单侧双通道内镜下腰椎融合术治疗双节段腰椎间盘突出症的效果

郭兴,黄宗强,严鹏辉,朱继文,史超峰

(郑州大学第一附属医院 骨科五病区,河南 郑州 450052)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是骨科学中常见的腰椎疾病之一,是引起腰腿痛的普遍原因,多发生于中老年群体。当前青年压力增大,生活不规律,LDH的患者群呈年轻化[1]。LDH患者多接受保守治疗,少数患者在保守治疗无效的情况下,需接受手术治疗[2]。腰椎椎间融合内固定术被广泛应用于临床,此术式在开放状态下清理破损椎间盘,肉眼下完成椎管的彻底减压及椎间融合,达到维持脊柱相对稳定的效果。但由于腰椎椎间融合内固定术破坏了椎体后方结构,导致过多的肌肉软组织分离,患者术后可能会出现长时间的腰部疼痛,恢复周期也相对延长。

随着微创手术的不断发展,越来越多的骨科医生将内镜技术运用于LDH的手术治疗中。单侧双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopy,UBE)是一种微创手术方式,其因具有清晰的视野及操作便捷而被广泛运用在各种脊柱疾病的治疗中。目前UBE治疗单节段腰椎疾病的效果分析越来越多,但使用UBE技术治疗多节段腰椎疾病的相关研究较少。本文旨在利用单侧双通道内镜下腰椎融合术(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,ULIF)对患有双节段LDH的患者进行治疗,并与传统后入路经椎间孔腰椎融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)进行比较,评估ULIF的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2020年6月至2022年1月郑州大学第一附属医院收治的48例双节段LDH患者的临床资料,根据手术方式分为ULIF组和TLIF组,其中男25例,女23例;年龄42～73岁,平均(56.8±7.6)岁;累及节段L4～S134例,L3～511例,L2～41例,L1～32例。通过影像学检查确定需手术节段(见图1)。最终23例患者接受ULIF手术,25例患者接受TLIF手术。两组患者性别、年龄、治疗节段、随访时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

图1 术前磁共振显示L4/L5、L5/S1 2节段椎间盘突出

1.2 选取标准(1)纳入标准:①经影像学检查确诊为LDH,责任节段为2节段;②患者出现腰部酸痛,并伴有单侧或双侧下肢放射性疼痛、感觉异常及肌力下降;③保守治疗无效,自愿接受手术治疗,随访时间大于6个月。(2)排除标准:①随访资料不完整;②合并严重的腰椎滑脱及腰椎退行性侧凸;③合并严重的高血压、心脏病及恶性肿瘤等无法耐受手术。

1.3 手术方法

1.3.1ULIF组 全身麻醉,患者取俯卧位,使用长条垫垫高胸髋部位。C臂X线机透视下对责任节段进行定位并做好标记。常规消毒铺巾,在6个标记处分别做1 cm左右平行于人体长轴的手术切口,使用经皮穿刺椎弓根螺钉置钉技术将6根穿刺导针置入,并固定于手术单上。术者站于患者病变侧,首先进行远端节段的减压融合,经导丝开口处置入扩张套管,建立观察通道及操作通道。以右利手为例,左手控制观察通道,右手控制操作通道,两通道互相分离。观察通道插入30°内镜装置,操作通道插入射频消融装置,连接内镜后使用射频刀头分离软组织,暴露椎体后缘骨质。用骨刀、椎板咬骨钳等将上椎板下缘及少量下椎板上缘咬除,使椎板间隙增大,硬膜表面黄韧带用髓核钳咬掉,暴露硬膜及神经根。咬除部分关节突关节,利用神经拉钩保护硬膜囊及神经根,使用髓核钳、铰刀等工具清除破损椎间盘,内镜下直视清理椎间隙及终板软骨(见图2),适量自体骨与人工骨粒混匀后放入椎间隙内并充分打压,置入1枚可撑开椎间融合器,并将融合器调至合适大小。针对患者有无对侧症状决定是否进行对侧神经根减压。最后观察神经根周围有无压迫,神经根及硬膜囊活动良好时,充分止血后撤出内镜。重新选择观察通道与操作通道,同理行近端节段椎管内减压,椎间盘切除及融合器植入。经导丝置入6枚椎弓根螺钉,后选择合适长度钛棒预弯后连接两侧螺钉,拧紧螺帽后加压锁死。C臂X线机透视下螺钉及融合器位置良好。将引流管放置在切口内,逐层关闭切口。

