心尖肥厚型心肌病患者冠心病的相关因素分析

阮燕萍，张磊，刘晓伟，何怡华

心尖肥厚型心肌病（ApHCM）是肥厚型心肌病（HCM）中较少见的一种亚型，肥厚部位主要位于左室心尖部。ApHCM占亚裔HCM的25%左右，非亚裔HCM的1%～10%[1]。该人群预后各不相同，有些研究提示预后良好[2]，有些则报道其不良心血管事件发生风险与肥厚型梗阻性心肌病相似[3]，可能与这部分患者合并QRS心动过速、心内膜下心肌梗死、心房颤动和左室室壁瘤相关。心绞痛是HCM多种亚型的主要临床表现，冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病，CAD）合并HCM患者的死亡率增高相关[4]。2015年Shin等研究者也得出一致的结论，提示冠心病是ApHCM患者心血管事件重要的危险因素，冠心病越严重，该人群心血管事件的风险越高，不合并冠心病的ApHCM患者预后良好，即使在高龄组也是一致的结果[5]。因此，降低ApHCM患者冠心病的发生风险尤为重要。本研究旨在探讨该人群冠心病的危险因素，以期对其危险因素进行积极控制，从而降低冠心病的风险，对临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析自2011年4月至2019年4月因胸痛于首都医科大学附属北京安贞医院治疗的125例ApHCM患者。纳入标准：符合ApHCM诊断标准，经胸超声心动图应用广泛、简单方便、相对经济，是ApHCM患者首选的影像学检查。本研究主要采用超声心动图进行诊断，诊断标准是左室心尖厚度≥15 mm、心尖室壁厚度/左室后壁厚度≥1.5，如左室心尖厚度在13～15 mm，需要结合临床及其他影像学（如心电图提示胸前导联高电压并广泛T波深置）进行诊断[3,5]。其中40例行冠脉CTA、85例行冠脉造影，以确定是否存在冠心病，根据上述结果将研究对象分为CAD组和非CAD组。冠心病定义为冠脉至少有一支管腔狭窄＞50%。排除标准：除外合并严重肝肾疾病、精神疾病者及无超声心动图结果者。

1.2 数据收集及评估标准

1.2.1 基线资料收集回顾纳入患者的病例，记录年龄、性别、家族史、合并疾病（如高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心房颤动）、纽约心功能分级（NYHA）、药物治疗、经皮冠脉介入治疗（PCI）、起搏器植入、射频消融术等手术史。

1.2.2 超声心动图参数收集二维及多普勒超声心动图评估左房前后径（LA）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）、室间隔厚度、左室后壁厚度、左室心尖段厚度。同时评估ApHCM的类型，单纯型是指肥厚局限在乳头肌插入水平以下心尖段室壁。混合型是指心尖肥厚伴有其他左室壁肥厚，最厚处位于左室心尖段。

1.3 统计学分析采用SPSS 22.0进行数据整理和分析。采用Kolmogorov-Smirnov试验评估计量资料是否服从正态分布。服从正态分布的连续变量表示为平均值±标准差，组间比较采用t检验，而不服从正态分布的计量变量表示为中位数（四分位数间距，IQR），组间比较采用非参数检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验，如最小理论频数＜1或样本量＜40，组间比较采用Fisher's精确检验。以是否合并冠心病为因变量，自变量包括前面提到的患者基线资料、合并疾病、超声心动图参数，采用前向逐步（似然比）的多因素Logistic回归分析，以评估与因变量独立相关的因素。效应值表示为比值比（OR）和95%置信区间（CI）。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较所有研究对象中有38例患者冠脉中至少有一支管腔狭窄＞50%，为CAD组，年龄43～80（65.53±10.34）岁，男性比例为71.1%，其余87例为非CAD组，年龄范围32～91（60.26±11.16）岁，男性比例为75.9%。与非CAD组相比，CAD组患者年龄更大、高胆固醇血症比例、PCI比例更高、射频消融比例更低（P＜0.05），倍他乐克及阿司匹林的使用比例更高（P＜0.05），两组患者其他基线资料无明显差异（P＞0.05），表1。

表1 两组患者基线资料描述及比较

2.2 两组患者超声心动图参数比较所有研究对象中单纯型ApHCM88例（70.4%），混合型ApHCM37例（29.6%）。与非CAD组相比，CAD组患者LVEDD较小、左室心尖段厚度较薄、左室心尖段厚度/左室后壁厚度比值较小（P＜0.05）。以所有研究对象的左室心尖段厚度/左室后壁厚度比值的平均值1.7为界，将患者分为≥1.7、＜1.7两组，CAD组与非CAD组患者比值≥1.7的比例无明显差异（P＞0.05）。其他变量组间比较无明显差异（P＞0.05），表2。

