中成药护心“三剑客”

2023-05-19李蒙蒙金锐

家庭医药 2023年5期

李蒙蒙金锐

【题记】2023年4月7日，我国著名心血管病学专家、复旦大学附属华山医院终身教授戴瑞鸿因病逝世，享年93岁。戴瑞鸿是家喻户晓的心血管患者救命药——麝香保心丸的研发者，他开创了中医治疗心梗心衰等急症的先河！谨以此文，向戴瑞鸿教授致敬！

冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。目前，全球冠心病发病呈年轻化趋势，已成为人类健康的“第一杀手”。冠心病的危险因素包括高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和超重、吸烟、不良饮食习惯、性别、心理社会因素等，因此患有高血压、糖尿病、血脂异常等人群要更加警惕冠心病的发生，特别是老年人群。

冠心病患者若因体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）诱发胸痛的同时，有呼吸短促、心悸、头晕、心跳加快、恶心或者大汗等症状，应意识到为冠心病的急性发作。此时患者应保持冷静，情绪不能激动，立即停止一切活动，同时应原地或卧床休息，马上舌下含服硝酸甘油等急救药物。如果服用药物后疼痛及其他症状仍得不到缓解，此时需向身边的人求救或拨打120急救电话，及时到附近医院就诊。

上面介绍的，是冠心病急性发作的抢救措施。其实，冠心病的急救药物，不只有硝酸甘油，还有中成药麝香保心丸、速效救心丸和复方丹参滴丸等。

我们先从麝香保心丸说起——

保心护心，堪比“搭桥”

1981年，麝香保心丸在我国被批准上市，其由上海华山医院戴瑞鸿等专家不断对组方和剂型改进而得。它的源头可追溯到宋代《太平惠民合剂局方》中的苏合香丸，自宋代以来以其为基础的组方一直为中医治疗胸痹心痛所采用。

麝香保心丸是由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片7味中药组成。全方遵循“君臣佐使”原则，方中人工麝香活血化淤、开窍止痛，为君药。人参益气行滞，苏合香芳香温通，共为臣药。肉桂温阳通脉，蟾酥开窍止痛，人工牛黄开窍醒神，共为佐药。冰片开窍止痛为使药。全方温寒并用，以温为主，以补为辅，通补兼施，均作用于心脉，共奏芳香温通、益气强心之功。临床上，麝香保心丸可用于因气滞血淤、脉络闭塞所致的胸痹（症见胸闷、心前区疼痛、痛处固定不移，舌质暗或紫，脉弦涩）、心肌缺血所致的心绞痛以及心肌梗死见上述证候者。

“急则治其标，缓则治其本”，这句经典的中医古训用来总结麝香保心丸的功效是非常恰当的。麝香保心丸不仅能够缓解冠心病心绞痛急性期发作，也可以改善患者的远期预后。据文献报道，麝香保心丸有扩张冠脉、改善血管内皮功能、抑制血管壁炎症和促进治疗性血管新生等作用，进而可以改善心肌缺血、快速缓解心绞痛、缩小心肌梗死的范围、抑制心室重构，防止动脉粥样硬化发生，降低冠心病等心血管事件的风险。麝香保心丸因有搭桥似的血管再生作用，建立有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌供血、改善患者症状和预后的目的，又被称为中药“搭桥药”。

含服救急，吞服缓治

麝香保心丸在冠心病二级预防中有很大的应用空间，《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》指出，麝香保心丸可用于慢性稳定性心绞痛、冠脉微血管疾病、冠脉血运重建围手术期、冠心病合并糖尿病、冠心病合并心力衰竭、ACS稳定后、无症状心肌缺血、急性冠脉综合征（ACS）等人群。

