重症医学科死亡患者病例特征的回顾性分析

陈 愉，顾海华，关云艳

（无锡市中医医院重症医学科，江苏 无锡 214071）

近年来随着经济的快速发展，我国人口老龄化水平及增长速度明显高于世界平均水平，快速的老龄化进程是未来人口发展的重要挑战[1]。人口老龄化进程的加快给社会保障带来了很大的压力，导致多种慢性疾病的患病率逐年升高，致死率也快速升高。医院的重症医学科（Intensive Care Unit，ICU）负责收治全院的急危重症患者，此类患者的病情危重，随时可能死亡。因此，提高重症医学科的医疗质量尤为重要。不同地区、医院死亡病例的特征不尽相同，现对我院重症医学科7 年来的死亡病例进行分析总结，以期提高本科室的诊疗水平，改善重症患者的预后，为提升全民健康水平和人均预期寿命提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选 取2015 年7 月1 日 至2022 年9 月30 日 我 院重症医学科收治的患者为研究对象，对病案首页中转归为“死亡”患者的临床资料进行回顾性分析。

1.2 研究方法

回顾性分析我院重症医学科死亡的203 例患者的病例资料，包括年龄、性别、住院天数（指入住重症医学科天数）、原发病、既往病史、中医病名及证型等。年龄分组参照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出的年龄分段。既往病史包括高血压、糖尿病、心脏器质性病变、脑血管疾病。原发病按第10 版《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD-10）进行科学分类，同一病例因多个病因入院时，以此次入住重症医学科的主要病因为准。中医病名及证型按照《中医病证分类与代码》进行规范处理。

1.3 统计学处理

运用统计软件SPSS 21.0 对数据进行统计分析，性别等计数资料用例数、构成比进行描述；年龄等计量资料，符合正态分布的采用均数±标准差（±s）描述，不符合正态分布的用中位数、四分位数间距进行描述性统计，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡患者的性别、年龄、住院天数分布

203 例死亡患者中，有男性146 例（71.92%），女性57 例（28.08%），经卡方拟合优度检验，差异有统计学意义（P＜0.05），男: 女=2.56:1。死亡患者中年龄最小的16 岁，最大的106 岁，中位数为79岁，四分位数间距为14 岁。年龄分组中，按照WHO提出的年龄分段分为5 组，其中16 ～44 岁的青年患者7 例，45 ～59 岁的中年患者11 例，60 ～74 岁的年轻老年患者51 例，75 ～89 岁的老年患者113 例，90 ～106 岁的长寿患者21 例。其中，75 ～89 岁的老年患者数量最多。详见表1。在住院天数方面，203例死亡患者的最短住院天数为1 d，最长住院天数为61 d，中位数为9 d，四分位数间距为13 d。

表1 死亡患者的年龄、性别分布

2.2 死亡患者的既往病史分布

203 例死亡患者的既往病史分布：糖尿病62 例，脑血管疾病100 例，高血压117 例，器质性心脏病75 例。其中，合并上述4 种基础疾病的患者有16 例，占7.9% ；合并其中3 种基础疾病的患者有43 例，占21.2% ；合并其中2 种基础疾病的患者有56 例，占27.6% ；合并其中1 种基础疾病的患者有49 例，占24.1% ；无基础疾病的患者有39 例，占19.2%。在203 例死亡患者中，合并2 种基础疾病的患者最多。

2.3 死亡患者的原发病分布

203 例死亡患者中，原发病病种共38 个，前2位的原发病分别为肺部感染、呼吸心跳骤停，见表2。肺部感染患者中，男性81 例，女性24 例，以79 ～85 岁患者居多，其中41 例患者患有器质性心脏病，30 例患者患有糖尿病，63 例患者患有脑血管疾病，66 例患者患有高血压，16 例患者无基础疾病。

表2 死亡患者原发病病种前11 顺位

2.4 死亡病例的中医病名及证型分布

203 例死亡患者中，中医病种共40 个，前4 位分别为喘病（54 例）、厥脱病（39 例）、风温病（37 例）、中风病（13 例）。54 例喘病死亡患者中，中医证型最多的为痰热郁肺证，39 例厥脱病死亡患者的中医证型主要为阳气暴脱证，37 例风温病死亡患者的中医证型主要为痰热壅肺证，13 例中风病死亡患者的中医证型主要为痰瘀阻络证。

3 讨论

本研究中，我院重症医学科的死亡病例中男性患者多于女性患者。孙梦雪等[2]研究发现，重症患者男性多于女性。分析原因可能有以下两个方面：其一，受雌激素的影响，导致男女的感觉敏感度不同[3]，女性更容易察觉身体不适，男性则可能会贻误病情；其二，可能与男性的社会压力大、生活习惯不良有关[4]。重症医学科男性的病死率是否高于女性，仍需进一步研究。老年患者是重症医学科的主要收治对象，受我国人口老龄化的影响，未来老年人的就医需求会更大。老年患者病情的进展速度快，药物治疗难以及时控制病情。例如，老年患者发生肺部感染后易出现感染性休克，甚至2 个或2 个以上器官序贯性或同时出现功能不全、衰竭，死亡率较高。冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的病程长，且没有明确的起病界限，病程缓慢，有明显的隐匿性特点，极易导致漏诊、误诊，给临床诊治增加了难度。因此，临床医生在接诊的过程中，应注意老年患者的特殊性，及早发现隐匿性疾病，并及时诊治，避免患者的病情进一步发展。张春燕[5]研究发现，性别、年龄、有心脏器质性病变及脑血管疾病病史是导致老年肺部感染患者死亡的危险因素。此外，基础疾病还会影响患者的体质，如有高血压病史者体质偏阴虚，有冠心病病史者更容易出现血瘀证[6]。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》[7]中提到，我国慢性病的患病率逐年升高。本着“未病先防，既病防变”的原则，早期的健康干预、长期的健康维护十分重要。因此，社区应加强宣传，积极预防与控制慢性病，帮助患者建立健康的生活方式，尽量将其发病时间延后。

