗出影;有明确的误吸现象。(2)肺炎严重指数(PSI)评分≥ 91分,即分级为Ⅳ～V级的重症肺炎。(3)洼田饮水试验3级及3级以上患者。(4)年龄大于60岁。(5)患者能够并愿意配合心肺康复。(6)蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分≥ 26分。排除标准:合并肺癌、肺结核、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等其他呼吸系统疾病;合并糖尿病;合并其它系统严重疾病;使用免疫调节剂及抗抑郁药物患者。所有入选者均签署知情同意书。本研究经过济南市第八人民医院伦理会批准[伦研批第(NO.2020023)]。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者治疗后GNRI评分、洼田饮水试验及肺炎复发次数比较

表3 两组患者治疗前后肺功能及T淋巴细胞亚群比较

二、方法

1 资料收集

两组患者病情稳定出院后,常规治疗组给予院外常规治疗,包括注意保暖,多饮水,适当锻炼,预防感冒;加强蛋白质摄入,提高营养;避免呛咳;加强拍背,促进排痰。康复组在常规治疗基础上加用有声心肺康复训练。由康复专业团队通过综合测评患者的肺功能、吞咽功能、体适能、营养、日常生活能力等制定精准的专业化干预方案,进行有声心肺康复训练。

2 有声心肺康复训练

具体包括呼吸训练、气道廓清训练、运动训练、口咽康复操、心理及行为干预和健康教育。(1)有声呼吸肌训练:发声训练贯穿于缩唇呼吸和腹式呼吸,以“打嘟噜”进行呼吸练习,“呜”声发音练习配合缩唇呼吸。根据声乐练声训练,自编多条简单韵律如“多、多来多、多来米来多、多来米发米来多、多来米发索发米来多、多米索米多”,即视唱简谱“1、121、12321、1234321、123454321、13531”,供不同接受能力患者选用,或根据患者喜好,选用熟悉的歌曲作为旋律进行“打嘟噜”呼吸练习,从而增加缩唇呼吸和腹式呼吸的趣味性、力量性和有效性。每次5分钟,每日2次。有声呼吸肌训练配合以下康复各个环节。(2)气道廓清训练:通过胸部叩击及有效咳嗽促进痰液排出,每次5分钟,每日2次。发生呛咳时及时给予气道廓清。(3)运动训练:总训练负荷须超过日常生活所遇到的负荷,从而提高有氧能力和肌肉力量,包括全身肌肉耐力和阻力训练。具体如下:①上肢肌肉群训练:借助弹力带进行扩胸运动,使用可调节重量哑铃进行双臂屈伸,前伸,高举等运动,以上动作配合有声呼吸肌训练完成,每次5分钟,每日1次;②下肢肌肉群训练:进行坐站,深蹲,弓步,沙袋负重空中踏车等训练下肢肌肉力量,每次5分钟,每日1次;③有氧耐力训练:通过上楼梯,爬坡,散步或慢跑完成。运动训练强度以Borg量表4～6分为目标。(4)口咽康复操:由唇部运动,舌部运动,软腭及喉肌运动,颌部运动,吞咽训练和颈部运动组成。每次5分钟,每日1次。(5)综合指导:包括机体营养支持,心理及行为干预和健康教育等。

表4 两组患者治疗前后POMS评分比较(分)

3 观察指标

两组患者均在治疗前和治疗6个月时进行以下指标测定,评价治疗效果。(1)胸部CT测定:采用高分辨CT进行吸入性肺炎的诊断,评估治疗效果及是否复发。(2)T淋巴细胞亚群指标:采用流式细胞仪(规格:BD FACSCalibur)测定T淋巴细胞亚群CD4,CD8及CD4/CD8比值。(3)心境状态量表(Profile Of Mood States,POMS)测定:包括五个负性情绪维度和一个积极情绪维度,反应患者的心境状态。(4)肺功能指标:采用德国格莱特肺功能仪进行肺功能检查,严格质控,每例患者至少检查3次,选最佳值,作为检测结果。主要检测指标包括第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred),用力肺活量占预计值百分比(FVC%pred),第一秒用力呼气容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)。(5)吞咽功能评定:采用洼田饮水试验进行评定。(6)老年营养风险评分(Geriatric nutritional risk index,GNRI):高营养风险(GNRI<82)、中营养风险(82≤GNRI<92)、低营养风险(92≤GNRI≤98)、无营养风险(GNRI>98)。

