经颅多普勒发泡试验应用于缺血性脑卒中合并卵圆孔未闭病人中的价值

徐夏璇,翁秋燕,易尚亨,陈俊斌

缺血性脑卒中是临床常见的脑血管疾病之一,具有发病率高、致残率高及致死率高等特点[1]。近年来,随着人口老龄化问题的日益凸显及精神压力与日俱增,缺血性脑卒中发病率呈增长趋势,其中无明确病因的缺血性脑卒中病人合并卵圆孔未闭(PFO)概率为10%～50%,PFO主要是由于房间隔异常发育导致右向左分流的疾病之一[2]。因此,如何有效诊断缺血性脑卒中合并PFO显得尤为重要,可为临床治疗提供可靠依据,改善病人预后。目前,临床诊断PFO的手段包括经食管心脏超声(TEE)[3]、经右心声学造影[4]及经胸超声心动图等。其中TEE联合经右心声学造影检查是诊断PFO的金标准,但TEE属于侵入性操作,临床推广应用存在一定的局限性。经颅多普勒发泡试验(c-TCD)具有无创、操作简便及病人耐受性较好等优点,属于间接筛查法之一,可能具有较高的诊断PFO价值[5]。本研究探讨c-TCD应用于缺血性脑卒中合并PFO病人中的价值,旨在为临床诊断提供依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月10日—2021年8月31日我院收治的疑似缺血性脑卒中合并PFO病人587例,其中男397例,女190例;年龄34～72(42.57±5.94)岁;体质指数(BMI)19～32(22.53±1.58)kg/m2;合并基础疾病：高血压201例,糖尿病51例,高胆固醇血症194例;不良生活方式：吸烟174例,饮酒123例。纳入标准：均经头颅CT及CT血管造影检查确诊为缺血性脑卒中;符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]制定的相关诊断标准;可顺利完成Valsalva动作。排除标准：肝、肾等发生严重病变;意识障碍或合并精神疾病;因故无法完成相关检查;妊娠期或哺乳期女性。所有病人均签署知情同意书,且医院伦理委员会获悉并核准。

1.2 研究方法

1.2.1 TEE检查 使用仪器为Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪,采用X7-2t探头,频率2～7 MHz。检查前所有病人均予以达克罗宁胶浆含服行局部麻醉,协助受试者取左侧卧位,探头置入食管中下段,取双心房水平切面,观察原发隔与继发隔之间的缝隙情况。彩色多普勒成像可见经过该缝隙的左向右或右向左分流即为阳性。

1.2.2 经右心声学造影检查 使用仪器为Philips EPIQ 7C,采用S5-1探头,频率2.0～5.0 MHz。所有病人均取左侧卧位,首先完成对心脏形态、各心房、室腔大小与心内结构等情况的检查,观察房间、室间分流与反流情况,明确卵圆孔瓣和激发间隔间是否存在缝隙。在二维声像基础上以彩色多普勒血流成像明确存在心房水平穿隔分流束。之后通过左上肢肘正中静脉注射振荡生理盐水,综合Valsalva动作及咳嗽等,明确右心充分显影后的3个心动周期分流情况,以左心房内微泡数量≥3个作为阳性标准。

1.2.3 c-TCD检查 使用仪器为Doppler Box经颅多普勒超声诊断仪(购自德国DWL公司),探头频率2 MHz。所有病人均取仰卧位,建立任意一侧肘静脉通路,完成三通管的连接,一端连接注射器,内盛配方造影剂(生理盐水9 mL+1 mL清洁空气+1滴静脉血)。之后完善栓子检测设备的安装,以单通道双深度,完成大脑中动脉监测,检测深度以50～60 mm为宜。于静息状态下,经肘静脉迅速注射激活生理盐水,监测10 s内的微气泡信号。参照1999年威尼斯会议推荐标准[7]按照微栓子信号数据实施分级,≥Ⅱ级作为阳性标准。