A为内镜直视下见巨大突出髓核;B为内镜下处理软骨终板,可见上下终板面均匀渗血,且未破裂。

1.3.2TLIF组 全身麻醉,体位同ULIF组。常规消毒铺巾,以责任椎间隙为中心,于脊柱后正中做10～15 cm与人体长轴平行长切口,切开皮肤、皮下组织直至深筋膜层,使用电刀、骨剥沿棘突显露椎板及关节突关节。于两个责任椎间隙上下椎体各置入2枚椎弓根螺钉。咬除部分关节突及椎板,去除黄韧带及硬膜外脂肪组织,显露硬膜囊及神经根。使用神经剥离子保护神经根后,清除破损椎间盘,刮除软骨终板。适量自体骨与人工骨粒混合后放入椎间隙内并适当打压,两个椎间隙各置入1枚可撑开融合器,并调至合适大小。选择合适大小钛棒预弯后连接两侧螺钉,拧入螺帽后加压锁死。观察硬膜及神经根活动良好。再次透视见内固定稳固,位置良好。充分止血及放置引流管后逐层关闭切口。

1.3.3术后治疗 两组接受48 h预防使用抗生素抗感染治疗,接受消炎镇痛、活血化瘀等对症处理,ULIF组术后2 d引流量低于50 mL后拔除引流管,嘱患者佩戴支具适当下地活动,卧床休息6周。TLIF组术后引流量低于100 mL即可拔出引流管,佩戴支具适当活动,休息3个月。

1.4 观察指标(1)手术一般情况。记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后所出现的并发症情况。(2)疼痛程度评分。疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分:使用1根10 cm长的标尺,标尺上刻有10个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,0分表示无痛,10分代表最剧烈的疼痛,患者根据疼痛感受选择评分[3]。(3)功能障碍程度。Oswestry功能障碍指数(the oswestry disability index,ODI) 包含疼痛程度、自理能力、提重物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社会活动、外出10个方面,分数越高,表示患者存在的功能障碍越严重[4]。(4)日本骨科协会评分(Japanese orthopaedic association scores,JOA)。评价人体功能障碍,总分0～29分,分数越低则功能障碍越明显[5]。(5)预后情况。根据患者末次随访时的影像学检查评估患者腰椎手术节段椎间融合情况,根据Bridwell标准,Ⅰ、Ⅱ级表示融合成功,Ⅲ、Ⅳ级表示融合失败[6]。

2 结果

2.1 手术一般情况所有患者均顺利完成手术。ULIF组患者术中未接受输血,TLIF组5例患者接受输血。ULIF组较TLIF组手术时间长、术中出血量较少、术后住院时间短(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术一般情况比较

2.2 术后并发症ULIF组中术后一过性下肢无力或疼痛较术前加重2例(8.70%),考虑术中手术操作刺激所致,给予适量激素、营养神经等药物对症处理后1月内基本恢复正常;术中硬脊膜破裂1例(4.35%),术中及时修补硬脊膜,术后延长引流管引流时间,1周内每日引流量<50 mL后拔除引流管,开始正常康复锻炼。TLIF组出现2例术中硬脊膜撕裂(8.00%),3例术后下肢一过性疼痛(12.00%),其余患者未发生神经损伤、肌力下降、切口感染、不愈合等手术并发症。两组患者并发症发生率相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后VAS评分、JOA评分和ODI两组腰部VAS评分、腿部VAS评分、ODI、JOA评分时间、组间、交互效应有统计学意义(P<0.05)。两组术后腰、腿部VAS评分及ODI低于术前,JOA评分高于术前(P<0.05)。术后1周及术后3月时,ULIF组较TLIF组VAS评分、ODI低,JOA评分高(P<0.05)。术后6月两组各项评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3～6。

表3 两组腰部VAS评分比较

表4 两组腿部VAS评分比较分)

表5 两组 ODI比较

表6 两组JOA评分比较分)

2.4 预后情况随访末次复查X线、电子计算机断层扫描、核磁共振,见椎弓根螺钉及椎间融合器位置良好,椎管内空间增大,神经根及硬膜囊未受压(见图3)。根据Bridwell椎间融合标准,两组病例均融合成功。ULIF组Ⅰ级融合18例(78.26%),Ⅱ级融合5例(21.74%),TLIF组Ⅰ级融合19例(76.00%),Ⅱ级融合6例(24.00%)。

