No-Touch桥静脉单支序贯与多支端侧吻合在冠状动脉旁路移植术中的应用价值对比

庄 严，魏一鸣，谢 勇，李冬梅，李 萍

（佳木斯市中心医院心脏血管外科，黑龙江 佳木斯 154002）

冠状动脉旁路移植术（CABG）俗称冠脉搭桥术，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。CABG 中，对于桥血管与靶血管的吻合，一般分为端侧吻合、序贯式侧侧- 端侧吻合、Y 型端侧吻合几种。目前，对于动脉桥血管多采用单纯端侧吻合或Y 型端侧吻合，对于普通桥静脉可选择多种吻合方式。序贯式侧侧-端侧吻合可减少主动脉吻合口，节约桥血管长度，缩短手术时间，并可最快恢复心脏供血，是一种安全、有效的冠状动脉手术技术[1]。采用No-Touch（不接触）技术获取桥静脉时，可通过不触碰静脉、保留静脉周围约1 cm 的组织及对静脉不进行加压扩张的方式减少术中对大隐静脉的损伤，但存在管径相对较细、容易痉挛等问题。本课题就利用No-Touch 技术获取的静脉桥血管的吻合方式进行对比分析，以获取简便、安全、有效、经济的手术方案，为患者提供更有效、更安全的医疗服务，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2019 年1 月至2022 年12 月在我院行CABG 的患者82 例为研究对象。为减少对比研究干扰因素，本研究全部选取体外循环下手术操作的病例；病人冠状动脉三支病变狭窄均≥75% ；术前心脏超声检查均提示左室射血分数（LVEF）为45% ～63%，平均（54.00±9.00）%。其中，排除急诊手术患者，以及合并严重脑血管病、肝肾功能不全的患者。在这些患者中，有男性患者49 例，女性患者33 例；年龄在50 ～73 岁之间，平均年龄（63.7±2.8）岁。术中应用No-Touch 技术获取桥静脉，并将多支桥静脉端侧吻合的患者纳入对照组（41 例），将单支桥静脉血管序贯式吻合的患者纳入观察组（41 例）。观察组中，有男性患者25 例，女性患者16 例；年龄在52 ～70岁之间，平均年龄（63.1±2.3）岁。对照组中，有男性患者24 例，女性患者17 例；年龄在50 ～73 岁之间，平均年龄（64.3±3.3）岁。组间年龄、性别对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对两组患者均实施全身麻醉，常规行气管插管，用呼吸机辅助通气。正中切开胸骨，游离左乳内动脉，备用前降支桥血管，同时以No-Touch 技术获取大隐静脉，备用其他冠脉桥血管。将大隐静脉置于含罂粟碱的生理盐水中保存，使用前用肝素盐水不加压冲洗管腔。完成肝素化后行主动脉及右心房插管转流，阻断升主动脉，于升主动脉根部顺行灌注停搏液，以降温、保护心肌。在此基础上，予对照组多支桥静脉端侧吻合：选取病变冠脉预搭桥位置，完成冠脉切口后，采用7-0 Prolene 线做大隐静脉与冠脉切口的端侧吻合，完成远心端操作。升主动脉打孔后，采用6-0 Prolene 线做大隐静脉与升主动脉的端侧吻合，完成近心端操作。其他病变冠脉如对角支、钝圆支、左室后支、后降支等同法操作，除左乳内动脉与左前降支吻合外，升主动脉吻合口数目对应相等的冠脉搭桥数目。予观察组单支桥静脉血管序贯式吻合：通常选取病变冠脉的后降支开始搭桥，完成冠脉切口后，采用7-0 Prolene 线做大隐静脉与冠脉切口的端侧吻合，余下病变冠脉采用“序贯式”搭桥。采用7-0 Prolene线对病变冠脉切口与同一大隐静脉桥切口做侧侧吻合，依次完成左室后支、钝圆支、对角支等血管搭桥，根据具体病情及解剖情况也可以采用两根静脉桥左右分别序贯方式搭桥。升主动脉打孔后，采用6-0 Prolene 线做大隐静脉与升主动脉的端侧吻合，完成近心端操作。除左乳内动脉与左前降支吻合外，升主动脉吻合口数目均为1 ～2 个。手术后常规复温，开放循环，恢复心率，调整循环后，停止体外辅助，止血关胸。

1.3 观察指标

（1）分别于术后返回监护室1 小时内（T1）及术后第1 日（T2）采集两组患者的静脉血（术后第1 日采血为常规清晨病房采血，一般为术后12 ～18 h），分别测定心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及氨基末端-B 型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。（2）比较两组患者的手术时间、呼吸机应用时间、监护室停留时间、住院时间、术后12 h 引流量及住院费用。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理数据，计数资料以% 表示，行χ² 检验，计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点cTnI、CK-MB、NTproBNP 水平的对比

T1、T2，观 察 组 的cTnI、CK-MB、NT-proBNP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。术后3 个月复查时，两组的cTnI、CKMB、NT-proBNP 水平相近。

