孙西庆教授从湿热论治偏头痛经验

李鹏辉,孙西庆

(1.山东中医药大学 第一临床医学院,山东 济南 250000;2.山东省中医院,山东 济南 250000)

偏头痛是临床常见的一种原发性头痛,以一侧或双侧搏动性头痛为特点,其急性发作时可伴有恶心呕吐、畏光畏声等症状。本病通常病程较长,并可反复发作,严重影响患者学习、生活及工作[1]。偏头痛发病机制尚未明确,现代医学对于偏头痛的治疗大多采用止痛药以缓解疼痛,疗效一般,且长期服用会产生一定依赖性甚至引发药物过量性头痛。孙西庆教授临证几十载,在长时间临床工作中发现,从湿热论治偏头痛往往可以收获比较好的疗效,现将其临证经验总结如下。

1 湿热是偏头痛的重要病因

偏头痛属中医学理论中“头风”范畴,《黄帝内经》称本病为“脑风”“首风”。汉代医家张仲景在《伤寒论》中开六经辨治头痛先河。李杲在《东垣十书》中把头痛分为外感及内伤,并命名偏头痛:“如头半边痛者……此偏头痛也。”《金匮翼》中言:“偏头痛者,由风邪客于阳经,其经偏虚者,邪气凑于一边,痛连额角,久而不已,故谓之偏头痛也。”《医方集解》认为:“头为六阳之会,其象为天,清空之位也。风、寒、湿、热干之,则浊阴上壅而作实矣。”可见湿热与偏头痛发生有紧密的联系。

《杂病源流犀烛·头痛源流》云:“因素有痰火,风寒袭入则热郁而头痛经久难愈……头风发时闷痛,必欲棉裹者,为热郁……头风痛在一侧者,名偏头风。两太阳连脑痛者,名夹脑风”,指出痰火郁积和偏头痛发作之间存在密不可分关系。此中痰火郁积多责之脾虚不运,化痰生湿,痰湿久积,郁积生热化火所致。尤怡在《金匮翼》提出二者之间密切关系:“湿热头痛者,湿与热合,交蒸而郁,其气上行,与清阳之气相搏,则作痛也。”湿热头痛病机为湿热蕴蒸,阻滞气机,气机紊乱,清阳不升,气血不得上荣脑窍,“不荣则痛”。病发湿热,或由外感,或因内伤。

1.1 湿热外侵

湿热作为重要的致病因素,早在《素问·生气通天论》中便有相关记载:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”《黄帝内经》中提出这一观点点明湿邪伤人的表现,提出湿邪致病病机:湿邪久积,郁而化热,湿热交织,阻滞气机,则气机不畅,经络不通,气血难以濡养机体,进而导致一系列疾病产生。之后很长一段时间内,湿热理论并未得到发展。及至明清时期,温病学派兴起,方才使得这一理论更加充实。清代叶天士在其著作《温热论》中认为,外湿形成不但与气候、季节有关,同时与地域及居住环境亦具有密切关系。

关于季节,吴鞠通认为“湿温者,长夏初起,湿中生热,即暑病之偏于湿者也”。王孟英提出“既受湿,又感暑也,即是湿温”,缘夏秋之际,尤夏末秋初,溽暑已至,天热下迫,地湿上腾,湿热交织,人处其中,怯者为病。由此可见,湿热与季节有一定的相关性。关于湿热多发地域,东南多湿,气候偏于温热,常湿热交蒸,故于此地,湿热发病尤多。叶天士也发现这一问题的所在:“吾吴湿邪害人最广”“粤地潮湿,长夏涉水,外受之湿下起”。就气候而言,在之前的一项有关偏头痛的流行病学调查中发现,南方头痛多发于春季,而北方头痛多发于夏季[2]。不难发现,南方春季偏湿暖,北方在夏季多炎热阴雨,而没有明显季节区分的云贵地区患者头痛发作与季节无明显关系。

由此可见,偏头痛多发于湿热之邪盛行之际,湿热外袭是偏头痛发病的重要因素,或由热邪夹湿致人发病,或由气候潮湿,外感湿邪,久郁化热,合邪发病。湿与热合,阻滞气机,人身气机周流不利,升降失常,清阳不升,清窍不利,不荣则痛。

