从“虚邪瘀”论治痛风研究进展

2023-05-17杨精华祝昌昊王耀光

风湿病与关节炎 2023年4期

杨精华祝昌昊王耀光

【摘要】痛风是体内嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病。通过查阅相关文献发现，不同医家对痛风的认识虽有不同，但总体不离娄多峰教授“虚邪瘀”论治思想。临床中运用“虚邪瘀”理论，分期论治，去菀陈莝，扶正固本。急则止痛，通利关节，祛邪为主；缓则补虚，补肾健脾，扶正蠲邪。中药内服结合外治法，重视日常调护，治疗痛风常取得显著疗效。

【关键词】痛风；痹证；虚邪瘀；中医药；研究进展；娄多峰

痛风临床表现为急性期以关节局部红肿热痛和功能障碍为主，缓解期以痛风石形成及关节炎反复发作为特征。西医学治疗时在急性期将秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素作为一线药物［1］，缓解期则以别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为主要药物［2］。尽管上述药物疗效确切，但具有一定程度的不良反应。中医药结合中医理论指导下的日常调护治疗本病疗效确切，且无明显不良反应。著名风湿病学专家、全国名老中医娄多峰教授创立痛风“虚邪瘀”论治体系［3］，按照其痛风分期“正虚候、邪实候、痰瘀候”辨证论治［4］，可进一步提高痛风的临床疗效。笔者通过检索文献发现，当代医家治疗痛风观点大多包含于“虚邪瘀”理论中，故本文简要阐述从“虚邪瘀”论治痛风的理论基础和当代医家论治痛风学术思想及内涵。

1 痛风的中医病名考据

痛风依其临床表现，在古代医籍多以“痹证”“痛风”“白虎历节”“痛痹”等病名出现。痛风以痹证作为病名最早见于《黄帝内经》，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”认为痛风多由正气亏虚，风寒湿邪侵袭，阻滞于局部经络、筋脉骨节所致。痛风作为病名首次出现在元·朱丹溪《格致余论·痛风论》，曰：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”认为痛风患者先内有血热，后因外感风寒湿邪，内外合邪而致病，湿热瘀浊之邪壅滞于局部，气血不畅，不通则痛。《丹溪心法》中又将痛风称为白虎历节风。痛风以痛痹作为病名首次出现在明·虞抟《医学正传》，曰：“夫古之所谓痛痹者。即今之痛风也。”认为痛风即《黄帝内经》痹证中之痛痹，又因其呈四肢关节走痛，疼痛剧烈如虎咬之状，故名白虎历节，其虽认可丹溪内有血热之说，但治疗仍以辛温为主，兼以辛凉。清·喻昌《医门法律·风门杂法七条》曰：“痛风一名白虎历节风，实即痛痹也。《经》既言以寒气胜者为痛痹矣……即攻里概不远热，獨《千金》犀角汤一方，深有合于经意，特表之为例。”同样认为，痛风即为《黄帝内经》风寒湿痹中之痛痹，治疗宜温药散表，同时注意清解里热之邪。此外，痛风尚有“旋风”“风痹”“贼风”“箭风”等称谓［5］。

2 从“虚邪瘀”论治痛风的理论基础

对于痛风的病因病机，历代医家虽有不同的认识，但总体不离“虚邪瘀”理论思想。其发病不外乎内外二因，或因脏腑气血亏虚，痰、湿、热、瘀病理产物内生，伏于三焦、筋骨血脉，遇感即发；或因正气不足，外感风、寒、湿、热之邪，留滞经络不去，遇新感则发，迁延难愈。本虚标实为其基本病机，本虚责之脾肾亏虚，气血不足；标实为痰、湿、热、瘀之邪内蕴三焦，流注经络、筋脉、骨节。

2.1 正虚为本《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”又曰：“邪之所凑，其气必虚。”痛风发病不离正气虚损为本，主因先天禀赋不足，脾肾亏虚，脾虚则清阳不升，浊阴不降，中焦痰浊湿热内生；肾虚则秽浊不泄，下焦浊邪留存。或因饮食失宜，久病过劳，伤及脾肾，致痰浊湿热内生。或因营卫气血不足，风寒湿热之邪外袭，流注经络关节，留而不去。脾肾亏虚易致痰湿热瘀病理产物内生，正气不足易致风寒湿热之邪外袭，邪气伏而日久又加重脏腑气血虚损，形成恶性循环，致痛风反复发作，经久难愈。娄多峰［6］认为，痛风患者湿热痰瘀之邪之所以久留不化，实因正气不足，脾肾亏虚，痰浊内生；或正气亏虚，卫外不固，外邪侵袭，而致本病。金明秀［7］亦认为，痛风的基本病机为本虚标实，脾肾亏虚为本，脾虚水湿不化，肾虚温煦失调，进而生湿生痰，化热生瘀，浊瘀流注经络，遇感而发。