2 结 果

2.1 c-TCD诊断缺血性脑卒中合并PFO的效能 缺血性脑卒中合并PFO病人舒张期左向右向左分流血流信号及频谱见图1～图7。经右心声学造影检查结果显示：缺血性脑卒中合并PFO病人存在右向左分流征,左心存在微气泡回声(见图2)。c-TCD检查结果显示：缺血性脑卒中合并PFO病人存在清晰可见的微栓子信号(见图3)。以TEE联合经右心声学造影检查结果为金标准,c-TCD诊断缺血性脑卒中合并PFO的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为89.39%(118/132)、93.19%(424/455)、92.33%(542/587)、79.19(118/149)、96.80%(424/438)。Kappa一致性检验结果显示,Kappa值为0.832,即强一致性,详见表1。

图2 Valsalva动作3 s后出现呈雨帘状微气泡栓子信号

图3 Valsalva动作6 s后小量微气泡栓子信号

图4 TEE显示卵圆孔未闭

图5 经右心声学造影检查显示右向左分流1级

图7 经右心声学造影检查显示右向左分流3级

表1 c-TCD诊断缺血性脑卒中合并PFO的效能 单位：例

2.2 PFO阳性及阴性病人临床资料比较 PFO阳性病人高血压、高胆固醇血症及吸烟比例均高于PFO阴性病人,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 PFO阳性及阴性病人临床资料比较

2.3 PFO阳性影响因素的多因素Logistic回归分析 以PFO阳性与否为因变量,赋值如下：PFO阳性=1,PFO阴性=0。以高血压、高胆固醇血症、吸烟为自变量,赋值如下：高血压=1,无高血压=0;高胆固醇血症=1,无高胆固醇血症=0;吸烟=1,无吸烟=0。多因素Logistic回归分析结果显示：高血压、高胆固醇血症及吸烟均是PFO阳性的独立危险因素(P<0.01)。详见表3。

表3 PFO阳性影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

临床常用的PFO检查手段包括TEE、经右心声学造影、经胸超声心动图等,其中TEE主要是将探头置于食管内,保证了食管探头和左房距离较近,避免了声束受胸骨的影响,因此可在心脏后方近距离观察内部结构,继而实现对原发隔和继发隔融合情况及细小分流的直观显示,筛查PFO的灵敏度及特异度较高[8-10]。然而,TEE属于有创检查手段,需要食管插管,增加了病人消化道出血、气管痉挛及心律失常等并发症发生风险,病人痛苦较明显,耐受性较差,从而限制了TEE的临床应用[11-13]。经胸超声心动图将探头置于胸壁,从而直观观察房间隔不连续信号及穿隔血流信号,虽然具有较高的特异度,但一定程度受胸壁及肺气体的影响,存在灵敏度较低的不足[14-16]。

本研究结果显示,以TEE联合经右心声学造影检查结果为金标准,c-TCD诊断缺血性脑卒中合并PFO的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为89.39%、93.19%、92.33%、79.19%、96.80%。一致性检验结果显示Kappa值为0.832,具有强一致性。与陈静婉等[17]研究结果一致,说明c-TCD应用于缺血性脑卒中合并PFO病人诊断中的效能较佳。分析原因,c-TCD主要通过注射激活生理盐水,观察大脑中动脉微栓子信号,从而间接反映右向左分流存在情况,最终实现对PFO的诊断。c-TCD诊断缺血性脑卒中合并PFO存在一定的假阳性率及假阴性率,导致上述结果的主要原因可能在于：静息状态下,若大脑中动脉清晰可见微栓子信号,说明部分PFO病人发生了右向左分流。相关临床研究显示,静息状态下, 48.28%～75.41%的PFO病人卵圆孔处于闭合状态,仅在特殊动作状态下表现出一过性右心房压力的增高,并超过左心房,可将卵圆孔暂时打开,促使静息状态下出现的分离,继而实现对PFO的诊断[18-20]。多因素Logistic回归分析显示：高血压、高胆固醇血症及吸烟均是PFO阳性的独立危险因素。提示在临床工作中,应重点关注高血压、高胆固醇病史及吸烟史的缺血性脑卒中病人,将上述病人作为PFO高风险人群,尽量实施相关诊断,以实现对疾病的早期准确诊断,进一步指导临床治疗方案的制定和实施,实现改善病人预后的目的。

综上所述,c-TCD诊断缺血性脑卒中合并PFO病人的效能较佳,具有较高的临床应用价值,临床实际工作中应重点关注高血压、高胆固醇血症及吸烟病人。