麝香保心丸采用独特的微粒丸制剂，具有体积小、吸收快的优势，可通过舌下含服或吞服方式给药。舌下含服方式适用于心绞痛急性发作期，药效成分可直接通过舌下黏膜吸收入血，避免肝脏首过效应和胃肠液对药物的降解，提高生物利用度，起效迅速。戴瑞鸿等专家发现，舌下含服麝香保心丸最快30秒胸痛开始减轻，大部分患者胸痛症状在5分钟内得到有效缓解。此外，麝香保心丸亦可吞服给药，改善冠心病的预后，减少冠心病等心血管事件的发生发展。由于麝香保心丸含有冰片、蟾酥等成分，易引起恶心、呕吐、胃肠不适等胃肠道反应，因此建议饭后半小时服用，以食物作为间隔，可有效预防或减轻胃肠道不适。

根据《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》的建议，麝香保心丸的用法用量为：（1）用于心绞痛发作时急救时，推荐剂量为每次2～4粒，舌下含服；若胸闷、气急等症状未缓解可以在5分钟内重复服用1次。（2）用于慢性稳定性心绞痛、冠脉微血管疾病、冠心病合并心力衰竭、ACS稳定后、无症状心肌缺血、不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、女性冠心病患者、正常及低体重冠心病患者、老年冠心病患者、冠心病合并糖脂代谢异常患者，推荐剂量为每次2粒，每天3次，口服。（3）用于冠脉血运重建围手术期，可于术前3日服药，每次2粒，每天3次，口服。

活血止痛，各有所长

麝香保心丸、复方丹参滴丸、速效救心丸被称为治疗冠心病急性发作期的“三剑客”，冠心病患者出现胸闷、胸痛等急性心绞痛发作时，我们常常能够看到这哥仨治病救人的“身影”。那么，它们在使用方面有什么异同之处呢？

组方

要比较中成药的异同之处，最简单的就是看中成药的处方组成。从组方角度看，这3种中成药含有相同的成分。根据说明书记载，麝香保心丸由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片7味中药组成。复方丹参滴丸由丹参、三七、冰片3味中药组成。速效救心丸由川芎、冰片2味中药组成。由此可知，三者含有的相同成分是冰片。

另外，麝香保心丸、复方丹参滴丸、速效救心丸的组方格式也是一样的。速效救心丸是两药相须配伍，川芎行气活血，为血中之氣药，善开中焦气血郁结，气行则血行，有行气活血、祛淤止痛的功效，是临床上治疗心脉淤阻之胸痹要药。冰片药性辛凉，“性走而不守”，有开窍醒神、通窍止痛的功效。二药合用可以充分发挥两药辛香走窜之力，从而达到活血化淤之功效。复方丹参滴丸中丹参活血化淤，清心安神，通脉止痛，为君药。三七活血化淤、通经止痛为臣药；冰片辛香走窜，能通窍止痛，醒神化浊，引药入经，为佐使药，全方共奏活血化淤、理气止痛功效。麝香保心丸含有人工麝香、人工牛黄、蟾酥和苏合香4个开窍醒神药，以及人参提取物、肉桂等补气温阳药，其中麝香、肉桂还具有活血通经的作用。

所以，从组方格式来看，“三剑客”基本都是开窍醒神+行气活血的组方模式。只不过，速效救心丸和复方丹参滴丸药味比较少、比较专，麝香保心丸的药味比较多、比较全。麝香保心丸在开窍醒神+行气活血组方基础上增加了补气和温阳的药，如人参和肉桂，而速效救心丸和复方丹参滴丸则没有。

寒热

中医用药非常讲究寒热，所谓“热者寒之，寒者热之”，用中药的寒热偏性来祛除或中和人体内的寒热病邪的偏性。“三剑客”的寒热药性组成也都是寒热并用的模式。速效救心丸的组方药性为川芎（温）+冰片（微寒）。复方丹参滴丸的组方药性为丹参（微寒）+三七（温）+冰片（微寒）。麝香保心丸的组方药性为人工麝香（温）+人参提取物（微温）+人工牛黄（凉）+肉桂（大热）+苏合香（温）+蟾酥（温）+冰片（微寒）。但是，由于寒性和热性药物比例的不同，所以从全方整体表现出来的药性看，麝香保心丸药性偏于温热，复方丹参滴丸药性偏于寒凉，速效救心丸药性偏于温和。而这一点也直接体现在3种药的功效主治中。

