复方苦参注射液联合FOLFOX4化疗方案治疗结直肠癌Meta分析和试验序贯分析

袁苏云,万何琴,张 红

(1.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007;2.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208)

结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,其全球死亡率位居恶性肿瘤死亡率第2位[1],国内结直肠癌相关死亡人数居全球首位[2],近年来其发病率逐步攀升,呈现年轻化发展趋势。目前,结直肠癌的治疗手段仍以手术与放化疗结合为主,FOLFOX4方案是临床常用的化疗方式之一,包括奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶3种药物,可有效延长患者生存期,并在一定程度上改善患者生活质量[3-4]。但FOLFOX4方案可能引发肠道菌群紊乱、增加耐药性,甚者导致癌症复发和转移等[5]。有报道指出,复方苦参注射液(Compound kushen injection,CKI)抑制肿瘤生长及镇痛作用显著,能诱导肿瘤细胞凋亡,抑制肿瘤生长,缓解癌痛[6]。相关研究证实,CKI联用奥沙利铂对结肠癌细胞具有体外杀伤作用,且效果呈剂量递增趋势[7]。因此,本研究采用Meta分析和试验序贯分析(Trial sequential analysis,TSA)的方法,对CKI联合FOLFOX4化疗方案治疗结直肠癌的临床疗效进行评估,以冀为CKI应用于结直肠癌治疗提供理论依据和临床证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索现有中英文数据库,英文数据库包括:PubMed、Web of Science、The Cochrane Library和Embase等,中文数据库包括:中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据(WanFang Data)等,收集各数据库公开发表的复方苦参注射液(Compound Kushen injection,CKI)联合FOLFOX4化疗方案治疗结直肠癌的临床研究文献,中文主题词包括:复方苦参注射液、结直肠癌、FOLFOX4等;英文主题词涵盖:Compound kushen injection、Colorectal cancer、FOLFOX4等。文献检索时间范围为数据库建库至2022年11月。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:①研究对象:符合《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南》[8]相关诊断的患者;②临床观察类型:符合随机对照试验(RCT)设计原则的临床研究文献;③干预措施:对照组采用单纯FOLFOX4化疗方案治疗,试验组予以CKI联合FOLFOX4治疗;④疗效指标:以临床总有效率为主要疗效终点,以CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值和NK细胞水平作为次要疗效终点,以胃肠道不良事件、血小板减少、白细胞减少和神经系统毒性作为安全性终点。

排除标准:①Meta分析、综述、治疗经验或动物实验等文献;④干预措施合用多种药物干预;③研究对象合并其他系统严重疾病;④纳入对象为妊娠期或哺乳期妇女、儿童等特殊人群。

1.3 文献筛选、资料统计与质量评价

根据“1.1”项下所述方法进行文献检索,采用EndnoteX9 软件依据纳入标准筛选文献。文献筛选及数据处理均由2位经验丰富的研究员独立开展,若有异议则交由第3位研究员裁决。①文献筛选:通过计算机检索相关数据库,获取有关文献,以预定标准,进行文献筛选。经剔除重复研究、复核标题与摘要初步筛选后,再仔细审阅全文,确定纳入文献;②数据统计:建立临床研究文献数据库,统计确定纳入研究的基本特征,经统计后录入数据库,进行系统分析;③偏倚风险评价:2位研究员独立使用Cochrane提供的RCT偏倚风险评估工具开展偏倚风险评价,并依据Cochrane提供的操作指南进行评估,若评价结果不一致则交由第3位研究员裁决。

1.4 统计分析

使用Cochrane推荐的Revman5.3软件进行数据分析并绘制森林图,异质性检验采用χ2检验,若I2<50%且P>0.1,表明纳入研究间的异质性不明显,采用固定效应模型(FEM)开展Meta分析;否则采用随机效应模型(REM)进行Meta分析。连续型变量以均数差(MD)和95%置信区间(95%CI)为效应统计量,二分类变量以相对危险度(RR)和95%CI为效应统计量。使用TSA0.9软件进行试验序贯分析,如果累计Z值与TSA界值或期望信息值(RIS)相交,则提示研究结果具有结论性。敏感性分析用于具有显著异质性的观测终点,在每排除一项研究后,将其余研究合并分析,若每次合并分析后Meta分析结果无明显变化,则认为结果稳健。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索后共计获取296篇文献,经第3位研究员审核后,最终纳入10篇文献[9-18],见图1。纳入研究均为中文文献,样本量916例,试验组样本量458例,对照组样本量458例。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究基本特征

最终纳入的10篇临床文献发表时间为2009-2022年,均以完整全文形式发表于中文公开期刊上,研究中心均位于中国,见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究质量评价