表2 两组患者超声心动图参数描述及比较

2.3 ApHCM患者冠心病的单因素Logistic回归分析结果发现年龄（OR=1.045，95%CI：1.007～1.085，P=0.021）、高胆固醇血症（OR=3.151，95%CI：1.407～7.057，P=0.005）与ApHCM患者冠心病风险增高相关。左室舒张末内径（OR=0.905，95%CI：0.827～0.991，P=0.030）、左室心尖段厚度（OR=0.841，95%CI：0.732～0.967，P=0.015）与ApHCM患者冠心病降低相关，表3。

表3 ApHCM患者冠心病的单因素Logistic回归分析

2.4 ApHCM患者冠心病多因素Logisitic逐步回归分析结果发现年龄（OR=1.048，95%CI：1.008～1.089，P=0.018）、高胆固醇血症（OR=3.900，95%CI：1.698～8.961，P=0.001）与ApHCM患者冠心病风险增高独立相关。

3 讨论

本研究为一项单中心横断面研究，旨在评估与心尖肥厚型心肌病患者冠心病风险增高相关的因素，在所入组的125例研究对象中，单纯型ApHCM88例（70.4%），混合型ApHCM37例（29.6%），冠心病比例为30.4%。多因素Logistic回归分析结果表明年龄、高胆固醇血症是ApHCM患者冠心病风险增加的独立危险因素，年龄每增加1岁，冠心病风险增加4.8%，与非高胆固醇血症患者相比，高胆固醇血症患者冠心病风险增加了3.9倍。本研究结果与一般人群的冠心病危险因素是一致的[6-9]，除年龄、高胆固醇血症外，还包括糖尿病、高血压、吸烟等。

表4 ApHCM患者冠心病多因素Logisitic逐步回归分析

心绞痛是HCM多种亚型常见的临床表现，已有研究表明冠心病与HCM患者的死亡率增加相关，且冠心病合并HCM的患者死亡率明显高于左心功能正常的HCM患者[4]。2015年Shin等分析了98例ApHCM患者的不良预后的危险因素，该人群中冠心病比例为31.6%，单因素及多因素Cox回归结果发现调整其他心血管危险因素外，冠心病是该人群不良心血管事件的独立危险因素（HR=3.18，95%CI：1.36～7.45，P=0.008），即合并CAD组人群无心血管事件生存率明显降低，不合并CAD的ApHCM患者预后良好，即使在高龄组也是一致的结果，在超过50个月的随访中，生存率为97%，无心血管事件生存率为86.6%[5]。

ApHCM是一种少见的疾病，仅占HCM患者的一小部分。已有研究表明该疾病预后良好[10]，但也有一些有争议的报道，包括该人群心源性猝死及心尖室壁瘤的发生[2,4,11]。其中一项来自加拿大的研究[2]对105例ApHCM进行为期平均13.6年的随访，结果发现该人群死亡率降低，但与一般人群相比心血管事件发生率较高，其中包括心肌梗死（10%）和心房颤动（12%）。也有研究提示，经历心源性猝死的HCM患者无心源性猝死相关危险因素，提示冠心病是该人群预后不良的因素。而对于ApHCM患者而言，冠心病的影响可能更大[5]。

HCM患者心肌缺血的病理生理学机制可能是由于心肌需氧量增加或心肌血流灌注和氧供应减低所致。导致心肌需氧量增加的因素包括心肌肥厚、心肌质量增加，心肌血流灌注减低的因素包括由于心肌桥所致的血管舒张受损和壁内血管的受压。HCM与冠心病同时存在，会产生协同效应导致心肌缺血，因此，冠心病可能是加重ApHCM患者心肌缺损的独立预后因素。ApHCM患者胸痛的发生率很高，约在30%～92%，且通常对药物治疗效果不佳[12,13]。胸痛多由心肌缺血所致，可能与微循环障碍、毛细血管密度减低和心肌桥相关。也有研究提示ApHCM患者心肌灌注储备指数低于正常组和非对称性HCM，心尖段心肌持续性收缩与心肌灌注受损和胸痛相关，由于心尖段心肌对每搏量的贡献有限，心尖收缩很大程度上是无效。因此减轻心尖段心肌收缩是改善症状的潜在有效治疗手段。

本研究分析因胸痛入院的ApHCM，并经冠脉CTA或冠脉造影确定是否存在冠心病，评估与其相关的因素，以期提示临床医生积极控制该人群的相关因素降低冠心病发生风险，进而降低该类人群的预后。本研究的局限性在于：本研究是横断面研究，研究结果仅表明与冠心病相关的因素，而不能得出因果关系。本研究入组的患者是因胸痛入院治疗的ApHCM患者，因此可能会导致冠心病的比例增加，导致人群存在一定的选择偏倚。因此对于结论的推广需谨慎。