速效救心丸的功能主治为行气活血，祛淤止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛，用于气滞血淤型冠心病、心绞痛。复方丹参滴丸的功能主治为活血化淤，理气止痛，用于气滞血淤所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛及冠心病心绞痛见上述证候者。麝香保心丸的功能主治为芳香温通，益气强心，用于气滞血淤所致的胸痹，症见心前区疼痛、固定不移以及心肌缺血引起的心绞痛、心肌梗死见上述证候者。

可以看到，麝香保心丸的功能主治中，明确提到了“温通”的概念，这就是组方中使用了较多温热性中药的直接体现。但在描述主治症的时候，三者均表述为“气滞血淤”型冠心病（胸痹），并没有表现出来更多的差异。也正是因为这样，在功效亚类的划分中，它们均属于活血剂中的行气活血药。

适用人群

从上面的分析来看，虽然三者都含有冰片，都是开窍醒神+行气活血的组方格式，都是寒热并用，都属于治疗气滞血淤型冠心病的“行气活血剂”，但三者的药性还是有差别的，因此在临床应用中所适用的人群也是有所差异的。速效救心丸、麝香保心丸药性偏温，适用于舌苔薄白、怕冷、手脚冰凉、小便清、大便溏薄、精神淡漠的寒性体质患者；复方丹参滴丸药性偏凉，适用于舌苔黄、怕热、口干舌燥、小便黄、大便干燥的热性体质患者。

现代临床应用

组方不同，三者的作用机制、临床应用也是有差别的。

《速效救心丸治疗冠心病中国专家共识》指出，在速效救心丸的两味药中，川芎有效成分可改善血管微循环，冰片促进川芎的透皮及黏膜吸收。因此速效救心丸有以下作用：①抗炎，抑制氧化应激，保护血管内皮功能，抗动脉粥样硬化；②抑制血小板的黏附和聚集，抗凝血和血栓形成；③促进治疗性血管新生及外泌体介导的心肌增殖；④舒张血管，改善循环，对心肌缺血再灌注损伤具有良好的预防和治疗作用。因此，速效救心丸在临床中可用于动脉粥样硬化的治疗、预防和缓解冠心病心绞痛发作、急性冠脉综合征（ACS）的治疗、PCI围术期。

《复方丹参滴丸临床应用中国专家建议》指出，在复方丹参滴丸的3味中药中，丹参酚酸类成分具有抗过氧化损伤、心肌保护、改善心肌能量代谢、抗血小板聚集作用；三七提取成分具有抗凝血、抗炎、抑制脂质沉积以及抗血小板聚集作用；冰片可促进丹参三七有效成分进入体内及组织器官，具有扩张冠状动脉的作用及镇痛作用。因此，复方丹参滴丸有以下作用：①抗氧化，抗炎，保护血管内皮功能，抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生；②降低心肌耗氧，改善能量代谢，保护心肌细胞；③抑制血小板的黏附和聚集；④改善微血管循环，对缺血再灌注损伤和其他原因引起的微循环障碍都具有良好的预防和治疗作用。在临床中，复方丹参滴丸适用于以下情况：冠心病心绞痛患者标准化治疗基础上的长期联合治疗、冠心病心绞痛急性发作期、糖尿病患者常规治疗基础上作为防治血管并发症的联合用药。

《麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识》指出，在麝香保心丸的7味中药中，人参总皂甙、苏合香脂和冰片增加心肌耐缺氧力、降低心肌耗氧和增加冠脉流量；蟾酥增强心肌收缩力；麝香降低血压与心率，从而降低耗氧，并能非特异性地对抗异丙肾上腺素对心肌的兴奋作用；冰片增加冠脉血流量，提高心肌耐缺氧能力，减慢心率和降低心肌氧耗；牛黄增强心肌收缩力，肉桂则能增加冠脉血流量。在临床中，麝香保心丸主要用于稳定性心绞痛的长期治疗、老年人心绞痛的治疗、与冠脉血运重建的联合应用、冠心病合并糖尿病的治療、心力衰竭或心律失常的心绞痛的治疗、冠脉微血管病变和慢血流，以及心脏X综合征的治疗。