三、统计学方法

结 果

一、研究人群基本资料

随访结束后,常规治疗组病故2例,失访3例,失访率为10%;康复组病故1例,因故退出1例,失访率为4%。本研究最终纳入93例患者进行统计分析,其中常规治疗组45例,康复组48例。最终进入研究的两组患者的一般资料及治疗前相关指标比较,具体(见表1)。

二、治疗后GNRI评分、洼田饮水试验及肺炎复发次数的比较

治疗后,康复组患者GNRI评分较常规治疗组升高,差异具有统计学意义(P<0.001);洼田饮水试验与常规治疗组比较,差异无统计学意义(P>0.05);肺炎复发次数较常规治疗组降低,差异具有统计学意义(P<0.001)(见表2)。

三、治疗前后肺功能及T淋巴细胞亚群的比较

治疗前两组以下各项指标无统计学差异;治疗后,康复组患者FEV1%pred较常规治疗组升高,差异具有统计学意义(P<0.05);CD4和CD4/CD8较常规治疗组升高,差异有统计学意义(P<0.05);FVC%pred,FEV1/FVC和CD8两组治疗后差异无统计学意义(见表3)。

四、治疗前后POMS评分的比较

治疗前两组以下各项指标无统计学差异(P>0.05)。治疗后,康复组患者POMS评分量表中的紧张-焦虑,愤怒-敌意,疲惫-惰性较常规治疗组降低;有力-好动较常规治疗组升高,差异均具有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

讨 论

近年来随着人口老龄化的快速发展,老年AP发病率和病死率逐年升高,增强对老年AP的认识并加强预防至关重要[4]。为此,目前对心肺康复尤为关注。

心肺康复是将心血管系统和呼吸系统联合起来作为一个整体目标进行康复治疗。Aoyagi[5],Abebaw[6]等多项研究证实心肺康复是国际认可的改善心肺功能的重要手段。目前心肺康复在我国的落地实施情况较差,尤其是基层医院。本研究将心肺康复进行改良,将声乐的发声训练融入心肺康复各个环节,简称有声心肺康复,用于老年重症AP的预防和康复,让肺康复充满趣味和活力,从而提高参与心肺康复患者的依从性和有效性。本研究结果表明:经过有声心肺康复治疗后,患者GNRI评分,FEV1%pred,CD4,CD4/CD8较常规治疗组均升高,差异具有统计学意义,证实有声心肺康复能增强老年AP患者的营养状况,提升肺通气功能,并改善患者的免疫状态。目前心肺康复在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用价值得到多方面的肯定[7],但在肺炎患者中的应用尚未引起足够的重视,为此,国内外学者对此引起关注。如何更好、更有效地实施心肺康复,让患者最大程度受益,是大家关注的重点。各大研究从多维度,如康复方式,康复设备,康复时机,纳入康复疾病种类等方面推进心肺康复[8-10]。本研究创新性引入“打嘟噜”发声练习,优化康复方式,通过音乐的律动和节拍提升缩唇呼吸、腹式呼吸及运动锻炼的有效性及趣味性,进一步强化辅助腹式呼吸,在锻炼的同时愉悦心情,改善机体免疫状态,取得了一定疗效,为心肺康复的深入开展,提供了新的思路和方向,与廖佳星[8]、李文硕[11]等研究方向一致,在精细化心肺康复各个环节的同时,进一步促进心肺康复的一体化。

老年患者吞咽功能差,容易误吸,这是AP的最重要原因,也是预防AP的着力点。本研究将口咽康复操纳入心肺康复计划,并与“打嘟噜”呼吸训练进行结合,提高了吞咽功能训练的有效性,结果表明,康复组肺炎发生率较常规治疗组明显下降,为老年AP的预防提供了更有效的方法,防患于未然。洼田饮水试验两组治疗前后无统计学差异,但康复组康复后5级患者较治疗前及常规治疗组明显减少,与张萍萍[12]等研究结论一致。

本研究通过趣味有声心肺康复介入治疗后,进行POMS 测定,发现五个负性情绪维度中,紧张-焦虑,愤怒-敌意,疲惫-惰性维度评分均下降,积极情绪维度有力-好动评分明显升高,差异均有统计学意义。本研究还显示:有声心肺康复后患者的心境状态明显好转,参与社会活动的意愿和能力明显增加。

综上所述,对老年重症AP患者进行系统的有声心肺康复锻炼,能降低其吸入性肺炎的复发率,减少入院率,通过提高患者的肺通气功能,能增强活动耐力,并改善患者的免疫功能和心境状态,有利于老年重症AP患者回归社会,更好的参与社会活动,对老年人生活质量的改善有重要意义,值得临床更深入的研究和进一步推广。