2.2 邪伏三焦伏邪理论源于《黄帝内经》。早期医家把伏邪限于六淫之内，随着伏邪理论日趋完善，其包含范围也逐渐扩展［8］，如《王氏医存》曰：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、癖血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”三焦是人体运行诸气和通行水液的通道。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”若先天禀赋不足，或饮食不节，劳逸失当，伤及脾肾，导致三焦功能失调，则痰、湿、热、瘀之邪内生，邪气内伏于三焦，流注于筋脉，遇感而发。此外，营卫不足，外感寒湿之邪，亦可内合于脾胃，致湿邪内生，伏于中焦，流注下焦。黄文政［9］认为，痛风湿浊瘀毒之邪的排泄与肺脾肾三脏功能密切相关，三脏代谢失常，则秽浊之邪内生于三焦，留而闭阻经脉，则骨节肿痛。王新贤等［10］认为，痛风伏邪的性质是痰、热、瘀，其发病往往因饮食不节，致中焦湿热、痰浊内生。痰湿下流犯肾，肾脏泄浊不畅，浊留体内，痰湿郁而化热，炼液为痰成瘀，气血不畅亦可化瘀，痰、热、瘀相互胶合而为病。周慧敏等［11］认为，肾泄浊功能失调，三焦水液代谢失常，则易致“热血痰浊”蕴结成毒，成为伏邪留而为害，流注筋骨、皮肉，而发为痛风。

2.3 瘀从内生《临证指南医案》曰：“病久入络。”“久痛必入络，气血不行。”开创久病入络学说之先河。朱良春［12］创立“浊瘀痹”学说，认为痛风本质在于湿浊痹阻，痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形。路志正［13］认为，痛风慢性期，正气日耗，正虚邪实，痰浊与瘀血交阻，深入筋脉骨节，则致关节畸形；痰浊与瘀血胶结日久，则可见痛风石。娄多峰［6］认为，瘀血形成是痛风进程中重要的病理变化之一，其主要病机为痰浊阻滞经络复加外邪侵袭，气血壅滞较重；或因肝气失于疏泄，气机痹阻，气滞血瘀；或因痰浊、湿热留滞日久，气血运行不畅，瘀血内生，与痰浊、湿热胶结而发为痛风。

3 分期论治，去菀陈莝，扶正固本

痛风急性期以标实为主，表现为红肿发热伴剧烈疼痛，治疗宜急则止痛，利湿清热，化瘀泄浊。缓解期以脾肾亏虚为主，虽无明显疼痛，但因久病入络，深入筋骨，痰湿浊瘀胶结可出现关节硬结变形，治疗宜健脾补肾、利湿泄浊，同时并用搜剔通络之法。

3.1 急则止痛，通利关节，祛邪为主痛风急性期，内伏之痰、湿、热、瘀之邪，遇感而发，痹阻经脉气血，局部红肿热痛，治宜利湿清热、化瘀泄浊、通利关节，主要目标为减轻患者剧烈疼痛等症状。许建秦［14］认为，痛风急性发作期以标实为主，宜采取以攻邪为主的治疗方法，自创除痹止痛汤，以土茯苓、金钱草、车前子走下焦利水化湿，萆薢、石菖蒲走中焦清热化湿，旨在快速缓解疼痛。张皖东［15］认为，痛风发作由于先天脾肾不足，湿热之邪内生，进而血脉瘀阻。急性期当以治标为主，自拟方药治疗，以金银花、连翘清热透达，直折热毒；土茯苓、萆薢利湿祛浊，通利关节；黄柏、薏苡仁、白花蛇舌草清利下焦湿热；威灵仙、垂盆草祛风除湿，宣痹通络；炒白术、山药温脾补肾。张永康［16］认为，湿热壅滞证候为痛风急性发作之突出表象，应急则治标，主以清热利湿消肿，兼以调补肝肾。常用清热、利湿、化痰之品与加味金刚丸合用，以秦艽、防己、连翘、夏枯草等清热利湿散结，牛膝、续断、杜仲、菟丝子等补益肝肾。熊辉［17］认为，痛风患者急性期湿热、瘀毒互结为病，致关节红肿热痛。治疗首当清热利湿解毒以治标，自创蠲痹历节清方清热利湿解毒，酌情予以补气活血之品。王行宽［18］认为，急性期应清热利湿泄毒祛风治其标，以四妙散加虎杖、忍冬藤等清利湿热通络之品，同时配合威灵仙、萆薢、秦艽、防风、独活、蚕砂等加强祛风之力。以上医家论治痛风急性发作期的学术观点均体现出痛风“邪实候”以祛邪为主的特点。