采用Cochrane偏倚评估工具评价研究质量。纳入研究均符合随机对照试验要求,其中,6项研究[10-13,16-17]明确了随机方案,10项研究均未描述分配隐藏和干预盲法[9-18],其余风险均为低风险,结果见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床总有效率 共纳入8项研究[9-16],结果显示,Q检验和I2检验提示研究间异质性较小(P=0.30,I2=16%),采用固定效应模型分析。结果表明,CKI联用FOLFOX4方案治疗结直肠癌的临床总有效率较单用FOLFOX4方案治疗更优[RR=1.32,95%CI=(1.18,1.47),P<0.000 01],见图3。

图2 偏倚风险评估

图3 CKI联用FOLFOX4治疗结直肠癌临床总有效率森林图

2.4.2 次要疗效终点 4项研究报道了CD3+T淋巴细胞水平[9,11,17,18],Q检验和I2检验提示异质性较大(P=0.002,I2=79%),采用随机效应模型分析。结果显示,相对于单用FOLFOX4方案治疗,CKI联用FOLFOX4方案治疗结直肠癌能提高CD3+T淋巴细胞水平,增强免疫力[MD=8.03,95%CI=(6.00,10.7),P<0.000 01]。4项研究报道了CD4+T淋巴细胞水平[9,10,17,18],Q检验和I2检验提示异质性较大(P<0.000 01,I2=89%),采用随机效应模型分析。结果显示,相对于单用FOLFOX4方案治疗,CKI联用FOLFOX4方案治疗结直肠癌能提高CD4+T淋巴细胞水平[MD=12.82,95%CI=(9.40,16.24),P<0.000 01]。4项研究报道了CD8+T淋巴细胞水平[9,10,17,18],Q检验和I2检验提示异质性较大(P<0.000 1,I2=95%),采用随机效应模型分析。结果显示,相对于单用FOLFOX4方案治疗,CKI联用FOLFOX4方案治疗结直肠癌能降低CD8+T淋巴细胞水平[MD=-5.15,95%CI=(-8.46,-1.84),P=0.002]。6项研究报道了NK细胞水平[9-11,13,17,18],Q检验和I2检验提示异质性较大(P<0.000 1,I2=95%),采用随机效应模型分析。结果显示,相对于单用FOLFOX4方案治疗,CKI联用FOLFOX4方案治疗结直肠癌能提高NK细胞水平[MD=4.35,95%CI=(3.65,5.04),P<0.000 01]。4项研究报道了CD4+/CD8+比值[9-11,18],Q检验和I2检验提示异质性较大(P<0.000 1,I2=95%),采用随机效应模型分析。结果显示,相对于单用FOLFOX4方案治疗,CKI联用FOLFOX4方案治疗结直肠癌能提高CD4+/CD8+比值[MD=0.44,95%CI=(0.10,0.79),P=0.01]。见表2。

敏感性分析显示,CD4+、CD8+细胞水平每次合并后P值方向不改变,则合并的敏感性低,结果可信度高;CD3+细胞水平的异质性可能源于郝丽霞等[11]的研究,去除该项研究后异质性较小(P=0.18,I2=42%),阳性结果仍然成立(P<0.000 01),提示合并的敏感性低,结果可信度高;NK细胞水平的异质性可能源于郝丽霞等[11]的一项研究,去除该项研究后异质性较小(P=0.25,I2=26%),阳性结果仍然成立(P<0.000 01);CD4+/CD8+比值的异质性可能源于刘志伟等[9]的一项研究,去除该项研究后异质性较大(P<0.000 01,I2=97%),合并结果不成立(P=0.10),提示合并的敏感性高,结果可信度较低。

表2 CKI+FOLFOX4治疗结直肠癌次要疗效终点的Meta分析表

2.4.3 安全性终点 5项研究报道了胃肠道不良事件[9,12-14,16],Q检验和I2检验提示异质性较小(P=0.83,I2=0%),采用固定效应模型分析。结果显示,相对于单用FOLFOX4方案治疗,CKI联用FOLFOX4方案治疗结直肠癌能减少胃肠道不良事件的发生[RR=0.50,95%CI=(0.39,0.65),P<0.000 01]。4项研究报道了血小板减少[12-14,16],Q检验和I2检验提示异质性较小(P=0.54,I2=0%),采用固定效应模型分析。结果显示,相对于单用FOLFOX4方案治疗,CKI联用FOLFOX4方案治疗结直肠癌能减少血小板死亡[RR=0.60,95%CI=(0.48,0.74),P<0.000 01]。4项研究报道了白细胞减少[12-14,16],Q检验和I2检验提示异质性较小(P=0.99,I2=0%),采用固定效应模型分析。结果显示,相对于单用FOLFOX4方案治疗,CKI联用FOLFOX4方案治疗结直肠癌能减少白细胞死亡[RR=0.62,95%CI=(0.50,0.76),P<0.000 01]。5项研究报道了神经系统毒性[9,12-14,16],Q检验和I2检验提示异质性较小(P=0.94,I2=0%),采用固定效应模型分析。结果显示,相对于单用FOLFOX4方案治疗,CKI联用FOLFOX4方案治疗结直肠癌能降低神经系统毒性[RR=0.49,95%CI=(0.37,0.65),P<0.000 01]。见表3。

