沙库巴曲缬沙坦对AAMI合并急性心功能不全患者的近期效果及心肌重构的影响

岳锦明，王维箭，韦平，覃剑斌

心肌梗死是因冠状动脉（冠脉）发生急性狭 窄或闭塞，血供持续减少或终止，心肌长时间缺氧缺血发生坏死。急性前壁心肌梗死（acute anterior myocardial infarction，AAMI）是其中最为严重的类型之一。AAMI患者常因梗死心肌收缩舒张能力障碍、灌注量不足和心肌重构等因素引发急性心功能不全，是AMMI最严重的并发症之一。AAMI是导致患者死亡的最主要原因[1-3]。心肌重构既无法让心肌恢复梗死前状态，也不能重塑正常健康的心肌，同时可影响心脏的结构修复和功能。抗心肌重塑是临床针对心功能受损的患者采取的重要措施[4]。依那普利是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类代表药物，有改善心功能、帮助重构心肌的功能，但可引起血管性水肿等副作用。依那普利无法避免和无法阻断旁路产生血管紧张素Ⅱ，故临床应用局限[5]。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶均能起到抑制作用，近年来在心力衰竭（心衰）、抗心室重构等领域取得了令人瞩目的进展。研究证实，ARNI可提高慢性心衰患者的心功能，改善预后[6,7]。目前，国内外多个指南推荐将ARNI类药物用于对心衰的治疗[8,9]。研究表明[10]，ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦可显著降低心衰患者的再入院率。本研究通过观察ARNI沙库巴曲缬沙坦和ACEI依那普利对AAMI合并急性心功能不全患者的治疗，对比其近期疗效和对心肌重构的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2022年1月于梧州市红十字会医院心内科确诊为AAMI合并急性心功能不全的108例患者为研究对象，记录所有患者临床基线资料，采用随机数字表法将108例患者等分为对照组（n=54）和观察组（n=54）。纳入标准：①经临床症状与体征、心电图和影像学手段确诊为AAMI；②首次确诊AAMI, 心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级；③年龄＞18周岁；④发病时间≤7 d，⑤此前未接受ARNI或ACEI药物治疗。排除标准：①有心源性休克不能耐受ARNI或ACEI药物治疗；②原发性肝肾功能异常；③各种恶性肿瘤；④不愿配合者。本研究经我院医学伦理机构审核批准，所有患者均自愿参与本次研究并签署知情同意书。

1.2 方法所有患者接受血运重建、调脂、抗凝等常规治疗。对照组：予以马来酸依那普利片（上海现代制药股份有限公司；国药准字H31021937；规格：5 mg/片），起始剂量为2.5～5 mg 2/d，此后根据患者血压调整剂量，最大剂量为5～20 mg，2/d，每日剂量不得超过40 mg。

观察组：予以沙库巴曲缬沙坦片（瑞士Novartis Pharma Stein AG，注册证号 H20170344/国药准字J20190001，规格：100 mg/片）治疗，起始剂量为25～50 mg 2/d，此后根据血压调整剂量，每2～4周倍增一次，将剂量逐渐调整至患者最大剂量耐受（不超过200 mg，2/d）。两组均连续用药3个月，3月后门诊复查。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效依据NYHA心功能分级评价[11]，显效：临床症状和体征明显改善甚至消失，心功能分级改善Ⅰ级或以上；有效：临床症状和体征改善，心功能分级改善程度未达到Ⅰ级；无效：患者临床症状、体征和心功能均未改善。有效率=（显效例数+有效例数）×100%。

1.3.2 心功能评价治疗前及治疗3个月后，患者均采用心脏彩色多普勒超声诊断仪（Philips IE33）检查，评价心脏功能和结构。心室结构参数包括左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）等；心脏功能指标包括左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室舒张末期容积（LVEDV），双平面Simpson法测定左室射血分数（LVEF）。

1.3.3 血清学指标患者治疗前1 d和治疗3个月时，均于清晨采集空腹静脉血2 ml，经3500 rpm离心10 min，取上清，与我院检验科通过电化学全自动免疫分析仪检测N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。

1.3.4 心血管不良事件（MACEs）记录患者缺血性卒中、再发心绞痛、心力衰竭和心律失常等MACEs发生情况。

1.3.5 不良反应记录治疗过程中患者发生血管神经性水肿、干咳、肾功能受损、高钾血症等不良反应情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，满足正态分布且方差齐的计量资料以（±s）表示，采用独立t检验分析比较组间差异；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验比较组间除以；差异均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较两组患者的临床基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

2.2 两组患者临床近期疗效比较观察组总有效率为96.30%，高于对照组的88.89%，差异无统计学意义（P＞0.05），表2。

表2 两组患者临床近期疗效比较

2.3 两组患者的心功能比较治疗3个月后，对照组和观察组患者LVEF上升，LVESD、LVEDD、LVESV和LVEDV降低（P＜0.05）。观察组患者的LVEF高于对照组，LVESD、LVEDD、 LVESV和LVEDV低于对照组（P＜0.05），表3。

