单侧开颅减压术治疗额颞脑挫裂伤的临床效果

李武雄,赵旭辉,任光辉

(洛阳市东方人民医院 神经外科,河南 洛阳 471000)

额颞脑挫裂伤主要由原发性或对冲伤导致,患者额颞叶脑表面常出现水肿、淤血等[1-2],病情发展迅速,严重时可出现颅内压迅速上升,导致颅内血肿、脑疝等,影响患者生命安全。难以控制的颅内压升高是患者伤残及死亡的主要原因[3-4]。目前,临床对于该类患者多采取保守治疗及传统开颅减压,但降颅内压效果并不理想,无法做到彻底减压,影响预后[5-6]。单侧开颅减压术是一种新型手术方式,手术创伤小、时间短、预后好,在临床中应用广泛,能够有效清除同侧血肿、挫裂伤灶,同时剪开大脑镰清除对侧额叶挫裂伤灶,可有效降压[7-8]。本研究通过对142例患者的临床资料进行分析比较,旨在为该类患者寻求一种安全、高效的治疗方案,为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性选取洛阳市东方人民医院神经外科2017年1月至2022年7月收治的142例额颞脑挫裂伤患者的临床资料纳入研究。纳入标准:(1)CT证实存在额颞脑挫裂伤;(2)临床资料完整;(3)非妊娠期、哺乳期女性;(4)有脑部外伤史;(5)患者家属对本研究内容知情,自愿签署知情同意书。排除标准:(1)合并其他恶性肿瘤;(2)患有神经系统疾病;(3)重要器官功能异常;(4)合并其他脑部损伤;(5)凝血功能异常。根据手术方式将142例患者分为A组(70例)和B组(72例)。A组患者中男43例、女27例;年龄19～63岁,平均(48.50±5.39)岁;车祸伤36例、坠落伤21例、其他伤13例;入院时单侧瞳孔散大48例、双侧瞳孔散大22例;闭合性颅脑损伤47例、开放性颅脑损伤23例。B组患者中男44例、女28例;年龄21～62岁,平均(48.61±5.72)岁;车祸伤37例、坠落伤23例、其他伤12例;单侧瞳孔散大50例、双侧瞳孔散大22例;闭合性颅脑损伤49例、开放性颅脑损伤23例。两组上述资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法对两组患者进行颅内压监测、观察患者生命体征、镇静效果、给予机械通气(控制血氧饱和度≥95%)、亚低温及苯巴比妥治疗,维持患者血糖及电解质稳定。A组接受单侧开颅减压术,若双侧颅内压相当则从右侧额颞开颅,骨瓣靠近颅底及矢状窦,开颅侧挫裂伤脑组织,止血后在大脑镰靠近鸡冠处取纵行切口1.5～3 cm,通过大脑镰孔对侧挫裂伤脑组织,彻底止血后切开大脑镰并采用自体筋膜与胶水适当修补,依据患者实际情况决定是否将骨瓣去除。B组患者接受双侧开颅减压术,开颅取双侧大骨瓣或冠状切口双侧额瓣处,术中大脑镰不切开并对患者病变及血肿组织清除。

1.3 观察指标(1)疗效。通过格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)[9]评价:恢复良好(5分)、轻度残疾(4分)、重度残疾(3分)、植物状态(2分)、死亡(1分)。(2)颅内压。采用蛛网膜腔测压方式,通过腰椎穿刺测量脑脊液压力。患者侧卧在硬板床上,背部垂直于床面,双手环抱膝盖并使其紧贴腹部,暴露椎间隙,将穿刺针刺入椎间隙,脑脊液通过穿刺针流入压力测量管中,获得测量数据。(3)神经功能缺损程度。使用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评估患者神经功能缺损程度[10],总分0～42分,0～1分代表正常或接近正常;2～4分代表轻度;5～15分代表中度;16～20分代表中/重度;21～42分代表重度。(4)并发症。包括硬膜下积液、脑积水、脑膨出、颅内感染等。

2 结果

2.1 疗效A组患者疗效优于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者疗效比较结果[n(%)]

2.2 颅内压、NIHSS评分治疗前,两组患者颅内压、NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后3个月,两组患者颅内压、NIHSS评分均降低且A组低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗后3个月颅内压、NIHSS评分比较

2.3 并发症A组患者并发症发生率高于B组,但差异无统计学意义(P=0.162)。见表3。

表3 两组患者治疗后并发症发生情况比较结果[n(%)]

3 讨论

额颞脑挫裂伤为多种原因造成的颅脑对称性损伤,受伤范围广、出血情况严重[11],进展至中重型程度时,常出现颅内压快速上升并引发脑疝,患者病死率高[12]。重度裂伤患者颅内压在短期内迅速上升,保守治疗并不能有效控制患者病情恶化[13]。随着治疗手段的发展,去骨瓣减压术被应用在该类患者治疗中并表现出一定的效果,双侧瓣减压虽然有一定的效果,但缺乏对两侧颅内压的有效控制,部分患者出现并发症[14]。单侧开颅减压术具有创伤小、时间短、预后好等优势[15-16],逐渐被应用在额颞脑挫裂伤治疗中,在本研究中效果亦较好。

本研究显示,治疗后3个月后A组疗效优于B组且未出现死亡的病例。A组患者颅内压及NIHSS评分低于B组,提示采用改良大骨瓣减压术治疗额颞脑挫裂伤效果更佳,患者的神经功能与意识障碍、疾病程度得到改善,究其原因,单侧开颅减压术在手术时剪开大脑镰清除对侧额叶挫裂伤灶,创伤轻微且减压更为彻底。另外,手术选取合并明显硬膜下血肿或挫裂伤灶侧,也有助于减压,促进患者的脑神经功能恢复,故NIHSS评分明显下降,患者病情得到有效缓解。两组患者治疗后并发症发生率低且组间差异无统计学意义,其中A组发生硬膜下积液的原因可能与颅脑外伤导致蛛网膜断裂有关,患者脑脊液沿着蛛网膜开口处流入硬脑膜下腔导致。脑积水的发生可能与脑脊液循环异常有关。脑膨出及颅内感染可能是由于手术中操作不当而导致,但以上情况在对症处理后均已得到解决。在手术治疗中,应该注意几点:(1)遵循手术指征,对症治疗,排除不适用人群;(2)对患者的脑硬膜缝合时,注意避免发生皮下积液、脑脊液外流等不良事件;(3)手术操作时避免污染,防止发生颅内感染,影响预后。

综上所述,单侧开颅减压术治疗额颞脑挫裂伤患者效果确切,能够有效降低颅内压、促进神经功能康复且并发症的发生率较低,是一种较为可靠、安全的治疗方式。但本研究为单中心回顾性研究,未对患者其他严重的并发症进行分析探讨,在今后的研究中需扩展研究内容,细化研究。