表3 CKI+FOLFOX4治疗结直肠癌安全性终点的Meta分析

2.5 试验序贯分析

对临床总有效率进行试验序贯分析,采用RR效应量和固定效应模型,设定双侧Ⅰ类错误概率α=0.05和Ⅱ类错误概率β=0.20,定义期望信息量(RIS)。结果显示,临床总有效率的累计Z值在第3项研究时穿越了RIS边界值,提示Meta分析的结果具有结论性,可信度较高。见图4。

图4 CKI+FOLFOX4治疗结直肠癌临床总有效率TSA分析

2.6 发表偏倚评估

以试验组事件数(Tevent)、试验组非事件数(Tnon)、对照组事件数(Cevent)、对照组非事件数(Cnon)为依据,以临床总有效率为对象,采用Harbord加权线性回归法评估发表偏倚,结果显示,不存在显著发表偏倚(P=0.204)。见图5。

图5 CKI+FOLFOX4治疗结直肠癌临床总有效率Harbord检验

3 讨论

中医学并无结直肠癌的明确记载,但根据结直肠癌的症状表现,可将其划归“积聚”“肠覃”等疾病范畴,其病机可概括为外邪侵袭,气血津液运行障碍,久则正气亏虚,运化失司,湿浊内生,久则生痰,痰湿互结,聚而成积,积久成癌,痰浊为结肠癌发病的重要病理产物[19]。CKI是抗肿瘤中药复方制剂,其主要成分为苦参和土茯苓,苦参清热燥湿、祛风杀虫,土茯苓解毒除湿、通利关节,二药合用,共奏解毒除湿、止痛散结之效,契合结直肠癌痰湿互结的基本病机[20]。临床研究证实,CKI在抑制肿瘤生长,缓解癌性疼痛、出血和提高放化疗疗效等方面均具有积极效果[21]。

Meta分析结果显示,在疗效终点上,CKI联合FOLFOX4对比单独应用FOLFOX4治疗结直肠癌临床总有效率更高,CKI、FOLFOX4联用组能显著提升CD3+、CD4+和NK细胞水平,并降低CD8+T淋巴细胞水平,能有效维持CD4+/CD8+比值稳定,既能提升机体免疫力,又可避免免疫系统功能亢进。TSA结果提示,临床总有效率的结果具有结论性。在安全性终点上,CKI、FOLFOX4联合组能降低胃肠道不良事件发生率,减少血小板和白细胞死亡,并减轻化疗药物带来的神经系统毒性损伤。敏感性分析提示,CD3+和NK细胞水平的异质性可能源于郝丽霞等[11]的一项研究,可能是纳入研究对象数量较少,样本量不足,未能体现组间差距。CD4+/CD8+比值的异质性可能源于刘伟志等[9]的一项研究,其造成异质性的原因有以下两个方面,一方面是其纳入的研究对象均为Ⅲ～Ⅳ期结直肠癌患者,并伴随其他部位转移,以淋巴转移为主,一定程度上影响了免疫系统发挥作用;另一方面,研究对象数量较少,组间差异不明显,还需更多的研究证实现有结果。综上所述,CKI联用FOLFOX4的有效性和安全性均优于单纯使用FOLFOX4治疗结直肠癌。

尽管本研究严格按照国际PRISMA系统综述指南的分析方法,但敏感性分析提示本研究仍存在一定局限性:第一,纳入研究的样本总量较少,降低了分析结果的可信度。尽管放宽纳入标准可以增加纳入研究的样本总量,但可能会使得偏倚风险提高。第二,本研究纳入文献具有一定方法学异质性,纳入文献均无分配隐藏和干预盲法的相关应用,存在一定的选择性偏倚。第三,纳入研究的研究中心均位于中国,各项原始数据均来源于国内,尚无多种族、多中心临床研究。此外,试验组CKI使用剂量与给药频次存在差异,两组的干预措施未能实现高度一致。

综上所述,CKI联合FOLFOX4较单独应用FOLFOX4治疗结直肠癌临床总有效率更高、安全性更好,能显著提升CD3+、CD4+和NK细胞水平,并降低CD8+T淋巴细胞水平,并维持CD4+/CD8+比值稳定,还能降低胃肠道不良事件发生率,减少血小板和白细胞的死亡,并减轻化疗药物带来的神经毒性损伤,可提高患者生存质量,改善结直肠癌患者症状,具有一定临床应用前景。