1.2 湿热内生

湿热内生是由于脏腑功能失调所引起。通常认为,湿热内生与肝脾两脏功能失常有关。

1.2.1 肝失疏泄,气机失调 肝脏病变主要由于肝脏疏泄功能失常。一是肝气亢逆,疏泄太过,克伐脾土,脾土受损,运化失职,湿邪内生,郁久化热。王晓梅在研究孔伯华先生医案时发现,这与孔先生的“肝热脾湿”理论十分相似[3]。如孔伯华先生所说:“湿热之来由,乃木旺土衰,木气乘于土败之所致者也。”《杂病源流犀烛·肿胀源流》也提出:“或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不交,清浊相混,隧道不通,郁而为热,热留为湿,湿热相生。”二是肝气郁结,疏泄不及,人体气机周流不畅,气滞津停,津停生湿,湿郁化热,酿生湿热。

1.2.2 脾失健运,蕴生湿热 《素问·通评虚实论》云:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”现代人不良作息及饮食习惯往往导致脾胃受损,内生湿热。朱丹溪认为:“湿土生痰,痰生热,热生风,是以头风为病,多见于嗜酒之人也。”《景岳全书·泄泻》指出:“饮食不节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞。”饮食不洁、饥饱失常、暴饮暴食、劳逸失度等都可导致脾失健运。

《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”脾脏作为人体内化生输布津液的重要脏器,一旦功能失调,易出现津液化生输布障碍,酿生痰、饮、水、湿等,蕴久化热。薛雪指出湿热内外合邪之病理:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓。”脾失健运,蕴生湿热,湿热相搏,上扰清空,清窍不利,常导致头痛的发生。

2 治法方药

薛雪指出“热得湿而热愈炽,湿得热而湿愈横”,湿热交织,难解难分。湿热为病是由湿热合邪所致,湿为阴邪,困厄阳气,热为阳邪,耗损阴津。若只清热,难免损伤阳气,又增湿邪;若仅祛湿,未免耗伤阴液,再生热邪。因此,在治疗过程中应当湿热同时兼顾,孙西庆教授基于多年临床经验,由古方加味二陈汤化裁而成头风汤(川芎15g,胆南星9g,半夏9g,赤芍15g,细辛3g,柴胡9g,白茯苓21g,黄连12g,黄芩12g,葛根15g,苍耳子9g,陈皮9g,薄荷9g,徐长卿12g)以治疗湿热型偏头痛。该方既有清热燥湿之效,又兼健脾化痰之功,诸药合用,标本兼顾,湿热自消,头痛可缓。

方中黄连、黄芩为君药,共奏清热燥湿之功。黄元御在《长沙药解》中描述:“黄连苦寒,泻心火而除烦热,君火不降,湿热烦郁者宜之。”《本草备要》记载:“黄芩,苦,入心,寒胜热。泻中焦实火,除脾家湿热。”部分研究表明,二者均有消炎止痛的作用。黄连中的小檗碱可有效防止TRPV1表达水平的上调,而TRPV1上调可引发疼痛感觉的产生[4]。黄芩中的黄芩苷可通过减弱C-fos-ir神经元在体内的活化,调节一氧化氮、降钙素基因相关肽和内皮素等血管活性物质,进而缓解小鼠的疼痛[5]。

方中半夏、陈皮、茯苓、葛根、柴胡、川芎共为臣药。半夏入肺、胃两经,主以降气,《长沙药解》谓其:“下冲逆而除咳嗽,降浊阴而止呕吐。”黄元御认为陈皮“降浊阴”“行滞气”“开胸膈”“扫痰涎”,可见其行气降气、化痰宽胸之效。《神农本草经》记载茯苓:“主胸胁逆气”“咳逆”,亦可窥其降气之功。脾胃同居中焦,斡旋全身气机。脾胃气机升降相因,三者同具降气之用,胃气降则脾气升,浊阴下降则清阳上升,清窍得清阳荣养,头痛可缓。三药合用,又燥湿健脾,既除痰湿之标,亦绝生湿之本。葛根,解肌清热,用之以疗头项强痛,正如陶弘景在《本草经集注》中云:“主治伤寒中风头痛,解肌发表出汗,开腠理,疗金疮,止痛,胁风痛。”现代研究证实,葛根可通过抑制炎症细胞因子而达到镇痛的效果[6]。柴胡与黄芩合用,枢转少阳,调节全身气机,与葛根共奏升举清阳之效。柴胡又兼疏肝解郁、调达肝气之效,可用于缓解偏头痛患者久病所致情志不舒。杜士明等[7]发现在热板法和醋酸扭体镇痛试验中,柴胡均可发挥其镇痛作用。《神农本草经》谓川芎之“主中风入脑头痛”,活血行气,祛风止痛,上行头目,下调经水,中开郁结,《丹溪心法》中亦有“头痛须用川芎,如不愈各加引经药”一说。现代药理研究表明,川芎中的乙酸乙酯可以有效缓解偏头痛[8]。

