临床医生对一线抗结核药物及治疗支持的知信行研究

皮殷欢 谭隽怡 李天驹 石小枫 向明确,3

结核病是单一传染源的主要死亡原因。根据WHO(World Health Organization)发布的《2021年全球结核病报告》,2020年中国新发患者数约84.2万,发病率59/10万,结核病负担沉重[1]。WHO提出了DOTS(Directly Observed Treatment &Short course chemotherapy)策略以保证患者规律用药。根据WHO结核病伦理指导意见[2]的建议,本文中将DOTS改称为治疗支持。治疗支持提供者依次推荐医护人员、受过培训的非专业人员、家庭成员,且优于自我管理[3-9]。对药物敏感性结核,WHO推荐2HRZE/4HR方案,推荐每日给药、固定剂量复方(fixed dose combination, FDC)片剂[10]。临床医生在处方开具及治疗支持中起着主导作用,然而关于其对指南建议和正确给药策略的接受率尚不清楚。因此,拟通过本横断面研究,了解各级医院临床医生对一线抗结核药物及治疗支持的知识、态度、实践。

资料与方法

一、研究对象

于2022年4月10日-5月10日期间,通过问卷星平台设计问卷,以微信为媒介,在重庆市结核病协作医生群组和北碚区结核管理网络发布链接进行简单随机抽样,从该覆盖重庆地区定点治疗结核病的医生群体中招募临床医生,每个IP限作答一次。受试者符合以下条件:1)目前在中国重庆各级注册医疗机构执业;2)有开具抗结核药物的独立处方权;3)每月至少参与10名肺结核患者诊治;4)同意调查。

二、问卷设计

问卷由结核专家、全科医生、临床药剂师共同设计,在正式调查之前,对该问卷进行了一次预调查,以确认问卷的合理性和可读性。问卷由人口统计信息、知识、态度、实践四个部分组成。人口统计部分包括性别、年龄、所在医疗机构等级(一级、二级、三级、其他)、专业(感染科、呼吸科、全科医生、内科或其他)、是否隶属于教学医院、执业年限、每月治疗成人肺结核例数、接诊患者健康教育方式及内容。知识部分包括一线抗结核药物每日用法的剂量范围、频率、时间、治疗支持内容和提供者推荐顺序5个大问题,答错记0分,答对记1分。态度部分包括对不同制剂的疗效、用药调整、个人偏好及健康教育提供者的态度4个方面。实践部分包括处方倾向、选择剂型原因、实际治疗支持和健康教育提供者4个问题。本研究获得院伦理委员会审核(2021科-011号)。

三、样本量计算

根据以下公式计算样本量[11],其中z是z得分,ε是误差幅度,N 是人口规模,p是人口比例。

根据国家卫生健康委员会[12]及重庆市卫生健康委员会公布的数据[13],2021年全国执业(助理)医师约428.7万人,2021年重庆的执业(助理)医生总数约为92131人,占中国所有执业(助理)医生的2.1%,即为人口比例p,误差幅度2.8%,置信水平95%,对应z得分为1.96。因此,计算出样本量为101,保守估计问卷的无效率为10%,共发放120份问卷。

四、数据分析

结 果

一、人口学特征

在120名应答者中,剔除问卷作答不完整、无效作答的16人,共收回有效问卷104份,有效回收率86.67%(见表1)。年龄<30岁的有13人(12.5%),30～40岁组54人(51.9%),40～50岁组26人(25.0%),10人(9.6%)为50～60岁,1人(1.0%)>60岁。男性39人(37.5%),女性65人(62.5%)。在三级医疗机构工作的应答者78人(75.0%)。77人(74.0%)在教学医院执业。从事感染专业的受访者共84名(80.8%)。有59人(56.7%)执业年限≥10年。每月诊治成人肺结核患者数量≥50例的受访者有26人(25.0%)。50%(52/104)的临床医生的患者所接受健康教育内容较为完整,包括治疗方案、用法用量、药物正常反应、不良反应及应对、坚持用药的重要性、与其他药物同服的注意事项、漏服后处理方式等,94.2%(98/104)的健康教育方式为面对面说明。

