后腹腔镜单解剖层面肾上腺肿瘤切除术治疗直径＞6 cm 巨大肾上腺肿瘤的临床效果

凌强，邬韬*，杨海

（1 川北医学院附属医院 泌尿外科，四川 南充 637000；2 广安市人民医院 泌尿外科，四川 广安 638000）

肾上腺肿瘤是一种泌尿系统常见的肿瘤病变，多为良性肿瘤，通常无明显发病前兆，由于其具有多发性生长和易复发及恶变的特点，临床建议在保留肾上腺功能情况下，采取根治性切除治疗。目前，后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是临床治疗肾上腺肿瘤的首选术式，经腹膜后途径入路可明显减少腹腔相关并发症，具有一定优势［1］。针对直径＞6 cm 的巨大肾上腺肿瘤，如何有效利用腹膜后的有限空间，进一步提高手术效率、减少并发症风险，仍是当前研究热点。后腹腔镜单解剖层面肾上腺肿瘤切除术是沿肾筋膜后层进行单解剖层面游离，仅分离筋膜后间隙的无血管平面，同样可完整暴露肾上腺组织，以根治性切除肾上腺肿瘤［2］。基于此，本研究旨在探讨后腹腔镜单解剖层面肾上腺肿瘤切除术治疗直径＞6 cm 巨大肾上腺肿瘤的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020 年6 月至2022 年6 月期间川北医学院附属医院收治的87 例巨大肾上腺肿瘤患者（直径＞6 cm）的临床资料，分为A 组（47 例）与B 组（40 例）。纳入标准：符合肾上腺肿瘤诊断标准且满足后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术指征［3］；单侧肾上腺肿瘤；肿瘤直径＞6 cm；术前彩超提示肿瘤包膜完整、界限清晰、无周围浸润；对本研究知情同意。排除标准：术前彩超提示肿瘤可能存在周围浸润或向远处转移；凝血功能障碍或有严重出血倾向；重要器官功能不全；既往存在后腹腔镜手术史。A 组男25 例，女22 例；平均年龄（52.19 ± 8.49）岁，平均肿瘤直径（7.52 ± 0.64）；肿瘤位置：左侧27 例，右侧20 例。B 组男19 例，女21 例；平均年龄（53.07 ± 8.42）岁，平均肿瘤直径（7.49 ± 0.71）cm；肿瘤位置：左侧24 例，右侧16 例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用气管插管全麻，取健侧卧位，升高腰桥，随后于腋后线肋缘下约2 cm 处作一1.5 cm 切口，置入10 mm Trocar，再于患侧肋缘下方与腋后、腋前线相交处分别置入一5 mm、10 mm Trocar，术中设定气腹压为13 mm Hg。腹腔镜直视下分离腹膜外脂肪，分离Gerota 筋膜，正确辨认腹膜后解剖标志。A 组采用后腹腔镜单解剖层面肾上腺肿瘤切除术治疗：沿背侧腰大肌前方分离，于肾周脂肪囊间与Gerota 筋膜后间隙的无血管区域进行游离，钝性游离肾脏后内侧，快速找到肾上腺，使肾上腺组织完全暴露，提起肾上腺边缘脂肪组织，再于Gerota 筋膜前间隙游离，暴露肾上腺肿瘤，直至显露肾上腺中央静脉，离断血管，夹起肾上腺上动脉条带区，逐步游离肾上腺背侧，使用超声刀离断，彻底切除肾上腺肿瘤，检查有无肿瘤组织残留，无出血后放置引流管，退镜，拔除Trocar，缝合切口。B 组采用后腹腔镜三解剖层面肾上腺肿瘤切除术治疗：进入肾周脂肪囊，沿肾上腺腹侧面、背层面、肾面的三个相对疏松无血管区域进行游离，有序分离肾上腺肿瘤，寻找肾上腺动脉分支并予以夹断，分离肾上腺中央静脉，使用双重钳扎离断，彻底切下肿瘤，后续手术处理同A 组。术后所有患者均需监测心电图、血压、电解质等指标。

1.3 观察指标①比较两组的围术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、肿瘤完整切除率。②比较两组的围术期并发症发生率及术后转ICU 率。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件分析数据。计量资料行t 检验，计数资料行χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标两组的住院时间、肿瘤完整切除率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；A 组手术时间短于对照组，术中出血量、术后引流量低于B 组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的围术期指标比较 ［，n（%）］

表1 两组患者的围术期指标比较 ［，n（%）］

2.2 围术期并发症发生率及术后转ICU 率两组患者术后转ICU 率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；A 组围术期并发症发生率低于B 组（P ＜0.05），且均无严重并发症出现。见表2。

表2 两组患者的围术期并发症发生率及术后转ICU 率比较 ［n（%）］

3 讨论

由于肾上腺位于腹膜后狭窄间隙内，自身体积较小，手术操作有一定难度，随着腹腔镜技术不断发展，腹腔镜手术已逐渐替代传统开放手术成为肾上腺肿瘤的标准治疗方案。研究［4］表明，针对直径＞6 cm 的巨大肾上腺肿瘤，后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术能达到与开放手术类似的效果和预后。本研究结果显示，两组的住院时间、肿瘤完整切除率比较无明显差异；A 组手术时间、术中出血量、术后引流量优于B 组，提示单解剖层面与三解剖层面后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术均能有效切除直径＞6 cm 的巨大肾上腺肿瘤，且单解剖层面术中创伤更小，更有利于患者术后恢复。分析原因为：三解剖层面手术通过肾上腺腹部、背层面、肾面的3 个相对疏松无血管区域进行游离，虽能快速找到肾上腺，但解剖面较广，需将整个肾上极分离，对肾上极周围组织创伤较大，且易损伤中央静脉，增加脏器损伤及出血风险。而单解剖层面手术是在三解剖层基础上加以改良，仅分离肾周脂肪囊间与Gerota 筋膜后间隙的无血管区域即可暴露肿瘤，在该层面下完成对巨大肾上腺肿瘤的切除，减少对其余两个层面游离的手术操作，降低手术难度，手术时间也随之缩短；同时，单解剖层面手术无需解剖另外两个层面，快速寻找并结扎离断肾上腺中央静脉，可降低对肾上腺周围脏器、组织及血管的损伤风险，明显减少术中出血，有利于术后恢复［5－6］。后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术围术期并发症主要包括腹膜损伤、切口感染、皮下气肿、周围脏器损伤、重要血管出血等。本研究结果显示，两组的术后转ICU 率比较无统计学差异；A 组围术期并发症发生率低于B 组，且均无严重并发症，提示后腹腔镜单解剖层面肾上腺肿瘤切除术的安全性更高。值得注意的是，后腹腔镜单解剖层面肾上腺肿瘤切除术解剖范围较小，且巨大肾上腺肿瘤手术操作较为复杂，要求主刀医生具备娴熟的腹腔镜操作技术及丰富的专业知识，尤其需熟悉肾上腺解剖结构与中央静脉位置。

综上所述，后腹腔镜单解剖层面肾上腺肿瘤切除术治疗直径＞6 cm 巨大肾上腺肿瘤的效果显著，可明显减轻患者术中创伤，降低围术期并发症发生率。