急性基底动脉闭塞血管内治疗的临床研究

陈林坤，唐永刚，潘泓华，黄丽祯，李卓峻

(桂林市人民医院神经内科，广西 桂林 541001)

脑卒中已成为我国成年人死亡和残疾的首要原因[1]。后循环卒中约占所有缺血性卒中的20%，而急性基底动脉闭塞(acute basilar artery occlusion，ABAO) 是最具破坏性的缺血性卒中。如果不能成功实现再灌注，相关的死亡率和致残率高达70%[2]。2015 年以来，多项随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)证实了血管内治疗(endovascular treatment，EVT) 对前循环大血管闭塞的疗效。由于前循环和后循环之间有重要的解剖差异，因此后循环卒中的病理机制和预后可能与前循环卒中不同。由于相关RCT 数据的缺乏，因此临床上对EVT 治疗后循环大血管闭塞的效果是否强于SMT 尚不明确。本研究旨在评估EVT 在ABAO 治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为病例对照研究，经桂林市人民医院医学伦理委员会批准。回顾分析2019 年7 月至2022 年6 月在桂林市人民医院神经内科接受治疗的发病24 h内ABAO 患者的临床资料，将接受EVT 的患者纳入EVT 组，将因拒绝接受EVT 或因有EVT 禁忌证而接受标准药物治疗(standard medical therapy，SMT) 的患者纳入SMT 组。病例纳入标准包括：（1）年满18 岁；（2）ABAO 发病24 h 内；（3）术前经影像学检查证实存在基底动脉或椎动脉闭塞导致的基底动脉供血中断。病例排除标准包括：（1）发病前mRS 评分≥2 分；（2）影像学检查证实存在出血性脑卒中；（3）合并严重的心、肝、肾等脏器的功能衰竭；（4）对造影剂过敏。收集患者的临床和影像学资料，包括年龄、性别、卒中危险因素、NIHSS 评分、格拉斯哥(Glasgow score，GCS) 评分、阿尔伯塔卒中项目早期CT(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)评分、发病机制、血管闭塞部位、发病时间、手术时间点、手术方式、并发症、90 d 预后情况等。

1.2 治疗过程

EVT 时首选右美托咪定镇静，存在呼吸障碍或镇静无法配合的患者选择全麻。采用改良Seldinger法行股动脉穿刺，置入6F 或8F 动脉鞘，快速完成全脑血管造影，明确病变责任血管及侧支循环代偿情况，判定发病机制，制定治疗策略。视情况选择直接吸引一次性通过技术(a direct aspiration firstpass technique，ADAPT)、颅内支撑导管辅助支架取栓技术(Solitaire FR ／ Stent With Intracranial Support Catheter for Mechanical Thrombectomy，SWIM) 进 行血管再通，再通失败可转换采用另一种策略。必要时采取球囊成形、支架置入、动脉内给予替罗非班等措施，以求达到最佳血管再通效果。

1.3 观察指标

采用改良脑梗死溶栓前向血流分级(thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)[3]标准评价病变血管是否再通，规定2b 及3 级为再通成功。记录股动脉穿刺、血管再通时间等指标，评价手术流程。记录患者住院期间并发症的发生情况。主要疗效分级为功能独立和功能良好。术后90 d 时mRS 评分为0 ～2 分为功能独立，mRS 评分为0 ～3 分为功能良好。安全指标为90 d 死亡率和SICH 发生率。SICH 的定义为颅内出血导致NIHSS 评分增加4 分以上。在术后90 d 时对患者进行随访（部分患者通过电话或视频的方式随访）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数± 标准差表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用Mann-Whitney U 法；计数资料以率(%) 表示，组间比较采用χ² 检验；显著性阈值为P＜0.05。

2 结果

最终纳入83 例ABAO 患者，EVT 组平均年龄（61.2±9.5）岁，SMT 组平均年龄（64.9±12.4）岁。EVT 组和SMT 组入院NIHSS 评分的中位数分别为18分、20 分。术后90 d 时，EVT 组中最终有18 例(32.7%)患者实现功能独立，26 例(47.3%) 患者功能良好，死亡19 例(34.6%)，4 例(7.3%) 患 者 发 生SICH。而SMT 组术后90 d 时有3 例(10.7%)患者实现功能独立，7 例(25%) 患者功能良好，死亡15 例(53.6%)，1 例(3.6%) 患者发生SICH。EVT 组患者从发病到血管再通的中位时间为546 分钟，血管再通率达到92.7%。在介入技术方面，最常用的取栓技术是SWIM 技术，共有33 例患者采用，单纯使用ADAPT 技术的有18 例，4 例患者采用ADAPT 技术进行血管再通失败后改为采用SWIM 技术，另有21 人接受球囊扩张术、10 人采取支架置入术等补救措施。全身麻醉仅用于4 例(7.3%) 患者，其余51 例患者(92.7%) 均能在镇静条件下完成手术。详见表1、表2。