A为术后腰椎正位X线检查结果;B为术后腰椎侧位X线检查结果;C为术后腰椎横断位,CT 影像学见内固定位置稳固,未见松动。

3 讨论

自1996年以来,UBE技术已被作为治疗腰椎退行性病变的微创手术技术[7]。然而,因为没有方便的辅助工具,如用于止血的射频装置和用来有效剥离骨质的磨钻,UBE技术发展一直很缓慢。近年来,随着内镜技术和手术器械的进步,UBE技术已成功运用在了颈椎、胸椎和腰椎疾病治疗中[8]。Heo等[9]于2017年首次将这一技术成功应用于腰椎融合手术。由于手术中无需使用工作套管,使得医生可以像开放手术一样使用器械[10]。术中适当调整生理盐水的压力,可以有效减少术中出血[11]。UBE技术存在分离的工作通道,可以使其在术中视野上与开放手术相似,更方便术者辨认解剖结构,降低了初学者的学习曲线。有研究表明,医生熟练掌握UBE技术大约需要参与24例UBE手术,其学习曲线比早期文献报道的经椎间孔内镜手术要短[12]。

本研究结果显示ULIF组手术时间长于TLIF组,术中出血量与术后住院时间短于TLIF组。分析原因,ULIF需要在内镜下完成,手术操作更精细,也可能与术者前期手术不熟练有关。住院时间短则与ULIF组肌肉软组织损伤小和术后短期内恢复较快有关[13]。术后疗效方面,ULIF组术后各项疗效指标短期内优于TLIF组,而随着时间延长,ULIF组与TLIF组的疗效逐渐趋于相同。这说明手术后ULIF组在短期内缓解患者症状方面具有优势,而在长期疗效方面,两组可达到相同的目的。这与Park等[11]在2019年研究的结论相似。以Bridwell椎间融合标准对两组末次随访CT进行评估,两组病例均融合成功。ULIF手术可以在内镜下直视椎间盘间隙,在清晰的视野下完成椎间盘的摘除、终板的制备以及融合器的置入等椎间融合过程,术后可以达到和传统开放手术相同的融合效果。

在术后并发症方面,ULIF组2例患者下肢症状一过性加重,1例患者硬脊膜破裂;TLIF组2例患者硬脊膜破裂,3例患者下肢一过性疼痛,术后对症治疗后在短期内已全部恢复正常。硬脊膜损伤是在腰椎融合手术当中经常出现的并发症。Lee等[10]研究表明,TLIF的硬膜囊损伤率为5.5%～10.1%,UBE为1.9%～5.8%。ULIF手术硬脊膜损伤多发生于硬膜囊背侧,主要的原因可能是水介质的持续冲洗及操作时出现失误[14]。所以,在操作中应对水压进行严格控制,切忌水压过大[15]。受本研究研究病例数量影响,未见术后感染、融合器及钉棒松动、神经根损伤等并发症的出现。

椎间孔镜等传统内镜技术适用于LDH单节段或腰椎椎管狭窄的患者,但对于腰椎多节段出现问题需要椎间融合的患者,往往效果不佳,难以彻底解决问题[16]。双节段LDH患者较单节段患者多会存在腰椎椎管狭窄、脊柱不稳定等情况,处理起来相对复杂[17]。ULIF手术不仅适用于单节段腰椎疾病患者,对双节段LDH患者亦有良好效果。ULIF手术时应注意如下几个方面:(1)双节段相较于单节段手术时间长,术中由于水介质的介导,患者体温可能存在过低现象,术中应在铺巾时加盖防水单,并使用相应加热装置对患者进行保暖;(2)准确的定位对手术尤为关键[11],由于术中需要2次椎管减压、椎间盘切除,所以中间切口的选择尤为重要,术中可以选择切口线横过中间椎体的椎弓根中点;(3)终板的处理是后期融合成功的关键,使用刮匙刮除终板软骨,使上下终板面均匀渗血即表明终板处理合格;(4)关节突关节是保持脊柱稳定的重要结构[18],手术中应尽可能保留部分关节突关节,关节突关节的残留对术后患者脊柱稳定及腰背部疼痛缓解有着良好的效果。

本研究成果存在着一定的不足之处,一方面本研究是回顾性研究,难以达到完全的随机对照,医生具有主观性;另一方面,样本的数量较少,随访时间较短,所以仅能反应短期内手术的疗效,后期需进一步加大样本量及随访时间。同时,由于ULIF手术是一种较为新颖的手术方式,医生需一定的学习曲线,后期随着熟练度的增加,也会对研究的结果产生一定的影响。

综上所述,ULIF组手术时间长于TLIF组,术中出血量与术后住院时间短于TLIF组。ULIF对肌肉软组织损伤较小,术后患者康复较快,远期效果也可以达到同开放手术相同的效果,是治疗双节段LDH有效的一种微创手术方法。