方中胆南星、细辛、薄荷、苍耳子、赤芍、徐长卿为佐药。胆南星性凉,可清化热痰。王薇等[9]发现胆南星可使小鼠饮水量、耗氧量、Na+-K+-ATPase活力等降低,证实其清热作用;崔小天等[10]发现在醋酸扭体等实验中,应用胆南星后可以提高小鼠痛阈值,显著减少小鼠扭体反应次数。细辛、薄荷、苍耳子,皆为治风之品,《赤水玄珠》云:“凡头痛,皆以风药治之者,总其大体言之也。高巅之上,唯风可到,或味之薄者,阴中之阳,自地升天者也”,三药合用,既可疏散巅顶风邪,行气血通经络而止痛,又兼胜湿升清之功,亦可助诸药直达病所。试验显示,细辛中甲基香丁酚以及类阿片样物质有明显的镇痛作用[11-12]。赤芍性味苦寒,清热凉血止痛。吴芳[13]经实验发现,赤芍总苷可以增强去甲肾上腺素和5-羟色胺的神经毒性,有一定抗抑郁作用。配伍赤芍治疗长期患病伴有抑郁的患者可发挥较好疗效。徐长卿佐诸药祛风止痛,许青松等[14]证实徐长卿水煎液有抗炎镇痛作用。

3 验案举隅

患者滕某,女,58岁,因“发作性左颞侧疼痛20余年,加重半年”于2020年8月31日就诊于山东中医药大学附属医院。患者自述20余年前不明诱因出现左颞侧疼痛,曾于当地医院就诊,行颅脑核磁共振成像未见明显异常,诊断为偏头痛,曾服麦角胺、舒马曲坦、布洛芬等治疗,效一般。近半年因工作劳累,头痛加重,遂来我院就诊。现症见:发作性左颞侧疼痛,呈搏动性疼痛,每周发作3次,每次持续1天左右,发作时伴恶心呕吐,畏光畏声。时有眩晕,头昏沉不适,项部僵紧不适。阵发性潮热汗出,口干。纳呆,脘腹胀满,眠差,入睡困难,眠浅易醒,大便日3次,黏滞不爽,小便可。神经系统查体未见明显异常。舌暗红,苔黄厚腻,脉滑数。中医诊断:头痛(湿热壅滞证);西医诊断:偏头痛。处方:黄芩12g,黄连12g,半夏9g,陈皮9g,白茯苓15g,炙甘草6g,川芎15g,葛根15g,徐长卿12g,苍耳子6g,细辛3g,赤芍15g,胆南星9g,薄荷9g,柴胡9g,白芷9g,防风9g,生龙骨30g(先煎),生牡蛎30g(先煎)。14剂,水煎服400mL,早晚两次温服。

二诊(2020年9月14日):近半月头痛发作3次,发作时持续半天左右,左颞侧为主,连及眼眶,头痛时伴恶心,无呕吐,畏光畏声。头昏沉,全身乏力,嗜睡,精神稍差。颈部僵硬,疼痛,畏风。眠差改善,纳可,口干,阵发性汗出,大便日1～2次,质偏稀,小便调。舌红,苔黄腻,脉滑数。处方:上方加桂枝15g,山楂15g。7剂,水煎服400mL,早晚两次温服。

三诊(2020年9月28日):头痛发作1次,持续半天左右,疼痛程度较前减轻,颈部僵硬,精神较前改善。眠差,入睡困难,偶有汗出。纳可,口干,大便日3次,质稀,小便正常。舌红,苔黄厚,脉濡。处方:上方茯苓改30g,加五味子20g。7剂,水煎服400mL,早晚两次温服。后随访,患者表示头痛未再发作。

4 结语

针对此病,现代医学往往以对症治疗为主,当代医家亦多从气血亏虚、肝阳上亢、痰瘀互结等方面进行论治,效果不甚理想。孙西庆教授指出,由于现代人作息及饮食习惯的不规律以及气候环境变化,湿热这一病因在偏头痛发病中愈发占据主导位置。孙西庆教授据加味二陈汤化裁而成的头风汤在临床运用疗效较好,复发率低,副作用小,值得推而广之。