本研究中203 例死亡患者的原发病病种共38 个，其中居于首位的是肺部感染。这与翟雨等[8]的研究结果一致。呼吸系统疾病是我国的多发病、常见病。生理状态下，人到25 岁左右时肺功能达到顶峰，25 岁之后第一秒用力呼气容积逐年下降，70 岁的老年人下降50% 左右。重症肺炎是重症医学科的常见病，大部分重症肺炎患者合并有呼吸衰竭，需气管插管呼吸机辅助呼吸，其自主咳痰能力弱，气道自洁能力差，而坠积性肺炎、呼吸机相关肺炎的发生以及继发多重耐药感染等均是导致肺部感染患者死亡的原因。重症医学科患者多处于昏迷、长期卧床状态，可能出现胃食管反流及误吸现象，且呼吸道纤毛摆动异常，气道分泌物难以排出，会增加肺部感染的发生风险。因此，临床应给予此类患者科学有效的护理干预，如口腔护理、无菌操作、呼吸机管理、人工气道管理、体位护理等[9]。同时，应在合理使用抗生素的基础上积极寻找病原学依据，根据药敏结果及时调整用药方案，并积极预防医院获得性肺炎的发生。对我院2022 年住院患者的医院感染情况进行分析，发现病原菌主要为铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和肺炎克雷伯菌，且有多重耐药菌检出。2017 年至2022 年我院由铜绿假单胞菌引起的医院感染逐年增多，而由鲍曼不动杆菌引起的医院感染逐年减少，目前我院的主要致病菌为铜绿假单胞菌。在对感染性疾病患者进行经验性治疗的同时，我院常根据病原谱和耐药特点，并结合患者的病情合理调整抗感染治疗方案。此外，为了更好地提高病原菌的检出率，可在早期实施宏基因组二代测序检测，早诊断，早治疗。多个研究表明，宏基因组二代测序的检出率高，快速精准[10-11]。在临床工作中，应注意医院感染的预防与控制，合理使用抗生素，严格遵守无菌操作规范，做好手卫生的同时，加强环境卫生管理，并在条件允许的情况下尽量将多重耐药菌感染患者安置在单间。同时，重症患者各器官的功能储备差，因此应兼顾器官功能的保护，加强液体管理，避免容量超负荷、体液潴留的发生。

我科收治的呼吸心跳骤停患者多于院外发病，而院内呼吸心跳骤停的抢救成功率相对较高。对于呼吸心跳骤停患者，开始心肺复苏的时间与其预后息息相关。呼吸心跳骤停超过6 min 还未开始心肺复苏，则患者脑细胞的损伤将不可逆转，这也是导致此类患者抢救失败的主要原因之一[12]。研究表明，患者发生呼吸心跳骤停后，立即进行心肺复苏可提高其存活率，同时立即除颤对于发生室颤的患者来说也十分重要，延迟除颤1 min，则患者的存活率可降低10% ～12%[13]。影响呼吸心跳骤停抢救成功率的因素包括既往是否有心脏病史、复苏的地点、是否除颤、心肺复苏开始的时间、肾上腺素的用量、气管插管的时间等[14]。目前我国的院前急救工作仍有很大的进步空间，为提高抢救成功率，需加强心肺复苏等急救技能的培训，并且加大自动体外除颤仪的投放，优化布局[15]。同时，对120 急救人员的培训也不容忽视，以最大程度地缩短响应时间，提高心肺复苏的质量。柴瑞峰等[16]研究发现，新疆某三甲医院重症医学科患者的死因主要为脑血管病、意外伤害和恶性肿瘤，疾病谱与地区、医院级别、医院优势病种、医院科室构成等密切相关。我院为中医医院，外科手术较西医医院相对少，故我科脑血管病及意外伤害患者所占的比重不高，以普通病房转入或急诊收治的内科病人为主。肿瘤的终末状态非重症医学科收治范围，患者从治疗中获益少，反而会带来沉重的经济负担，故肿瘤患者大多拒绝入住重症医学科。在现代医学常规治疗的基础上联合中医药治疗急危重症，可起到出奇制胜的效果。呼吸系统疾病患者多表现为发热、咳嗽咳痰、气喘等，根据其症状，可归属于中医学中“风温病”“喘病”等范畴，多属本虚标实证，且多与痰热有关，急性期治疗当以清热化痰为主。清热类中药（如黄芩、金银花、连翘、板蓝根等）在治疗感染时有独特优势[17]。研究表明，清金化痰汤能有效缓解咳嗽、咳痰等症状，方中黄芩、桑白皮、瓜蒌具有抗炎、调节免疫功能等作用[18]。

综上所述，我院重症医学科的死亡病例中男性多于女性，年龄分布多为75 ～89 岁，且多有糖尿病、脑血管疾病、高血压等病史，而导致其死亡的原发病以肺部感染、呼吸心跳骤停为主。我院重症医学科负责收治全院的急危重症患者，病种多且患者病情危重、变化快，科室医护人员应加强专业知识的学习，不断精进、创新，以改善危重症患者的预后，减少不必要的死亡。我院应加强对呼吸科、心血管科等科室的建设，并对慢性病进行规范诊疗，减少并发症的发生，各个科室应充分发挥中医药特色，最大限度地改善患者的病情。同时，呼吁社区大力开展高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的宣教活动，增强全民健康意识，重视疾病筛查，落实慢性病的管理，积极预防与控制慢性病，更好地实施健康中国战略。