3.2 缓则补虚，补肾健脾，扶正蠲邪痛风缓解期疼痛不甚明显，但久病入络，湿热瘀浊胶结，深入筋脉骨节，导致局部肿胀、硬结，甚则关节变形。同时久病脾肾虚损日重，正气愈虚，则愈易受邪侵而致疾病反复发作。浊邪胶结，正气亏虚，疼痛反复发作，疾病经久难愈。治宜补肾健脾，利湿化浊，搜剔通络。金明秀［7］认为，痛风慢性期正气亏虚，湿热瘀血互结，治疗当补通共施，用药当重补肾益气、通络化瘀。常用杜仲、菟丝子、桑寄生等补益肝肾，桑枝、羌活、独活等祛风湿、利关节，桃仁、芥子等散瘀化痰，穿山龙、蜈蚣等搜风通络。孟凤仙［19］认为，痛风脾肾亏虚，清浊升降失常为内因，进而湿热浊毒内生，迁延日久则“久病致瘀”，痰瘀阻络是痛风慢性期的病机特点。治疗在扶正基础上加怀牛膝、姜黄、丹参、没药、苏木等药活血化瘀通络，取得良效。彭江云［20］认为，痛风慢性期正虚无力驱邪外出，治疗以扶正为主、祛邪为辅，治宜温扶阳气、祛瘀通络，正盛则邪自去。张皖东［15］认为，痛风日久，气血运行不畅，则痰瘀胶结痹阻，同时湿困日久，则致脾肾亏虚。正虚邪恋，疾病缠绵难愈，治以附子理中汤配合化痰祛瘀之药，随症加减。叶海［21］认为，痛风缓解期治疗应缓求其本，药物常用熟地黄、桑寄生、杜仲、续断、生黄芪、太子参滋肾健脾，白术、白扁豆益气降浊，牛膝、独活、土茯苓、车前草、萆薢、薏苡仁活血通络。以上医家在痛风缓解期即“正虚候”“痰瘀候”的治疗中以扶正固本、化痰祛瘀为主，蠲邪外出为辅，与“虚邪瘀”理论思想不谋而合。

4 “虚邪瘀”与中医外治法

痛风的治疗除内服汤药外，中医外治法同样疗效明确。常用的中医外治法包括中药外敷、中药熏洗、针刺疗法、灸法、针刀治疗等［22］。娄多峰［23］自拟二草二皮汤熏洗治疗痛风所致的关节肿痛，治宜祛风除湿、消肿止痛，再结合关节局部表现，辅以祛邪或化瘀药，灵活化裁，熏洗治疗效果显著。陈杰等［24］将140例急性痛风性关节炎患者随机分为观察组和对照组，每组70例。对照组予口服塞来昔布0.2 g，每日2次。观察组予口服塞来昔布0.2 g，每日1次；并用二黄膏局部外敷。结果显示，观察组在症状缓解率及缩短疼痛缓解时间方面均优于对照组。齐淯［25］将60例痛风急性发作患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组予热痹清颗粒和洛索洛芬钠治疗，治疗组在对照组治疗基础上加以针刺治疗。结果显示，治疗组较对照组更能有效地改善患者临床症状，促进病情恢复。由此可见，中医外治法多适用于痛风急性期即“邪、瘀”明显的患者，可以起到利湿泄热、通络止痛作用；若患者正虚较为明显，可内服和外治相结合，以促进局部痰浊瘀血的消散，延缓局部病变的进展。

5 “虚邪瘀”与日常生活调护

痛风属于代谢性疾病，与生活方式密切相关，单用药物治疗往往不能取得满意效果。饮食结构的调整、生活方式的改变，对于控制痛风的发病同样重要。路志正［26］认为，痛风根源在于饮食，首要节饮食、味清淡以防湿邪内生；次要适运动、调情志可使血脉周流通畅而祛瘀；同时应重视生活起居调养扶正以未病先防。娄玉钤［27］认为，改善生活方式是治疗痛风的核心，正虚候通过禁酒、低嘌呤饮食及合理运动可以降低高尿酸血症的痛风发作风险；邪实候避免高嘌呤饮食、剧烈活动及劳累可降低痛风急性发作的频率；痰瘀候可做拉伸练习-神经肌肉功能练习-有氧运动“以动防残”，瘥后调摄饮食、形神共养、畅达情志以防食复、劳复、情志复。

6 小结

我國痛风发病率高达1.1%［28］，无论是急性期红肿作痛，亦或是慢性期关节畸形、肾脏损伤，都严重影响患者的生活质量，探究有效而安全的治疗方法尤为重要。通过总结上述文献可知，从“虚邪瘀”论治痛风具有一定的可行性与有效性。“虚邪瘀”理论认为，痛风总的病机为本虚标实，本虚以脾肾亏虚、正气不足为主；标实责于痰、湿、热、瘀之邪伏于三焦，流注经脉骨节。急性期以标实为主，急则治标，缓解疼痛；缓解期以正虚为主，兼有久病入络，治疗以补虚通络为主，兼以泄浊。同时节饮食、适运动、调情志等日常生活调护应贯穿于疾病始终。当代各医家尽管对于疾病的认识稍异，但整体不离“虚邪瘀”的思想，治疗不离“急则治标，缓则治本”的大法，辨证论治往往取得良好疗效。基于“虚邪瘀”理论治疗痛风有助于更好地把握疾病的本质，指导治疗及用药方向，指引患者建立良好的生活方式，从而提高临床疗效。但目前“虚邪瘀”理论深层涵义的解读以及临床推广仍处于初级阶段，虽然相关报道一定程度上证明其在痛风治疗中的作用。中医综合治疗方案较为复杂，质量控制难度较大，所以仍需要提高循证医学等级，设计随机对照的临床试验，为从“虚邪瘀”论治痛风提供更严谨的高水平证据。

参考文献

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