表1 患者的基线资料

续表

表2 手术及预后情况

3 讨论

本研究分析了83 例发病24 h 内ABAO 患者的临床资料，结果显示EVT 组术后90 d 良好预后的比率显著高于SMT 组，其死亡率和SICH 发生率与SMT组无统计学差异。EVT 组患者基本都能在镇静下完成手术，仅4 例患者需要全麻。镇静简便易操作，能缩短血管再通时间。但也存在一定风险，ABAO 患者容易出现呼吸、循环衰竭，而镇静药可能会诱发呼吸抑制、心率减慢，增加手术风险。《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022 版》[4]中指出，临床上对于介入治疗围手术期麻醉管理的最佳方式尚不明确，可根据患者的具体情况选择相应的方法。从技术角度分析，效果最好且最常用的血管再通技术为SWIM，其一次血管再通率最高；其次是ADAPT。本研究中多数患者为动脉粥样硬化狭窄基础上急性血栓形成所致基底动脉闭塞，较多患者需进行球囊扩张、支架置入，以维持血流通畅。一项多中心前瞻队列研究[5]显示，纳入发病24 h 内的ABAO 患者共829 例，EVT 组647 例，SMT 组182 例。EVT 组 的90 d 良好功能预后(mRS 评分≤3 分) 比例显著高于SMT 组(32.0% vs 9.3%，P＜0.001)，90 d 死亡率低于SMT 组(46.2% vs 71.4%，P＜0.001)。但EVT 组的SICH 发生率较高(7.1% vs 0.5%，P＜0.001)。该研究中785 名患者(94.7%) 有一年的数据可用，mRS评分的结果分布倾向于EVT 优于SMT(P＜0.001)。有研究显示，EVT 组的一年累积死亡率为54.6%，而SMT 组为83.5%，组间差异显著(P＜0.001)[6]。一项RCT 研究[7]选取发病8 h 内的ABAO 患者共131例(EVT 组66 例、SMT 组65 例) 进行研究。结果显示，EVT 并不优于SMT，两组的90 d 良好功能预后(mRS 评分≤3 分)比例无统计学差异(EVT 组42%vs SMT 组32%,P=0.23)。另一项历时8 年的RCT研究纳入了300 例发病6 h 内的ABAO 患者[8](EVT组154 例、SMT 组146 例)，结果显示EVT 组中68例(44.2%) 患者获得良好功能结局(90 d mRS 评分为0 ～3 分)，而SMT 组中55 例(37.7%) 患者获得良好功能结局，组间无统计学差异(P=0.19)。上述两项RCT 研究提示与SMT 相比，EVT 并未显示出显著的优势。但也有研究取得不同的结果。Jovin TG[9]分析218 例发病6 ～24 h 的ABAO 患者的临床资料发现，EVT 组的90 d 良好功能预后(mRS 评分为0 ～3 分)比例显著高于SMT 组(46% vs 24%,P＜0.001 )。Tao C[10]的研 究显示，EVT 组中104 例(46%) 患者获得90 d 良好功能预后(mRS 评分为0 ～3 分)，SMT 组中26 例(23%) 患者获得90 d 良好功能预后，组间差异显著(P＜0.001) ；EVT 组与SMT 组的90 d 时死亡率分别为37%、55%。EVT 组中有12 例(5%) 患者发生SICH，SMT 组则未发生SICH。上述研究表明，用EVT 治疗ABAO 可取得较好的治疗效果，能够改善患者的血管再通率、90 d 预后良好率、死亡率、SICH发生率等指标。

综上所述，在发病24 h 内对ABAO 患者进行EVT 可能是安全有效的。由于本研究为非随机病例对照研究，病例数较少，存在患者选择偏倚，因此所得结论仍需更多随机对照研究来进一步证实。