表1 受访者人口统计学信息

二、知识部分

知识问卷总分20分,得分中位数为16(14,18)分,得分≤10分的答题者有7人(6.7%)。33人(31.7%)答对了九成以上的题,没有人答对全部问题。给药频率问题正确率均大于80%,单一制剂的剂量问题正确率在75%以上,但复方制剂剂量问题正确率偏低,56.7%(59/104)的人选择了正确的异福片剂量,乙胺吡嗪利福异烟片剂量作答正确的为10.6%(11/104)。部分作答错误的参与者选择了每周用药的剂量及频率。76.0%(79/104)的人选择了正确的常规给药时间。治疗支持提供者推荐顺序作答正确的被调研者仅为19.2%(20/104)。治疗支持问题大部分正确率在90%以上,关于误期追回、家庭访视的正确率稍差,分别为84.6%(88/104)、74.0%(77/104)(见表2)。感染科医生知识问卷得分高于非感染科医生[17(14,18)vs14(9,17.75),P=0.037],差异有统计学意义。三甲医院医生、高年资医生、诊治更多肺结核患者的医生没有表现出更好的知识现状(见表3,图1)。

图1 各亚组医生知识得分比例图

表2 知识问卷作答情况

表3 各亚组内医生知识得分比较

三、态度部分

与单一制剂相比,48.1%(50/104)的被调研者否认复方制剂效果更好,36.5%(38/104)的人认为两者差不多。72.1%(75/104)的人认为复方制剂不便于调整用药。基于疗效和用药调整,认为单一制剂更好的人占69.2%(72/104)。认为门诊医生进行健康教育效果更好的人有85.6%(89/104)(见表4)。与非三级医院的医生相比,更多在三级医院执业的医生否认复方制剂效果更好(56.4%vs23.1%,P<0.001),认为复方制剂不便于调整用药(79.5%vs50.0%,P=0.010)。基于疗效和用药调整,认为复方制剂更好的三级医院医生较少(11.5%vs46.2%,P=0.001)。更多的感染专业医师否认了复方制剂效果更好(56.0%vs15.0%,P<0.001)、便于调整用药(77.4%vs50.0%,P=0.037), 综合疗效和用药调整,认为复方制剂更好的感染专业医生更少(11.9%vs46.2%,P=0.001)。每月诊治肺结核病例≥50例的医生认为复方制剂效果更好的更少(3.8%vs19.2%,P=0.048)。执业年限对医生的态度没有显著影响(图2,3)。

表4 态度问卷作答情况

图2 各亚组内医生对复方制剂处方调整的态度

图3 各亚组内医生对复方制剂疗效的态度

四、实践部分

在实践中,只有27.9%(29/104)的参与者开具处方时倾向于复方制剂,医生选择药物剂型时考虑的最重要因素是疗效(76.0%,79/104),其次是便于调整用药(20.2%,21/104),没有人选择患者要求和价格。治疗支持实际提供者大多是家庭成员(50.0%,52/104)、医务人员(34.6%,36/104),但有9.6%(10/104)的临床医生并不清楚自己的患者由谁进行治疗支持。健康教育主要由门诊医生(70.2%,73/104)、药剂师(20.2%,21/104)进行(表5)。在三级医院工作的临床医生开具处方时选择复方制剂的人更少(20.5%vs50.0%,P=0.001)。相较于非感染专业,感染专业的受访者开具处方时选择复方制剂的人更少(25.0%vs40.0%,P=0.033),他们在选择药物剂型时考虑最重要的因素依次为疗效(73.8%)和便于调整用药(25.0%),而非感染专业的医生仅考虑了疗效(73.8%vs100.0%,P=0.012)(图4,5)。