表1 两组术后不同时间点cTnI、CK-MB、NT-proBNP 水平的对比（± s）

表1 两组术后不同时间点cTnI、CK-MB、NT-proBNP 水平的对比（± s）

指标 采样时间 观察组（n=41）对照组（n=41）1.98±0.10 1.12±0.09 15.13±1.78 7.51±0.87 2108.98±175.07 1235.33±169.44 T1 cTnI CK-MB NT-proBNP T2 T1 T2 T1 1.35±0.05 0.88±0.08 13.08±1.56 6.08±0.97 2020.25±189.27 1156.92±166.74 T2

2.2 两组手术相关指标的对比

观察组的手术时间、呼吸机应用时间、监护室停留时间、住院时间均短于对照组，术后12 h 引流量少于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组手术相关指标的对比（± s）

表2 两组手术相关指标的对比（± s）

指标 观察组（n=41）对照组（n=41）手术时间（h）术后12 h 引流量（mL）呼吸机应用时间（h）监护室停留时间（h）住院时间（d）住院费用（万元）3.99±0.41 350.12±39.99 12.98±2.06 25.05±2.38 14.08±1.98 13.02±0.89 3.45±0.36 280.66±27.16 10.21±1.87 22.56±2.35 12.77±1.39 11.23±0.76

3 讨论

CABG 是目前临床上治疗冠心病的主要手段之一，其中大隐静脉是CABG 中最常使用的桥血管。然而，临床上大隐静脉的远期通畅率却不尽如人意[2-3]，目前认为大隐静脉获取技术选择不当是导致术后桥血管闭塞率高的主要原因，如何提高大隐静脉的通畅率成为临床上亟待解决的问题[4]。近年来，新型的No-Touch 技术被报道可以大大提高大隐静脉的远期通畅率[5-9]。在中国心脏大会（CHC）2019 深圳心血管健康和疾病预防高峰论坛会议期间，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士团队就“No-Touch 技术获取大隐静脉效果评价研究阶段结果”进行了汇报，展示了No-Touch 技术的研究现状及广阔的应用前景。采用No-Touch 技术获取桥静脉时，可通过不触碰静脉、保留静脉周围约1 cm 的组织及对静脉不进行加压扩张的方式减少术中对大隐静脉的损伤[10]，但存在管径相对较细、容易痉挛等问题。相对于普通“裸取”的大隐静脉[11]，序贯吻合过程中侧侧吻合对于未加压扩张的部分具有一定的操作难度。笔者的经验是，选取静脉过程中可以采用钝性分离、降低电凝功率、避免过度牵拉、喷洒罂粟碱等方法。在切开皮肤暴露血管后，先用罂粟碱纱布覆盖全部血管，只打开操作部分的罂粟碱纱布，取材后继续覆盖罂粟碱纱布，以最大程度地减少血管刺激的发生。完成血管组织分离后，先行静脉肝素化，离断大隐静脉近心端，并用罂粟碱纱布包裹静脉一段时间，通过其自身静脉压扩充管壁。10 ～15 min 后再离断远心端静脉，一般都会获得比较满意的血管直径。需要强调的是，一定要肝素化完全后再离断近心端静脉，避免形成血栓。离断远心端静脉后一定要用肝素盐水不加压冲洗静脉管腔，并检查是否存留血栓及通畅程度，若时间较长可放置于罂粟碱及肝素混合盐水中保存桥血管。

对于吻合口的处理，一般建议要清除桥血管部分的外周组织，良好暴露静脉管壁，以利于静脉吻合口的剪开和缝合，亦可避免恢复血流后因出血而导致补针困难，也有利于判断吻合口形态是否满意。对于序贯吻合是否完全采用1 根桥血管，目前可能存在争议，希望能通过更全面的数据及研究结果来指导我们的临床工作。在临床上，笔者也没有刻意追求模式化，一般都是根据具体的解剖形态和病情决定序贯吻合方式，多数情况采用的是右优势左右分开序贯，左优势1 根桥血管序贯。本研究结果显示，T1、T2时点观察组的cTnI、CK-MB、NT-proBNP 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明序贯式CABG 对心肌损伤的程度低于非序贯式CABG。对比两组患者的手术时间、呼吸机应用时间、监护室停留时间、住院时间、术后12 h 引流量及住院费用，观察组也明显优于对照组。本研究中，术后3 个月复查时未能保证所有入组患者均行冠脉造影或CTA 检查，但常规检查提示两组均无严重并发症发生，术后无心绞痛发作，美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级均为Ⅰ～Ⅱ级，但关于这些指标未能进行全面的对比分析，具有一定的局限性。序贯式吻合减少了主动脉打孔及吻合操作，减少了对主动脉的损伤[12]，应用的桥血管相对较短，缩短了切口的长度，手术相对更加流畅，整体缩短了手术时间，同时也减少了术中失血、输血量，心肌损伤的程度也更轻，术后患者恢复更快。从整体来看，序贯式吻合并没有因静脉获取方式的改变而带来血运重建的风险。

综上所述，No-Touch 技术获取的桥静脉在CABG 过程中，序贯式吻合方式是安全可行的。相较于端侧吻合手术时间缩短，心肌保护更有优势，能更好地减轻术中的心肌及主动脉损伤，术后患者的恢复时间更短，住院费用更低，社会效益更高。然而，本研究也存在一定的局限性，如随访时间较短、临床病例较少，故尚需更长的随访时间和大样本量的研究来了解患者的远期疗效。