表3 治疗前后两组患者的心功能比较

2.4 两组患者的心肌损伤标志物比较治疗3个月后，两组患者CK-MB、cTnI和NT-proBNP水平均降低（P＜0.05）。且观察组CK-MB、cTnI和NT-proBNP水平低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，表4。

表4 治疗前后对照组和观察组患者的心肌损伤标志物比较

2.5 两组MACEs发生情况3个月时随访，观察组中发生缺血性卒中1例、心力衰竭2例、再发心绞痛4例、心率失常2例，MACEs发生率16.67%；对照组中发生缺血性卒中3例、心力衰竭5例、再发心绞痛5例、心率失常4例，MACEs发生率31.48%，差异无统计学意义（χ2=3.242，P=0.072）。

2.6 两组不良反应发生情况观察组血管神经性水肿2例、干咳0例、肾功能受损3例、高钾血症2例，不良反应发生率为12.96%；对照组血管神经性水肿4例、干咳1例、肾功能受损6例、高钾血症3例，不良反应发生率25.93%，差异无统计学意义（χ2=2.897，P=0.089）。

3 讨论

AMMI合并急性心功能不全是导致心功能受损患者死亡的重要因素，心肌重构使患者心肌无法恢复梗死前状态，因此抗心肌重塑是临床挽救心功能受损患者的重要步骤。本研究治疗后，观察组总有效率较高，说明沙库巴曲缬沙坦的临床疗效更加显著。该药的活性组成成分主要是沙库巴曲和缬沙坦，其中沙库巴曲能对患者体内脑啡肽酶活性起到抑制作用。沙库巴曲作用表现为血管舒张效应及抑制血压升高和心肌纤维化[14]。此外沙库巴曲可防止体内水钠潴留，利于机体代谢，缬沙坦能阻断血管重构[15]。由于ARNI对血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶均能起到抑制作用，这种双重抑制作用使其治疗效率高于单一血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或脑啡肽酶抑制剂。

AAMI后心功能的改善是抗心肌重构的过程。AAMI后心肌重构是指AAMI导致心脏结构、形态和功能上的变化，是为了适应心脏负荷增加，心肌在细胞结构、功能及遗传表型方面做出的适应性改变[16-18]。本研究结果显示，治疗3个月后，两组患者LVEF明显上升，LVESD、LVEDD、LVESV和LVEDV明显降低，说明ARNI和ACEI类药物对于AAMI合并急性心功能不全患者的心功能均有改善作用，能够发挥抗心室重塑的作用。石宇杰等[19]研究显示，在心衰治疗之南推荐的最佳治疗基础上加用沙库巴曲缬沙坦更加有效地改善了射血分数，显著减少再心衰住院率。同时，本研究结果还显示，观察组患者心脏功能指标和心室结构指标的改善程度均优于对照组，说明ARNI沙库巴曲缬沙坦对心室重构和功能失调的改善作用更显著，重塑心肌的效果优于依那普利。患者发生AAMI后心脏组织为了对抗过重负荷而发生心室重构。由于ACEI类药物仅能对血管紧张素转换酶途径的AT1发挥作用，因此ACEI改善心功能的作用有限。沙库巴曲缬沙坦不仅能够在AT1受体水平就发挥阻断作用，还能够抑制机体脑啡肽酶水平，有利于降低心脏负荷，因此具有更高效的心功能改善作用。本研究结果与BURKERT等[20]结果基本一致。

沙库巴曲缬沙坦对RAAS系统发挥抑制作用，心室负荷过重或心肌缺血时NT-proBNP水平升高[21]。本研究中，观察组患者治疗3个月后NT-proBNP水平明显低于对照组，可能是因为沙库巴曲缬沙坦能够彻底阻断RAAS系统，说明沙库巴曲缬沙坦具有心肌保护作用，对心肌损伤的修复作用更显著，因此改善心功能的效果更好。Velazquez等[22]研究表明该药能降低NT-proBNP水平，改善患者预后，减少心衰等MACEs引起再住院率。Yandrapalli等[23]研究表明沙库巴曲缬沙坦能提高心力衰竭患者心功能，延缓心室重构，降低MACEs发生率。本研究结果显示，治疗过程中，观察组MACEs和不良反应发生率均低于对照组，肯定了临床使用该药物治疗的安全性。本研究结果与如上研究报道基本一致。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦可以抑制心肌重构，减轻心肌损伤，发挥治疗AAMI合并急性心功能不全的作用。相比ACEI类药物，ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦抗心肌重构能力更显著，MACEs和不良反应发生率较低，值得临床推广使用。