图4 各亚组内医生实践中处方倾向

图5 各亚组内医生实践中选择药物剂型原因

表5 实践问卷作答情况

讨 论

本研究是关于临床医生对一线抗结核药物及患者治疗支持知信行的首次调查研究。通过该研究证明了在重庆不同级别医疗机构、不同类型的临床医生对一线抗结核药物及患者治疗支持的知信行存在明显差异及不足。问卷受访者普遍表现出较好的知识水平,总体知识得分中位数为16(14,18)分,其中感染专业的医生得分更高,但关于复方制剂剂量、频率问题整体得分偏低,治疗支持提供者问题的正确率不到1/5。在态度和行为上,临床医生表现出对单一制剂的偏好,在三级医院执业、专业为感染的临床医生中更为显著。

抗结核治疗时间长、药物多,临床医生对抗结核药物的合理正确使用对治疗结局起着重要影响,有效的患者管理可以提高患者的依从性及治疗效果[8, 14-15]。已有随机对照试验和综述表明,复方制剂在治疗失败、复发、耐药等方面与单一制剂具有类似效果[16],生物利用度具有等效性[17],且复方制剂的患者满意度更高,有利于提高治疗依从性[16, 18]。现有研究表明正确的服药剂量、频率、给药时间对抗结核治疗的结果起着重要作用[19-20],本研究发现,临床医生对药物常规剂量范围、使用频率、给药时间正确率绝大多数高于75%,但考虑到受试者作为为患者制定治疗方案并开具药物处方的医生,这一现状并没有达到我们的预期,应该鼓励临床医生加强对药物知识的获取、更新及巩固,临床决策支持系统及结构化指南也可以给医生提供更方便、可靠的内容[21]。值得注意的是,部分医生选择了每周三次方案的剂量及频率,这与临床试验结论及WHO推荐并不一致[10, 22],由此推测这部分医生在日常开具处方时更倾向于每周三次疗法,可以看出中国医生从文献证据到实践应用之间仍有一定的差距,作为承担科研、教学任务的三级医院医生也并没有表现出更好的知识。同时,该研究发现本地区临床医生对复方制剂的知识了解、疗效认可明显低于单一制剂,三级医院医生及感染专业医生开具单一制剂处方的倾向更为显著,这或许与他们更注重个体化治疗有关。可以尝试加强临床药剂师参与临床服务[23],同时对临床医生不断继续教育[24-25],使用药更安全合理。

本研究显示临床医生选择抗结核药物剂型时考虑的主要因素是疗效,其次是便于调整,没有人选择患者要求和价格。但现有研究表示患者对复方制剂满意度更高、依从性更好[16, 18],经济负担是依从性的消极因素[15],临床医生在开具处方时应对这些因素增加重视以便做出更有利于患者的决策。

本研究中临床医生对治疗支持内容了解情况较好,但关于治疗支持提供者存在一定疑惑,对治疗支持提供者推荐顺序这一问题正确率仅为19.2%,该研究发现实际中患者治疗支持的提供者多数为家庭成员,这与WHO推荐不同[8],考虑到中国人口众多、医疗资源紧缺,或许可以考虑让更多的受过培训的社区人员参与患者治疗支持[6, 26],以及采用视频支持治疗[27-28]。本研究显示仅有一半的患者接受了较为全面的健康教育内容,有27.9%的患者接受了仅关于治疗方案、用法用量等简单说明,健康教育方式主要为面对面说明。为了减轻门诊医生的负担,同时达到更好的健康教育效果,可以考虑增加网络、宣传册、讲座等方式对患者进行细致全面的知识普及,同时结合情况给予入户督导、电话或微信指导等[29]。

结 论

本研究发现,重庆地区不同类型临床医生在一线抗结核药物的知识、态度和实践方面存在显著差距,对治疗支持知识缺乏全面了解。与WHO用药推荐不同,本地区感染专业、就职三级医院的医生更认可并倾向于使用单一制剂。然而,对患者意见及治疗支持的忽视可能会导致患者依从性欠佳,从而影响治疗效果,因此临床医生需要及时更新合理用药及治疗支持知识。